DKI在鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展中的應(yīng)用價(jià)值研究

黨佩，王立東，黃雪瑩，劉靜靜，呂瑞瑞，楊治花，王曉東*

膠質(zhì)瘤是成人最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤，患者的病死率和復(fù)發(fā)率高[1]。目前標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為手術(shù)全切除腫瘤后輔以放療并同步行替莫唑胺化療[2]。增強(qiáng)MRI 檢查是膠質(zhì)瘤患者標(biāo)準(zhǔn)化治療后主要的隨訪形式，常引起臨床困惑的是，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展均會(huì)在術(shù)區(qū)及周?chē)霈F(xiàn)新的或擴(kuò)大的異常強(qiáng)化病灶或瘤周水腫，而且兩者的發(fā)生時(shí)間窗均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)[3]。研究表明假性進(jìn)展反映的是放、化療引起的炎癥增加和血腦屏障破壞，歸因于治療效果而非膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)[4]。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者須二次手術(shù)或進(jìn)一步放化、療治療，以改善臨床癥狀和提高整體生存率[5]。若假性進(jìn)展誤判為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)不僅增加患者的焦慮情緒，還會(huì)導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化一線治療的中斷和不必要的手術(shù)。準(zhǔn)確、及時(shí)區(qū)分膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展有利于為膠質(zhì)瘤患者提供最有效的治療。

目前，MR 功能成像在鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展的應(yīng)用主要有擴(kuò)散加權(quán)成像、代謝成像以及灌注加權(quán)成像技術(shù)等[6-8]。擴(kuò)散成像技術(shù)中擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可以描述膠質(zhì)瘤內(nèi)呈高斯分布的水分子受限程度以及腦白質(zhì)纖維束的完整性，由于腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性，DTI 提供的證據(jù)可靠性是有限的[9]。酰胺質(zhì)子轉(zhuǎn)移成像(amide proton transfer，APT)是一種無(wú)創(chuàng)且定量測(cè)定膠質(zhì)瘤內(nèi)源性蛋白質(zhì)及多肽含量的代謝成像技術(shù)，能間接反映細(xì)胞增殖，顯示腫瘤代謝最活躍的部分，但由于很多活體內(nèi)代謝物質(zhì)的飽和頻率非常接近，很容易發(fā)生相互交叉飽和從而影響APT 成像的特異性[10]。灌注加權(quán)成像技術(shù)中的動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)將人體的內(nèi)源性水分子作為示蹤劑而無(wú)需對(duì)比劑，對(duì)腎臟造成的負(fù)擔(dān)較少，但圖像的信噪比、空間分辨力較低[11]。擴(kuò)散峰度成像(diffusional kurtosis imaging，DKI)是在DTI基礎(chǔ)上延伸的新興擴(kuò)散成像技術(shù)，反映生物組織中水分子非高斯擴(kuò)散特性，成像依賴于擴(kuò)散敏感梯度方向及擴(kuò)散敏感因子b值，一次掃描可獲得平均擴(kuò)散峰度(mean kurtosis，MK)、平均擴(kuò)散系數(shù)(mean diffusivity，MD)、徑向擴(kuò)散峰度(radial kurtosis，RK)、軸向擴(kuò)散峰度(axial kurtosis，AK)、各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)五個(gè)參數(shù)[12]。已有研究將DKI應(yīng)用于腦腫瘤的鑒別診斷、腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)診斷、預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤患者IDH基因分型等[13-16]。

