不同誘因?qū)е碌牡外浶灾芷谛月楸缘呐R床分析

周少碧，邱俊霖，陳文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院，廣西 北海 536000)

0 引言

低鉀性周期性麻痹在急診科不少見，經(jīng)常發(fā)作的患者會(huì)在病情發(fā)作時(shí)，直接要求補(bǔ)鉀治療。但低鉀性周期性麻痹是可以引起死亡的[1,2],需要提升對(duì)該疾病診治的認(rèn)識(shí)。很多誘因可以導(dǎo)致低鉀血癥，如上呼吸道感染[3]，運(yùn)動(dòng)[3]、飲料[4], 但是不同誘因?qū)е碌牡外浹浶灾芷谛月楸郧闆r卻缺乏研究，臨床上很多急診醫(yī)師不太注意誘因的詢問，只要明確患者是低鉀血鉀性周期性麻痹，補(bǔ)鉀治療就可以。本文分析不同誘因?qū)е碌牡外浶灾芷谛月楸裕源颂嵘t(yī)務(wù)人員對(duì)低鉀性周期性麻痹的理解。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013 年至2019 年在住院患者的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]為：(1)快速進(jìn)展的無痛性肢癱；(2) 肢體無力呈對(duì)稱且遲緩性；(3)腱反射減低或消失， 跖反射雙側(cè)正常；(4)血鉀均低于3.5mmol/L；(5)有明確的誘因如上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、飲料；(6)排除標(biāo)準(zhǔn)：血鉀正常及升高的患者，排除使用利尿劑等藥物導(dǎo)致低鉀的患者；低鉀性周期麻痹非主要疾病患者；無明確誘因的患者。有明確誘因的低鉀性周期性麻痹的患者共51 例，回顧性分析這些患者的資料。

1.2 研究方法

查閱所有入選患者的病例，收集其臨床資料，包括患者的誘因、性別，年齡，發(fā)作季節(jié)，發(fā)作誘因，累計(jì)發(fā)作次數(shù)，臨床表現(xiàn)，周期性麻痹家族史，發(fā)作時(shí)血鉀、HCO3-水平，血漿肌酸激酶(CK)，甲狀腺功能(FT3、FT4和TSH)。肌力按等獎(jiǎng)分為六個(gè)等級(jí)，3 級(jí)以下為重度肌力低下，3 級(jí)以上(包括3 級(jí))為輕度肌力低下。根據(jù)誘因分為三組：上呼吸道感染組、運(yùn)動(dòng)組、飲料組，對(duì)各組的臨床資料進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組數(shù)據(jù)的比較使用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果

51 例低鉀性周期性麻痹患者中，全部為男性。51 例患者在季節(jié)分布上，夏季患者發(fā)作最多(41.2%，21/51)，上呼吸道感染及飲料誘因?qū)е碌牡外浶灾芷谛月楸曰颊咭粯佣?41.2%，21/51)，且夏季報(bào)道的病例最多，而運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的低鉀性周期性麻痹患者最少，為春季較多。

51 例患者年齡從17 歲到73 歲，患者平均年齡為(34.90±13.29)歲，平均體溫(36.67±0.46)°C； 平 均 脈 搏：(89.39±15.68) 次/ 分；平 均 呼 吸： (19.98±0.68)次/分；43例出現(xiàn)四肢肌力下降，8例單純 出現(xiàn)下肢肌力下降，平均血鉀：(2.24±0.50)mmol/L；血鈉： (139.4±3.165)mmol/L；HCO3-:(23.99±4.50)mmol/L。PH:7.40±0.06。

本組病例51 例患者都得到成功治療，康復(fù)出院。不同的患者的治療手段不同，對(duì)于癥狀輕、輕度低鉀且癥狀好轉(zhuǎn)快的患者，只給予口服補(bǔ)鉀治療；對(duì)于嚴(yán)重低鉀及癥狀重、癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，給予口服補(bǔ)鉀及靜脈補(bǔ)鉀治療。對(duì)于不同誘因的患者，也給予了針對(duì)誘因的干預(yù)措施，對(duì)合并急性上呼吸道感染的患者予清熱解毒等治療，對(duì)于運(yùn)動(dòng)及飲品導(dǎo)致的患者，囑咐患者注意預(yù)防，避免再次出現(xiàn)類似情況。

表1 不同誘因的低鉀性周期性麻痹患者發(fā)病季節(jié)分布(例)

2.2 不同誘因的低鉀性周期性麻痹患者的比較

對(duì)不同誘因的低鉀性周期性麻痹患者比較后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組的血鈉高于上呼吸道感染及飲料組；飲料組的血鉀、HCO3-均低于上呼吸道感染組，其余指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)上呼吸道感染組與飲料組的肌力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者存在差異，上呼吸道感染組的肌無力較嚴(yán)重，兩組的CK 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

