醫(yī)?？刭M(fèi)對(duì)安徽蕪湖某區(qū)6 家非三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用的影響*

楊 慧，徐 強(qiáng)，鄧逸蕓，張 文，周德喜，許杜娟△

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032； 2.安徽省蕪湖市繁昌區(qū)人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241200；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

醫(yī)?？刭M(fèi)的目的是控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂寐?。藥品的不合理使用和藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是當(dāng)前醫(yī)?；鹬Ц秹毫^(guò)大的重要原因［1］。重點(diǎn)監(jiān)控藥品是指進(jìn)入重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的藥品，當(dāng)前我國(guó)暫無(wú)權(quán)威、明確的分類(lèi)及目錄，因適應(yīng)證廣泛，臨床使用中存在界定不明確、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、使用混亂等問(wèn)題，且藥品價(jià)格高，易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及升高藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)［2］。因此，該類(lèi)藥品的監(jiān)控是臨床用藥監(jiān)管的有效途徑［3］，限制其在臨床過(guò)度使用，是減輕醫(yī)?；饓毫ψ钣行У氖侄巍?015 年6 月原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（藥衛(wèi)政發(fā)〔2015〕70 號(hào)）［4］及2015 年11 月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2015］89 號(hào)）［5］中均明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)輔助用藥、醫(yī)院內(nèi)超常使用的藥品建立跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，并進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。隨后，安徽省蕪湖市《關(guān)于組織開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)督檢查的通知》（蕪藥管秘〔2016〕87 號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄品種采購(gòu)管理的通知》（蕪藥管秘〔2016〕48 號(hào)）指出，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品預(yù)警通報(bào)，健全管控措施。繼國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)健委）之后，國(guó)家醫(yī)療保障局（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保局）開(kāi)始進(jìn)行重點(diǎn)藥品監(jiān)控，福建省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公布第一批醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控藥品和重點(diǎn)關(guān)注藥品清單的通知》（閩醫(yī)保〔2019〕24 號(hào)），對(duì)多個(gè)臨床常用大品種重點(diǎn)監(jiān)控，采購(gòu)量過(guò)大，可能面臨暫停貸款支付。本研究中回顧性分析了安徽省蕪湖市某區(qū)6 家二級(jí)及以下醫(yī)院2019 年至2020 年重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄內(nèi)藥品使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，客觀評(píng)價(jià)了管理效果及存在的問(wèn)題，為相關(guān)政策的完善與推進(jìn)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

調(diào)查安徽省蕪湖市某區(qū)3 家二級(jí)綜合醫(yī)院、3 家基層醫(yī)院（以A ?F 院指代，其中A 院、B 院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，C 院為二級(jí)乙等綜合醫(yī)院，D 院、E 院、F 院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）2019 年至2020 年重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄內(nèi)所有品種使用的相關(guān)數(shù)據(jù)。重點(diǎn)監(jiān)控藥品范圍為安徽省2016年至2019年公布的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及縣級(jí)以上醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄［6］，包括中藥注射劑、非治療輔助性治療藥品、口服制劑等46個(gè)品種。

1.2 方法

篩選確定該區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。分別從6家醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中收集2019 年至2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的采購(gòu)及銷(xiāo)售總金額，計(jì)算重點(diǎn)監(jiān)控藥品采購(gòu)金額占藥品采購(gòu)總金額的比例、重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用占藥品銷(xiāo)售金額的比例，從區(qū)醫(yī)保局調(diào)取醫(yī)?；鹬С鼋痤~。重點(diǎn)監(jiān)控藥品采購(gòu)金額占比（%）=重點(diǎn)監(jiān)控藥品采購(gòu)金額/ 藥品采購(gòu)總金額× 100%；重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷(xiāo)售金額占比（%）= 重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷(xiāo)售金額/ 藥品總銷(xiāo)售金額×100%。

統(tǒng)計(jì)2020年該區(qū)6家醫(yī)院銷(xiāo)售總金額排名前10的重點(diǎn)監(jiān)控藥品；匯總6 家醫(yī)院2 年間的病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果，點(diǎn)評(píng)依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)）［7］及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2018］14 號(hào)）［8］，并查閱文獻(xiàn)［9 ?20］。

成立臨床用藥綜合評(píng)價(jià)小組，由各科室主任及醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、藥劑科臨床藥師組成，從多維度開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)囑、處方點(diǎn)評(píng)，以醫(yī)囑合格率作為評(píng)估重點(diǎn)監(jiān)控藥品政策對(duì)合理用藥影響的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007 軟件錄入數(shù)據(jù)并整理；采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品及醫(yī)保限制用藥目錄

該區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄共納入15 個(gè)品種，包括6 種胃腸道給藥劑型及9 種注射劑型，其中心腦血管用藥占比最高，這與一、二級(jí)醫(yī)院慢性病用藥占比大致相同，詳見(jiàn)圖1。醫(yī)保限制用藥目錄詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保限制用藥目錄Tab.1 List of restricted drugs in the National Drug Reimbursement List

圖1 重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄種類(lèi)及占比Fig.1 Category and proportion of key monitored drugs

