拇短展肌針極肌電圖檢查在輕、中度腕管綜合征中的應(yīng)用

吳立杰，王寶石，田宇，王維，龐燕，鄒曉瑩，羅健*

(1.秦皇島市第一醫(yī)院手足外科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科功能檢查室，河北 秦皇島 066000)

對(duì)于疑似腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)的患者，電生理診斷(electrophysiological diagnosis，EDX)中的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)(nerve conduction studies，NCS)結(jié)果有助于判斷神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度。輕度CTS患者通常表現(xiàn)為局灶性脫髓鞘病變，中、重度或長(zhǎng)期神經(jīng)受壓患者通常表現(xiàn)為軸突損害。已有多種EDX分級(jí)量表可評(píng)估CTS的嚴(yán)重程度[1-2]。這些量表主要依據(jù)的是運(yùn)動(dòng)和感覺NCS結(jié)果，有些量表還包含了大魚際肌肌電圖(electromyography，EMG)檢查結(jié)果。存在纖顫電位或神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)單位電位(motorunitpotential，MUP)時(shí)，代表軸突損害和神經(jīng)再支配，并提示更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。但是，拇短展肌EMG對(duì)于CTS的診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，并且在臨床中是否進(jìn)行該項(xiàng)檢查仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本文對(duì)2016年1月至2021年12月就診于秦皇島市第一醫(yī)院的102例輕、中度腕管綜合征患者進(jìn)行前瞻性研究，分析輕度和中度CTS患者的拇短展肌EMG異常發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；(2)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位(compound muscle action potential，CMAP)波幅正常；(3)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正?；蜻h(yuǎn)端潛伏期(distal latency，DL)延長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度CTS患者，即正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅小于4.0 mV；(2)有其他EMG檢查異常者；(3)合并其他周圍神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病(如其他單神經(jīng)病、神經(jīng)根病、多發(fā)性神經(jīng)病、肌肉疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等)；(4)任何其他肌肉EMG異常。

本研究共納入102例患者，男36例，女66例；平均年齡57歲(32～86歲)。102例根據(jù)患者正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL分為DL正常組(<4.5 ms)和DL異常組(≥4.5 ms)。DL正常組50例，男14例，女36例，平均年齡56.5歲(39～79歲)；DL異常組52例，男22例，女30例，平均年齡57.5歲(32～86歲)。DL異常組根據(jù)患者EMG結(jié)果又分為EMG正常組和EMG異常組。

1.2 評(píng)估方法 患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的EMG醫(yī)生完成拇短展肌EMG檢查。均使用標(biāo)準(zhǔn)EMG技術(shù)，即至少插入肌肉2次，每次插入記錄10個(gè)位置結(jié)果，然后取平均值。EMG結(jié)果包括是否存在纖顫電位、病變嚴(yán)重程度、MUP募集和MUP時(shí)限。

以半定量方法評(píng)估纖顫電位、MUP募集相和時(shí)限。纖顫電位按0～4分級(jí)，無纖顫電位定義為0級(jí)；“±”代表肌肉1個(gè)位置僅存在1個(gè)或2個(gè)纖顫電位；“+”代表在1個(gè)以上的肌肉區(qū)域記錄了多個(gè)顫動(dòng)電位；“++”、“+++”及“++++”代表肌肉大部分區(qū)域的纖顫電位密度較高。MUP時(shí)限根據(jù)平均值的異常程度分為0～“++++”，0為正常，“++++”表示時(shí)限很長(zhǎng)，波幅很大；記錄多相MUP的百分比(0、25%、50%、75%、100%)，超過3個(gè)轉(zhuǎn)折的MUP數(shù)量分為0(<20%)、+(21%～30%)、++(31%～40%)、+++(41%～50%)、++++(>50%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，兩者間的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用[均值(范圍)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

DL正常組50例患者中，41例進(jìn)行了順向(手掌)感覺傳導(dǎo)速度檢查，9例進(jìn)行了反向感覺傳導(dǎo)速度檢查。DL異常組52例患者中，49例進(jìn)行了反向感覺傳導(dǎo)速度檢查，3例進(jìn)行了順向(手掌)感覺傳導(dǎo)速度檢查；其中9例患者沒有感覺反應(yīng)(波幅為0)。與DL正常組相比，DL異常組患者的平均正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，而CMAP波幅降低(P<0.05，見表1)。

表1 兩組正中神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果

DL正常組中6例表現(xiàn)出拇短展肌輕微、疑似異常，異常率12%；1例在1個(gè)肌肉中見單一纖顫電位，其他患者中均未發(fā)現(xiàn)纖顫電位；5例患者的MUP轉(zhuǎn)折比例略有增加，但均無表現(xiàn)出異常的MUP募集或時(shí)限。DL異常組中17例出現(xiàn)拇短展肌異常，異常率32.7%(見表2)；8例(15.4%)出現(xiàn)纖顫電位，5例為“±”，3例為“+”；13例(25.0%)表現(xiàn)出MUP異常，其中5例時(shí)限延長(zhǎng)，3例募集輕微減少，5例患者出現(xiàn)多相MUP(25%～50%)。

表2 兩組患者拇短展肌EMG檢查結(jié)果對(duì)比

DL異常組中，EMG異?；颊叩恼猩窠?jīng)感覺神經(jīng)DL、CMAP波幅與正常EMG患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EMG異?；颊叩钠骄挲g明顯大于EMG正?；颊?P<0.05)；MG異常患者的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL與正常EMG患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CMAP波幅低于EMG正?；颊?P<0.05，見表3)。

