補腎健脾活血法對人工股骨頭置換合并肌少癥患者運動功能的影響

胡淼鋒 胡勁濤 胡柏松 孫 奇 夏曉斌 楊 炯

人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折移位明顯的常用的治療方法，其避免了股骨頭壞死的風(fēng)險，以及減少了患者因長期臥床導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等風(fēng)險，有利于患者早期功能康復(fù)訓(xùn)練[1]。肌少癥是一種以肌量減少、肌力降低為特點的疾患，在老年人群眾發(fā)生率較高，且與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，肌肉功能的下降會影響到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者滿意率[2]。本研究將采用補腎健脾活血法干預(yù)合并肌少癥人工股骨頭置換患者，期望能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能，獲得更好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年12 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人工股骨頭置換患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各40 例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（區(qū)富科2019-04A），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用雙能X線骨密度儀檢測腰椎及髖部骨密度（bone mineral density，BMD），根據(jù)WTO 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：T＜-2.5。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]按下述過程進(jìn)行：步速≤0.8 m/s 或5 次起坐實驗≥12 s→靜息狀態(tài)下優(yōu)勢手握力（男≤25 kg，女≤18 kg）→雙能X 線肌量低于參照青年健康人峰值的-2SD。中醫(yī)脾腎陽虛兼血瘀型[6]：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸軟，雙膝行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色晄白，舌淡紫黯，有瘀點或瘀斑，苔白，脈沉細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）股骨頸骨折接受人工股骨頭置換患者；（2）符合中醫(yī)脾腎陽虛兼血瘀型及骨質(zhì)疏松癥、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在70～85 歲之間；（4）簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在肢體殘疾、畸形或既往存在肢體功能障礙者；（2）存在認(rèn)知功能障礙；（3）術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎等內(nèi)科疾病者；（5）術(shù)后不能配合功能鍛煉者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均由同組高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)采用后外側(cè)入路。手術(shù)方式：采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，自大轉(zhuǎn)子上方約5 cm 處切開皮膚，經(jīng)過大轉(zhuǎn)子后至遠(yuǎn)端10 cm。逐層暴露皮下組織，至闊筋膜后。從股骨近端后外側(cè)松解外旋短肌，切開關(guān)節(jié)囊，手法脫位，小粗隆上方1.0 cm 股骨距截骨，取出股骨頭，處理髖臼內(nèi)滑膜、懸韌帶，切除盂唇，股骨側(cè)逐級擴(kuò)髓安裝合適假體柄及球頭，術(shù)中對照組1 例、治療組2 例出現(xiàn)股骨近端骨裂，均采用鈦纜（捷邁公司）環(huán)扎，見股骨近端骨裂處穩(wěn)定，后復(fù)位，嚴(yán)密止血，逐層縫合。假體由春立公司提供，均為生物型假體。術(shù)后康復(fù)：對照組：術(shù)后清醒后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后24 h 開始進(jìn)行髖部外展、屈髖屈膝（屈髖角度小于90°）及坐位下進(jìn)行伸膝運動；術(shù)后48 h 允許患者進(jìn)行站立，并在助步器輔助下逐步進(jìn)行步行訓(xùn)練。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以補腎健脾活血顆粒劑口服，擬方：熟地黃、山藥各15 g，杜仲、延胡索各10 g，山茱萸6 g，枸杞15 g，黨參、茯苓、白術(shù)各12 g，桃仁、紅花、五加皮各6 g，千年健12 g，烏梢蛇10 g，甘草6 g，每天1 劑，水煎分2 次服用。術(shù)后第2 天開始服用，共服用6 周。

2.2 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)后3、6 個月髖關(guān)節(jié)功能、動態(tài)平衡能力及步速，患者術(shù)前因股骨頸骨折臥床，無法收集上述指標(biāo)。（1）髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分[7]進(jìn)行評估，包括疼痛、功能、畸形和活動度四個部分，滿分為100 分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越高。（2）動態(tài)平衡能力：采用Fugl-Meyer 平衡量表[8]，包括無支撐坐位、健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)、患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)、支撐站立、無支撐站立、健側(cè)單足站立和患側(cè)單足站立七個項目，滿分14 分，分值越高表示平衡能力越強。（3）步速測定：患者按日常步行速度獨立自行行走50 m，記錄所用行走時間，計算步速。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗分析，若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗；若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位距[M（IQR）]表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組人工股骨頭置換患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、患側(cè)、BMD、受傷至手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組人工股骨頭置換患者一般資料比較