2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種數(shù)

與2019 年相比，2020 年該區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控藥品平均使用品種數(shù)由（8.33 ± 3.85）種（4～15 種）降至（7.33 ±3.44）種（3～13 種），其中長(zhǎng)春西汀注射液和注射用血栓通因醫(yī)保及臨床路徑管控等原因，不再使用。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品采購(gòu)金額及銷(xiāo)售金額

受新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情的影響，與2019 年相比，2020 年6 家醫(yī)院藥品總銷(xiāo)售金額從4 930.76 萬(wàn)元降至4 587.13 萬(wàn)元，住院人數(shù)有所減少，平均住院日（均為8 d 左右）變化幅度不大，但門(mén)診次均藥費(fèi)有所增加。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等下發(fā)的文件要求，為減少人群聚集，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，方便患者購(gòu)藥；對(duì)于診斷明確的慢性病患者，醫(yī)師在保障用藥安全的條件下，可根據(jù)其病情需要適當(dāng)增加開(kāi)藥量，最高支持將處方用藥量放寬至90 d［9］。排除新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益情況的影響因素發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品的費(fèi)用、采購(gòu)金額占比、銷(xiāo)售金額均降低，有效節(jié)省了醫(yī)?；?，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。詳見(jiàn)表2和圖2。

表2 醫(yī)?？刭M(fèi)前后經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of economic indicators before and after medical insurance cost control

2.4 銷(xiāo)售金額排名前10 的重點(diǎn)監(jiān)控藥品

2020 年6 家醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄內(nèi)銷(xiāo)售金額排名前10的藥品見(jiàn)圖3。包括注射劑型4種，口服劑型6種。除人血白蛋白與地佐辛因單價(jià)高排名靠前外，大部分屬心腦血管基礎(chǔ)用藥。

圖3 2020年6家醫(yī)院銷(xiāo)售金額排名前10重點(diǎn)監(jiān)控藥品Fig.3 Top 10 key monitored drugs with sales amount in six hospitals in 2020

2.5 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥類(lèi)型

2019 年至2020 年的重點(diǎn)監(jiān)控藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，共點(diǎn)評(píng)藥品8 個(gè)，病歷1 770 份，其中2020 年不合理率為8.48%（89/1 050），顯著低于2019年的25.14%（181/720）（χ2= 92.683，P＜0.05），主要不合理類(lèi)型為無(wú)適應(yīng)證用藥。詳見(jiàn)表3。

表3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥類(lèi)型比較［份（%）］Tab.3 Comparison of types of the irrational drug use of key monitored drugs［case（%）］

a.采購(gòu)金額占比 b.銷(xiāo)售金額占比圖2 各院重點(diǎn)監(jiān)控藥品采購(gòu)金額及銷(xiāo)售金額占比a.Proportion of procurement sum b.Proportion of sales amountFig.2 Proportion of procurement sum and sales amount of key monitored drugs in each hospital

3 討論

3.1 實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)聯(lián)合管理方法

一是實(shí)行采購(gòu)使用情況預(yù)警通報(bào)和績(jī)效考核等措施，間接控制醫(yī)保基金支出。為了對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行有效監(jiān)管，采取了動(dòng)態(tài)監(jiān)控、評(píng)估和預(yù)警及限量使用等管控措施，如每月5 日前向區(qū)藥管中心報(bào)送重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄內(nèi)品種的采購(gòu)、庫(kù)存、使用情況，嚴(yán)格控制重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄內(nèi)藥品的采購(gòu)數(shù)量。重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄內(nèi)品種每月只計(jì)劃采購(gòu)1 次，其采購(gòu)數(shù)量不得高于上月實(shí)際使用量。該區(qū)制定了《區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)控、預(yù)警、處理措施》，明確要求轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15 日前對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)病歷點(diǎn)評(píng)，每個(gè)品種點(diǎn)評(píng)病例數(shù)不少于5 份，定期通報(bào)臨床科室和醫(yī)師重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況，責(zé)令存在不合理用藥的醫(yī)師限時(shí)整改，拒不整改的，給予暫停處方權(quán)、調(diào)離崗位等處理。對(duì)所抽查并點(diǎn)評(píng)的病歷下發(fā)檢查結(jié)果及處罰通報(bào)，完善處方點(diǎn)評(píng)與績(jī)效考核掛鉤機(jī)制［10］。管控后，與2019 年相比，2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用、采購(gòu)金額占比、銷(xiāo)售金額占比均大幅下降；有效節(jié)省醫(yī)?；鸪? 000 萬(wàn)元，減輕了患者就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，管理效果較好。