低鉀性周期性麻痹是可以引起死亡的,其中16 例低鉀性周期性麻痹死亡研究[2]中，還提到應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重度低鉀、上呼吸道感染患者。這就需要我們對(duì)低鉀性周期性麻痹的誘因進(jìn)行關(guān)注。不同的誘因?qū)е碌牡外浶灾芷谛月楸缘脑蛞膊煌?。要?duì)他們進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和嚴(yán)密監(jiān)測，就需要提升對(duì)該疾病診治的認(rèn)識(shí)。研究顯示低鉀性周期性麻痹夏季多發(fā)，推測與夏季戶外活動(dòng)或進(jìn)食甜飲料誘發(fā)機(jī)會(huì)增多有關(guān)[7,8]，但本研究顯示，低鉀性周期性麻痹夏季多發(fā)與夏季上呼吸道感染及進(jìn)食飲料有關(guān)，與前人研究不同。

表2 不同誘因的低鉀性周期性麻痹患者的臨床指標(biāo)比較

表3 不同亞組低鉀性周期性麻痹患者的肌力分布(例)

而上呼吸道感染導(dǎo)致的低鉀性周期性麻痹的機(jī)制考慮與下列有關(guān)：(1)病毒感染：上呼吸道感染的致病微生物絕大多數(shù)是病毒，病毒可以釋放毒素，導(dǎo)致病毒血癥，從而損害細(xì)胞膜，導(dǎo)致Na+-K+-ATP 酶活性增加，使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)體液失鉀：上呼吸道感染患者可并發(fā)嘔吐、腹瀉等癥狀，嘔吐可以造成代謝性堿中毒，而導(dǎo)致低鉀，腹瀉則可以導(dǎo)致鉀從糞便中過多損失；另外上呼吸道感染患者常有大量出汗，特別是在服用退熱藥物以后，可導(dǎo)致鉀經(jīng)汗液損失。(3)原發(fā)疾病影響：一些內(nèi)分泌代謝性疾病如甲亢、糖尿病等均可以導(dǎo)致血清鉀降低，造成內(nèi)分泌代謝性低鉀血癥[9]。此外有研究顯示上呼吸道感染患者并發(fā)低鉀血癥可能是多因素引起，并建議對(duì)某些患者進(jìn)行血鉀監(jiān)測，在治療上呼吸道感染前[10]。因?yàn)椴糠种委熒虾粑栏腥镜乃幬镆部裳洝Ｋ匀绻械外浶灾芷谛月楸燥L(fēng)險(xiǎn)的患者合并上感后，再用上可能導(dǎo)致藥物性低鉀的藥物，風(fēng)險(xiǎn)就更大了。本研究也顯示，上呼吸道感染組的血鉀、HCO3-均低于飲料組，肌無力比飲料組更嚴(yán)重，所以在病史詢問時(shí)，一定要注意詢問誘因，然后做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

夏季飲料也是低鉀性周期性麻痹的一個(gè)常見誘因。其發(fā)病可能機(jī)制：飲料導(dǎo)致低鉀的原因有：(1)大量喝飲料的患者往往進(jìn)食較少，由于飲品含鉀量較低，患者攝鉀量不足；(2)部分飲品為碳酸鹽飲料，過量攝入可導(dǎo)致堿中毒，促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；(3)部分飲品含大量糖分，可引起反應(yīng)性的高胰島素血癥，在高糖和高胰島素作用下，引起轉(zhuǎn)移性低血鉀；(4)同時(shí)高糖可導(dǎo)致滲透性利尿及尿鉀排泄過多[11]；(5)部分飲品如大量攝入可樂會(huì)攝入過量咖啡因，引起兒茶酚胺釋放增加，使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，增加腎臟排鉀，引起低血鉀癥[12]。盡管飲料導(dǎo)致的低鉀性周期麻痹在本研究中，沒有上呼吸道感染組嚴(yán)重。但是有研究顯示[4]飲料如可樂導(dǎo)致麻痹容易再發(fā)，飲可樂導(dǎo)致下肢乏力，恢復(fù)的時(shí)間從1 天至3 月不等。而2010 年[13]報(bào)道一例長期飲可樂引起低鉀血癥，繼發(fā)橫紋肌溶解、急性腎損傷，予血液透析治療后才好轉(zhuǎn)。所以不能忽視飲料組的誘因干預(yù)。此外本研究中，還有喝含有酒精飲料導(dǎo)致低鉀的患者。飲料中除了含有糖，部分飲料含有酒精，酒精也可導(dǎo)致低鉀，并導(dǎo)致低鉀性周期性麻痹。其可能的原因[14]為：(1)乙醇具有利尿作用，使腎臟排鉀增多，造成鉀的丟失。(2)當(dāng)喝大量乙醇患者發(fā)生嘔吐時(shí)，丟失了大量鉀含量高的嘔出液，從而引起鉀從胃腸道丟失。(3)乙醇能通過刺激胃竇G 細(xì)胞分泌胃泌素，可刺激胰島素分泌，使部分鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鉀降低。此外鉀從汗液中排出 因汗液中含鈉低，含鉀高，故飲酒時(shí)的大量出汗也可直接損失鉀。所以也要注意含酒精飲料導(dǎo)致的低鉀性周期性麻痹，此外酒精中毒不僅可以導(dǎo)致低鉀，還可以低糖[15],所以治療含有酒精的飲料的低鉀性周期性麻痹時(shí)，注意補(bǔ)糖治療，這與一般的低鉀性周期性麻痹不一樣。