本研究擬測(cè)量膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者增強(qiáng)病灶與瘤周水腫中的DKI參數(shù)值并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，用于探討DKI 技術(shù)鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2018 年10 月至2020 年12 月期間行手術(shù)并接受放、化療治療的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者資料。術(shù)前所有患者、術(shù)后22 例患者均在72 h內(nèi)行增強(qiáng)MRI檢查，放療期間所有患者均行增強(qiáng)MRI檢查隨訪，隨訪期為6～10個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2020 年12 月31 日，主要記錄無(wú)進(jìn)展生存期(gression free survival，PFS)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后經(jīng)病理確診腦膠質(zhì)瘤并同步行放化療患者；(2)行增強(qiáng)MRI檢查隨訪中有新發(fā)或進(jìn)行性增大的強(qiáng)化病灶；(3)圖像質(zhì)量佳。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一診斷為復(fù)發(fā)[17]:(1)腦組織病理活檢或二次手術(shù)后組織學(xué)檢查可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；(2)增強(qiáng)檢查隨訪期間強(qiáng)化病灶逐漸擴(kuò)大，瘤周水腫及占位效應(yīng)逐漸加重，積極治療后臨床表現(xiàn)逐漸惡化。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一診斷為假性進(jìn)展[17]:(1)組織學(xué)檢查未見(jiàn)有活性腫瘤細(xì)胞；(2)增強(qiáng)檢查隨訪期間強(qiáng)化病灶最終無(wú)變化或逐漸縮小,瘤周水腫及占位效應(yīng)逐漸減輕,積極治療后臨床表現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)KYLL-2021-540。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS Medical Systems/Ingenia 3.0 T掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭線圈采集數(shù)據(jù)。常規(guī)序列包括軸位T1加權(quán)成像(T1 wighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2 wighted imaging，T2WI)和T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)以及軸位T1WI增強(qiáng)序列；具體參數(shù)為：T1WI序列：TR/TE 2000 ms/20 ms；T2WI序列：TR/TE 4000 ms/107 ms；T2 FLAIR序列：TR/TE 7000 ms/120 ms；軸位T1WI增強(qiáng)序列：TR/TE 2000 ms/20 ms；各常規(guī)序列其他參數(shù)分別為：層厚6 mm，層間距1 mm，掃描層數(shù)21層，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣288×167。DKI序列采用單次激發(fā)自旋回波序列，擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)參數(shù)(b值)設(shè)置為0、1000、2000 s/mm2，每個(gè)梯度場(chǎng)施加32個(gè)擴(kuò)散方向，其他參數(shù)為：FOV 220 mm×220 mm，矩陣84×84，激勵(lì)次數(shù)1次，TR/TE 3809 ms/98 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，掃描層數(shù)21，掃描時(shí)間390 s。使用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入對(duì)比劑釓雙胺注射液(通用醫(yī)療保健，愛(ài)爾蘭)，劑量為0.1 mmol/kg，注射流率為3.0 mL/s。

1.3 圖像后處理

將DKI數(shù)據(jù)導(dǎo)入Diffiisional Kurttosis Estimator(DKE，https://www.nitrc.org/projects/dke)中，生成DKI的各參數(shù)圖：MK、RK、AK、MD、FA。由兩位具有15年工作經(jīng)驗(yàn)的磁共振醫(yī)師采用盲法并獨(dú)立使用IT-KSNAP軟件(http://www.itksnap.org/pmwiki/pmwiki.php)分別在增強(qiáng)病灶(T1軸位增強(qiáng)序列)、瘤周水腫(T2 FLAIR序列)的最大層面進(jìn)行感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的勾畫(huà)和測(cè)值，ROI勾畫(huà)時(shí)避開(kāi)壞死、囊變、出血和鄰近的正常組織。ROI范圍根據(jù)腫瘤實(shí)質(zhì)大小決定，重復(fù)測(cè)3次取平均值，數(shù)據(jù)均保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。為了保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性，減少由于患者大腦內(nèi)不同區(qū)域所致的參數(shù)差異影響，將病變值除以鏡像正常腦白質(zhì)值得到標(biāo)準(zhǔn)化后參數(shù)值，分別為相對(duì)平均擴(kuò)散峰度(ratio of MK，rMK)、相對(duì)軸向擴(kuò)散峰度(ratio of AK，rAK)、相對(duì)徑向擴(kuò)散峰度(ratio of RK，rRK)值和相對(duì)擴(kuò)散各向異性分?jǐn)?shù)(ratio of FA，rFA)、相對(duì)平均擴(kuò)散系數(shù)(ratio of MD，rMD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得資料均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以患者PFS 作為事件的觀察終點(diǎn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation efficient,ICC)分析觀察者內(nèi)和觀察者間的可重復(fù)性，ICC＞0.75說(shuō)明一致性較好。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(方差齊)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(方差不齊)檢測(cè)組間差異，繪制不同參數(shù)值的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)及最佳診斷閾值，Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型(cox proportional-hazards model)用于多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病例資料

共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者資料40例，年齡21～65(49.6±11.2)歲。16例診斷為假性進(jìn)展，其中2例經(jīng)二次手術(shù)病理證實(shí)，14例以RANO標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)。24例診斷為腫瘤復(fù)發(fā)，其中3例經(jīng)二次手術(shù)病理證實(shí)，21例以RANO標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)，其余臨床資料見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)組和假性進(jìn)展組膠質(zhì)瘤患者的臨床特征分析Tab.1 Analysis of clinical characteristics of glioma patients in recurrence group and pseudoprogression group

2.2 增強(qiáng)病灶、瘤周水腫的一致性檢驗(yàn)