表3 DL異常組拇短展肌EMG正常和EMG異?；颊叩恼猩窠?jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果對(duì)比

3 討 論

在CTS患者中行拇短展肌EMG檢查有利于定位正中神經(jīng)遠(yuǎn)端損傷。但是，在NCS結(jié)果已確診CTS的情況下，行拇短展肌EMG檢查是否有價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議，而且拇短展肌針刺相比其他肌肉更痛[4-5]。在過去，CTS的嚴(yán)重程度和治療方案通常根據(jù)臨床癥狀來判斷，但無法確定脫髓鞘或軸突損害的嚴(yán)重程度。判斷軸突損害程度可能對(duì)選擇治療方案有重要價(jià)值，并有助于預(yù)測(cè)治療后的恢復(fù)程度。

對(duì)僅NCS異?；蜻h(yuǎn)端正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突局灶性減慢的輕度神經(jīng)壓迫者，則不會(huì)出現(xiàn)拇短展肌EMG異常。當(dāng)正中神經(jīng)長(zhǎng)期受壓且出現(xiàn)神經(jīng)再支配時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位損害，但CMAP波幅表現(xiàn)正常。因此，在這些情況下，EMG仍可能提供NCS未能表現(xiàn)出的軸突損害特征。

多個(gè)研究評(píng)估了CTS患者中NCS異常與拇短展肌EMG的相關(guān)性[6-11]。Kimura等[6]回顧639例有CTS癥狀的患者，發(fā)現(xiàn)有纖顫電位患者的平均CMAP波幅(4.32 mV)顯著低于無纖顫電位患者(6.78 mV)。Wee等[7]回顧性研究了84例CTS患者，發(fā)現(xiàn)異常的MUP與CMAP波幅相關(guān)，CMAP波幅很低(1.9 mV)的患者中只有6%出現(xiàn)纖顫電位；在拇短展肌MUP無改變或輕度改變的患者中，CMAP波幅正常(分別為10.5 mV和8.1 mV)；但研究中沒有提供輕度CTS患者的EMG結(jié)果。Murga等[8]分析228例CTS患者發(fā)現(xiàn)，EMG顯示的纖顫電位或MUP變化頻率與正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的DL延長(zhǎng)程度有關(guān)，DL>7 ms時(shí)，僅3.9%的患者未表現(xiàn)出EMG輕微異常且DL正常，其余患者均EMG異常，在23例DL輕度延長(zhǎng)患者中6例EMG異常。Vennix等[9]回顧性研究了3.5年間在多個(gè)EDX實(shí)驗(yàn)室檢查的1 362例CTS患者，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅和正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL是預(yù)測(cè)CTS患者去神經(jīng)支配的獨(dú)立因素。

Werner和Albers[10]對(duì)480例EMG確診CTS的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)NCS異?；颊咧校?8%表現(xiàn)出EMG異常(22%有纖顫電位)；此外，他們發(fā)現(xiàn)有纖顫電位和無纖顫電位患者的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅(分別為9.0 mV、7.5 mV)和DL(分別為4.4 ms、5.1 ms)有顯著差異，纖顫的嚴(yán)重程度與CMAP波幅的降低程度相關(guān)。Chang等[11]研究了229例CTS患者資料，以判斷是否可用NCS結(jié)果預(yù)測(cè)大魚際肌自發(fā)電位活動(dòng)，結(jié)果顯示：(1)96%的患者有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL異常，43%的患者表現(xiàn)為CMAP波幅較；(2)有纖顫電位患者的DL和CMAP波幅明顯低于無纖顫電位者；(3)CMAP波幅是纖顫電位是否存在的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。

雖然正中神經(jīng)的DL和CMAP波幅通常與是否存在纖顫電位相關(guān)，但這些研究沒有專門評(píng)估輕、中度CTS患者。此外，盡管以往研究確定了異常拇短展肌EMG的預(yù)測(cè)臨界值，但各研究結(jié)果差異較大。本研究前瞻性地研究了正中神經(jīng)CMAP波幅正常的輕、中度CTS患者的拇短展肌EMG檢查結(jié)果，以評(píng)估纖顫電位和MUP，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL正?；颊叩腅MG基本沒有明顯異常，EMG正常與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突無明顯損傷的證據(jù)相符合；約1/3正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL延長(zhǎng)但波幅正常的CTS患者表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)軸突損害和神經(jīng)再支配；此外，還發(fā)現(xiàn)單純出現(xiàn)纖顫電位不一定代表神經(jīng)損傷程度增加。最近一份關(guān)于CTS行EDX評(píng)估的操作建議指出，如不涉及其他上肢疾病如神經(jīng)根病或叢性疾病，無需行EMG檢查[12]。

本研究仍有局限性：首先，約1/3的DL異常組患者發(fā)現(xiàn)EMG異常，但非常輕微，表明研究的患者中只有少數(shù)患者的軸突受損；其次，DL異常組中EMG異?；颊叩哪挲g明顯大于EMG正?；颊?，但并無文獻(xiàn)提及因年齡增加而導(dǎo)致手部肌肉出現(xiàn)纖顫電位。

綜上所述，在正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)NCS無異常的CTS患者中，拇短展肌EMG檢查多數(shù)無明顯異常，因此無需進(jìn)行此項(xiàng)檢查；但是對(duì)于正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)DL延長(zhǎng)的CTS患者，即便正中神經(jīng)CMAP波幅正常，也應(yīng)考慮行EMG檢查，有助于鑒別軸突損害。