劇烈運(yùn)動(dòng)也是導(dǎo)致低鉀性周期性麻痹的原因之一。本研究中，該類患者最少,且其血鈉高于其他兩組。過重的體力活動(dòng),引起機(jī)體大量出汗,鉀從皮膚隨汗而丟失,造成低血鉀,而這種失鉀,很少引起人們的注意, 鉀往往得不到及時(shí)的補(bǔ)充。有研究認(rèn)為，在過重的體力活動(dòng)時(shí),機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài),這時(shí)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活，醛固酮分泌增多,致使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+-K+交換增加,引起排鉀增多[16]。但運(yùn)動(dòng)后的血鉀也可以非常的低，運(yùn)動(dòng)也會(huì)出汗，其低鉀血癥的發(fā)生機(jī)制，有研究認(rèn)為劇烈運(yùn)動(dòng)使糖的無氧酵解增加,乳酸等酸性物質(zhì)生成過多,鉀由肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,提升血鉀，但大量喝水后經(jīng)尿排鉀增多,且休息后鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)使血鉀水平下降[17]。此外運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度及方式不同，血鈉會(huì)出現(xiàn)高血鈉及低血鈉、正常血鈉的情況。運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉的鉀會(huì)出現(xiàn)在血中，導(dǎo)致高血鉀。但運(yùn)動(dòng)會(huì)造成大量的水分丟失，循環(huán)血量降低，醛固酮分泌增加，引起保鈉排鉀，降低了血鉀，提升了血鈉，如果只是單純喝水，會(huì)出現(xiàn)低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。單純補(bǔ)水會(huì)加劇水電解質(zhì)失衡，應(yīng)該補(bǔ)充含有電解質(zhì)的飲料，特別是鈉和鉀[18]。這可以解釋本組患者的血鈉高于其他組。而高血鉀或者低血鉀都可能導(dǎo)致心臟驟停，特別是低血鉀發(fā)生較多。而研究表明，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌鉀鈉離子的變化及血液游離脂肪酸產(chǎn)生的速率加快，血液的高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致心理失常甚至心肌梗死，而導(dǎo)致心臟驟停，從而使運(yùn)動(dòng)者發(fā)生猝死[19]，根據(jù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的血鉀變化情況，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)后喝水再次運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。如果運(yùn)動(dòng)前，如有簡單工具可以鑒別是否為低鉀性周期性麻痹高風(fēng)險(xiǎn)患者，那就降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低鉀性周期麻痹的發(fā)生。有研究顯示臨床運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)有助于低鉀型周期性癱瘓的診斷[20]。但是過于復(fù)雜，降低了其的適用人群范圍。要避免其發(fā)生，還可從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防:做好運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備工作,防止疲勞過度，多吃含鉀高的食物,如香蕉、橘子，及時(shí)補(bǔ)充含有較多鉀、鈉等電解質(zhì)的飲料。

機(jī)體鉀的轉(zhuǎn)運(yùn)主要表現(xiàn)為3 個(gè)方面：鉀的攝入、鉀的排出及細(xì)胞內(nèi)外鉀的分布。機(jī)體已知人體腎功能正常時(shí)約90%的鉀經(jīng)腎臟排泄，約10%經(jīng)胃腸道和汗液排出[21]。但本研究顯示上呼吸道感染組的低鉀性周期性麻痹更嚴(yán)重，這也印證了低鉀性周期性麻痹導(dǎo)致死亡的研究要關(guān)注上呼吸道感染誘因的研究[2]。除了補(bǔ)鉀治療外，不同誘因的低鉀性周期性麻痹的后續(xù)的診治及預(yù)防也有不同之處，這需要急診醫(yī)生的重視。低鉀性周期性麻痹的誘因還有很多，本研究的樣本量還小，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究，以更全面的理解該疾病，從而更精準(zhǔn)有效的治療該疾病。