3.2 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3、6 個月治療組Harris 評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較（分，）

表2 兩組人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較（分，）

注：對照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

3.3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月步速比較 術(shù)后3、6 個月治療組平均步速較快，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月步速比較（m/s，）

表3 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月步速比較（m/s，）

注：對照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

3.4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月平衡能力比較 術(shù)后3、6 個月治療組平均Fugl-Meyer 平衡量表評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月Fugl-Meyer平衡量表評分比較（分，）

表4 兩組人工股骨頭置換患者術(shù)后3、6 個月Fugl-Meyer平衡量表評分比較（分，）

注：對照組為僅接受康復(fù)訓(xùn)練患者；治療組為在接受康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以補腎健脾活血中藥顆粒劑口服患者

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換是老年股骨頸骨折的主要治療方式，但術(shù)后健側(cè)髖關(guān)節(jié)再發(fā)骨折及假體周圍骨折發(fā)生風(fēng)險仍較高，故降低髖關(guān)節(jié)置術(shù)后骨折再發(fā)生的風(fēng)險是臨床急需解決的問題[9]。肌少癥是以骨骼肌肌量減少、生理功能減退為特征的疾病，導(dǎo)致患者活動和平衡能力減弱，跌倒骨折風(fēng)險增加，并且其與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[2]。貢歌等[10]研究顯示，伴有肌少癥的人工股骨頭置換患者髖關(guān)節(jié)功能低于無肌少癥患者，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。另一項研究顯示，肌少癥延遲了患者術(shù)后下地時間，并發(fā)癥發(fā)生率更高，多元回歸分析顯示肌少癥是影響術(shù)后功能恢復(fù)的獨立危險因素[11]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)肌、骨在生物力學(xué)、基因調(diào)控及內(nèi)分泌等方面相互聯(lián)系，病理狀態(tài)下亦會相互影響，導(dǎo)致疾病發(fā)生[12]。因此，老年人工股骨頭置換術(shù)后的患者應(yīng)同時注重骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的治療。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻”。已認(rèn)識到肌、骨病變會相互影響導(dǎo)致疾病發(fā)生，在肌骨退變性疾病中“骨肉不相親”的理念越來越受到重視，治療上應(yīng)注重筋骨并重。中醫(yī)認(rèn)為，中年之后，腎精漸虧，累及于脾，脾失溫養(yǎng)，無以滋腎，終致脾腎虧虛，加之骨折患者筋脈損傷，血溢脈外，氣血運行不暢，致氣滯血瘀，進(jìn)一步影響脾、腎功能。由上可以看出脾腎陽虛兼血瘀型是老年股骨頸骨折的常見中醫(yī)證型。結(jié)合“脾在體合肉、腎在體合骨”的觀點，本研究應(yīng)用補腎健脾活血法來治療合并肌少癥的人工股骨頭置換患者，一方面補腎健脾以恢復(fù)先后天之精，濡養(yǎng)肌骨；另一方面活血化瘀以疏通脈絡(luò)，氣血運行通暢，更有利于脾腎功能的恢復(fù)。

補腎健脾活血中藥方中熟地、杜仲、山茱萸、枸杞溫補肝腎，黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，五加皮、千年健、烏梢蛇強筋骨、通經(jīng)絡(luò)，延胡索、桃仁、紅花活血化瘀、行氣止痛，甘草補脾益氣兼調(diào)和諸藥。治療組患者術(shù)后3、6 個月髖關(guān)節(jié)功能及步速均高于對照組，且前者的平衡能力明顯優(yōu)于后者，這提示補腎健脾活血法能夠有效改善合并肌少癥的老年股骨頭置換術(shù)患者的肌肉強度，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和平衡能力的恢復(fù)，有利于減少人工股骨頭置換術(shù)后再骨折發(fā)生的風(fēng)險。[本研究受富陽區(qū)科技計劃項目（No.2019SK004）支持。]