關(guān)節(jié)鏡下治療股骨骨樣骨瘤1例報(bào)道

孫玖陽(yáng)，楊久山

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科，山東 濟(jì)南 250014)

骨樣骨瘤是一種體積小、高度血管化的骨病變，其中包含不同比例的類骨組織和編織骨，被成骨細(xì)胞包圍，形成不規(guī)則的骨小梁，散布著破骨細(xì)胞和大量擴(kuò)張的血管。腫瘤本身雖不侵犯鄰近骨，但會(huì)引起骨質(zhì)增生和骨髓水腫[1]。骨樣骨瘤在不進(jìn)行干預(yù)的情況下6～15年內(nèi)可以自愈；使用非甾體抗炎藥，可以縮短到2～3年，在藥物無(wú)法緩解的情況下可行手術(shù)治療[2]。2022年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科收治1例股骨骨樣骨瘤患者，并行“關(guān)節(jié)鏡下右髖關(guān)節(jié)骨樣骨瘤探查清理術(shù)”，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病史及檢查 35歲男性患者，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)不利1年余”入院治療。自述2018年出現(xiàn)右髖部活動(dòng)受限，并于同年因“髖臼撞擊”于外院行關(guān)節(jié)鏡下髖臼成形術(shù)，術(shù)后活動(dòng)得到明顯改善。1年多前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右髖部間歇性、規(guī)律性疼痛，疼痛可自午后持續(xù)至凌晨，起初口服塞來(lái)昔布可明顯緩解疼痛；近3個(gè)月來(lái)口服非甾體類抗炎藥效果不顯，影響睡眠。MRI顯示股骨頸基底部見(jiàn)點(diǎn)狀圓形鈣化灶(見(jiàn)圖1)；CT示皮質(zhì)處見(jiàn)圓形低密度瘤巢，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣鈣化“牛眼征”(見(jiàn)圖2)。?？茩z查：輕度跛行，右髖關(guān)節(jié)局部壓痛，前屈100°，后伸20°，內(nèi)收20°，外展40°，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋試驗(yàn)陽(yáng)性，屈曲外展外旋試驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，血液學(xué)及心肺檢查無(wú)異常。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò) 通過(guò)髂前上棘及股骨大轉(zhuǎn)子體表投影關(guān)系，建立關(guān)節(jié)鏡前外入路及前外輔助入路?？耸厢樤贑臂機(jī)下輔助定位目標(biāo)區(qū)域。鏡下清理大量增生滑膜，切開(kāi)局部髖關(guān)節(jié)囊基底部，磨鉆打磨骨皮質(zhì)，顯露骨樣骨瘤(見(jiàn)圖3)。將其完整取出，為一直徑約3 mm的“花椒樣”質(zhì)硬瘤體，送病理檢驗(yàn)。磨鉆繼續(xù)打磨瘤巢內(nèi)壁，射頻汽化直至內(nèi)壁無(wú)殘留物和血液滲出，縫合切口。術(shù)后第2天復(fù)查CT，可見(jiàn)“牛眼征”消失(見(jiàn)圖4)，疼痛明顯緩解。病理結(jié)果顯示為骨樣骨瘤(見(jiàn)圖5)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，右髖關(guān)節(jié)疼痛未再出現(xiàn)。

圖3 鏡下所見(jiàn)瘤體 圖4 術(shù)后CT示“牛眼征”消失 圖5 病理檢驗(yàn)為骨樣骨瘤(HE，10×10)

2 討 論

骨樣骨瘤是常見(jiàn)的良性骨腫瘤，其特點(diǎn)是由反應(yīng)性硬化骨包繞的巢狀骨，夜間疼痛明顯，多見(jiàn)于30歲以下的男性[3]，本例患者為35歲男性，較為少見(jiàn)。骨樣骨瘤的病灶通常為圓形或橢圓形，最大直徑不超過(guò)1.5 cm，根據(jù)其位置分為骨膜下、皮質(zhì)、骨內(nèi)膜和髓質(zhì)[4-5]，大多數(shù)骨樣骨瘤發(fā)生在長(zhǎng)骨皮質(zhì)或干骺端；在Dahlin等[6]的一系列研究中，158個(gè)骨樣骨瘤中有43個(gè)(27%)發(fā)生在股骨近端；Laredo等[7]評(píng)估了股骨近端11個(gè)骨樣骨瘤的分布，發(fā)現(xiàn)5個(gè)病變位于股骨頸，6個(gè)病變位于轉(zhuǎn)子間嵴。股骨近端腫瘤又可分為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外，當(dāng)發(fā)生在關(guān)節(jié)附近，臨床多僅僅表現(xiàn)為滑膜炎癥[8]；同時(shí)影像中的“牛眼征”在關(guān)節(jié)處不易發(fā)現(xiàn)且對(duì)X線片不敏感，不典型的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)均可能導(dǎo)致誤診、誤治。梅宇等[9]手術(shù)治療的8例患者，均有被誤診為滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出、臀部肌肉拉傷、髖關(guān)節(jié)臼唇損傷、結(jié)核等經(jīng)歷，且在接受藥物、理療等治療后癥狀無(wú)改善。

治療骨樣骨瘤的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)切開(kāi)方式切除病灶、CT引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射、激光熱凝、射頻消融等方式[3]。由于髖關(guān)節(jié)解剖位置較深，切開(kāi)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多的弊端；CT下刮除或射頻消融創(chuàng)傷小、效果較好，但也需影像科醫(yī)生配合或在有CT設(shè)備的手術(shù)室進(jìn)行，且同樣存在切除不徹底的可能；射頻和激光熱凝還可能加劇關(guān)節(jié)軟骨的退變[9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的完善，關(guān)節(jié)鏡輔助切除技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診治中越來(lái)越受歡迎，在踝、髖、肩和肘關(guān)節(jié)部位的治療都取得了滿意療效[10]。何震明等[11]報(bào)道了7例采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的骨樣骨瘤患者，術(shù)后疼痛癥狀均消除，2周后關(guān)節(jié)腫脹消退。秦曉平等[12]報(bào)道的3例患者術(shù)前X線、CT檢查均未見(jiàn)明顯“牛眼征”，在關(guān)節(jié)鏡下探查并清理病灶后，也取得滿意療效。

綜上所述，骨骺及關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤較為罕見(jiàn)，缺乏典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，容易誤診、誤治。對(duì)比傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方式，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷及治療方面均具有明顯優(yōu)越性，值得探討和臨床推廣。