二是建立科學(xué)的醫(yī)保支付方式，直接控制醫(yī)保基金支出，推動(dòng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控。安徽省醫(yī)保支付方式分為甲類(lèi)、乙類(lèi)、重點(diǎn)監(jiān)控乙類(lèi)。醫(yī)保按100%、80%（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)）、70%（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）、50%的不同標(biāo)準(zhǔn)予以支付［11］，醫(yī)保支付方通過(guò)降低重點(diǎn)監(jiān)控藥品的醫(yī)保支付比例，直接控制醫(yī)保支出，從而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用，減少非治療必需所產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，針對(duì)不同疾病不同患者配置精準(zhǔn)的臨床用藥，實(shí)現(xiàn)資源的高效利用，節(jié)省醫(yī)保資金，醫(yī)保支付方與衛(wèi)健委應(yīng)聯(lián)合推動(dòng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控，持續(xù)改進(jìn)。

3.2 重視合理用藥

藥品用量、金額的增減僅可作為評(píng)價(jià)政策監(jiān)管效果的參考標(biāo)準(zhǔn)，并不能作為衡量其監(jiān)管效果的唯一指標(biāo)。單純地強(qiáng)調(diào)降低藥品采購(gòu)金額、藥占比等宏觀指標(biāo)，可能會(huì)導(dǎo)致臨床有些確實(shí)需要使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的患者無(wú)藥可用［12］。因此，本研究中從合理用藥的角度入手，利用處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等手段，強(qiáng)調(diào)對(duì)不合理用藥的多方監(jiān)管，提升合理用藥在重點(diǎn)監(jiān)控用藥管理中的地位［13］。

3.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床用藥合理性評(píng)價(jià)的具體實(shí)施

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：如注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉，抑酸作用強(qiáng)，但不適宜的長(zhǎng)期大量使用會(huì)使胃液pH 升高，促進(jìn)腸道致病菌群生長(zhǎng)，增加細(xì)菌感染性，影響維生素和鐵的吸收，且改變多種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，增加骨折、呼吸系統(tǒng)感染等藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)PPIs用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者能口服后未及時(shí)更換為口服制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍無(wú)指征，氯吡格雷與奧美拉唑合用不適宜等問(wèn)題。我國(guó)《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018）》［15］也明確建議，應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療時(shí)，如必須使用PPI，應(yīng)選用對(duì)氯吡格雷影響較小的泮托拉唑或雷貝拉唑。因此，臨床在預(yù)防性和治療性使用PPI前，應(yīng)嚴(yán)格把握PPI的適應(yīng)證，盡量遵循“能口服不靜脈給藥”的原則，采用小劑量、短療程的方案［2］。

非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；如氟比洛芬酯藥品說(shuō)明書(shū)明確指出，適用于不能口服或口服藥物效果不理想的患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用［16］。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥的使用存在用藥時(shí)間長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)未及時(shí)換為口服藥物止痛，可口服給藥的患者直接使用了注射劑，注射給藥增加藥品不良反應(yīng)等問(wèn)題。

補(bǔ)充蛋白的生物制劑：人血白蛋白使用的主要病癥為低蛋白血癥和肝硬化，本研究中發(fā)現(xiàn)，有患者在血清白蛋白水平＞30 g/ L（正常值為40～55 g/ L）的情況下即使用，另有患者在血清白蛋白水平已恢復(fù)正常的情況下未及時(shí)停用。曾晶等［17］的研究顯示，對(duì)于白蛋白水平正常的患者，輸注人血白蛋白并無(wú)益處，還會(huì)加快其分解代謝，故臨床應(yīng)嚴(yán)格遵循白蛋白臨床使用指征。

活血化瘀類(lèi)中藥注射劑：臨床存在適應(yīng)證不適宜和超藥品說(shuō)明書(shū)用藥等問(wèn)題。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［18］，中成藥的使用需辨證論治，以西醫(yī)教育背景為主的醫(yī)師缺乏相應(yīng)的知識(shí)，缺少符合的中醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證，存在不合理用藥情況。如丹參酮磺酸鈉，因其具有抗缺氧、抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗纖維化、調(diào)血脂、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用，對(duì)心腦血管疾病中有明顯效果［19］；點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥常用于眩暈、缺血性腦血管疾病、眼科活血化瘀，尤其在五官科和心血管內(nèi)科較常見(jiàn)，缺乏循證學(xué)依據(jù)。以上藥品同時(shí)列入醫(yī)保監(jiān)控檢查目錄，檢查中存在診斷及病程記錄與醫(yī)?；颊哂盟幹刚鞑环?、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)證、被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并申訴無(wú)效等情況，被扣除的藥費(fèi)全部由科室承擔(dān)，再由科室責(zé)任到當(dāng)事人，酌情扣除績(jī)效。

3.4 發(fā)揮綜合管控作用

臨床醫(yī)師用藥超出醫(yī)保人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保中心可通過(guò)拒付手段，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)臨床醫(yī)師在開(kāi)具重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí)充分考慮藥品成本與療效，遵循合理用藥的原則，減少監(jiān)控藥品的不合理使用，控制藥費(fèi)的不合理增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］。同時(shí)發(fā)揮臨床藥師在重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)管中的作用，逐步推進(jìn)使用合理用藥軟件進(jìn)行處方和醫(yī)囑的前置審核，加大醫(yī)囑審核覆蓋面，持續(xù)改進(jìn)，最終形成系統(tǒng)化、路徑化、可評(píng)價(jià)的合理用藥模式。