DKI 各參數(shù)觀察者間及觀察者內(nèi)一致性均較好，ICC值均＞0.75，見(jiàn)表2。

表2 DKI各參數(shù)觀察者間及觀察者內(nèi)一致性檢驗(yàn)Tab.2 Inter-observer and intra-observer consistency test of parameters of DKI

2.3 復(fù)發(fā)組與假性進(jìn)展組增強(qiáng)病灶、瘤周水腫的DKI參數(shù)值比較

復(fù)發(fā)組與假性進(jìn)展組的增強(qiáng)病灶中，rMK、rRK、rMD 值對(duì)比組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與假性進(jìn)展組相比，復(fù)發(fā)組增強(qiáng)病灶的rMK、rRK 升高，rMD 降低；復(fù)發(fā)組與假性進(jìn)展組的瘤周水腫中，rMK、rRK 值對(duì)比組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與假性進(jìn)展組相比，復(fù)發(fā)組瘤周水腫的rMK升高，rMD降低，具體見(jiàn)表3和圖1。

圖1 膠質(zhì)瘤術(shù)后同步放化療患者增強(qiáng)MRI圖像。1A～1F：男，43歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者。1A(T1WI增強(qiáng)序列)可見(jiàn)右側(cè)顳葉異常團(tuán)塊狀強(qiáng)化病灶，增強(qiáng)病灶對(duì)應(yīng)的部位在1B(MK偽彩圖，MK值為0.97)、1C(RK偽彩圖，RK值為0.83)顯示為高信號(hào)，在1D(MD偽彩圖，MD值為1.17)顯示為低信號(hào)，病理圖1E(HE×10)、1F(HE×200)可見(jiàn)癌細(xì)胞彌漫性分布，二次手術(shù)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)。1G～1L：女，61歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后假性進(jìn)展患者；1G(T1WI增強(qiáng)序列)可見(jiàn)右側(cè)頂葉異?；ōh(huán)樣強(qiáng)化病灶，增強(qiáng)病灶對(duì)應(yīng)的部位在1H(MK偽彩圖，MK值為0.78)、1I(RK偽彩圖，RK值為0.63)顯示為稍低信號(hào)，在1J(MD偽彩圖，MD值為1.40)顯示為稍高信號(hào)，病理圖1K(HE×10)、1L(HE×200)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，二次手術(shù)病理證實(shí)為假性進(jìn)展。注：MK：平均擴(kuò)散峰度；RK：徑向擴(kuò)散峰度；MD：平均擴(kuò)散系數(shù)。Fig.1 Enhanced MRI images of patients with postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for glioma.1A-1F:43-year-old patient with postoperative recurrence of glioma. 1A(T1WI enhanced sequence) shows an abnormal mass-like enhancement lesion in the right temporal lobe.The corresponding part of the enhancement lesion is shown as high signal in the 1B (MK pseudo-color image, the values of MK is 0.97) and 1C (RK pseudo-color image, the values of RK is 0.83), the 1D (MD pseudo-color image,the values of MD is 1.17)is low signal.1E(HE×10)and 1F(HE×200)shows the diffuse distribution of cancer cells.Pathologically proved to be a progressive disease patient.1G-1L:61-year-old female patients with postoperative pseudoprogression of glioma.1G(T1WI enhanced sequence)shows an abnormal rosette-like enhancement lesion in the right parietal lobe.The corresponding part of the enhancement lesion is shown as a slightly low signal in the 1H(MK pseudo-color image,the values of MK is 0.78)and 1I(RK pseudo-color image,the values of RK is 0.63),the 1J(MD pseudo-color image,the values of MD is 1.40)shows a slightly higher signal.1K(HE×10)and 1L(HE×200)shows no tumor cells.Pathologically proved to be a pseudoprogressive patient.Note:MK:mean kurtosis;RK:radial kurtosis;MD:mean diffusivity.

表3 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)組與假性進(jìn)展組間增強(qiáng)病灶、瘤周水腫差異分析結(jié)果Tab.3 The results of difference in enhanced lesions and peritumoral edema between glioma patients in recurrence group and pseudoprogression group

2.4 DKI鑒別復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展組的ROC曲線分析

增強(qiáng)病灶rMK、rRK、rMD 的AUC 分別0.94、0.83、0.70。瘤周水腫的rMK、rMD 的AUC 分別0.82、0.73，其中rMK 值在增強(qiáng)病灶和瘤周水腫中的敏感度和特異度最高，具體見(jiàn)表4和圖2。

圖2 DKI 參數(shù)值在鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展的增強(qiáng)病灶(2A)、瘤周水腫(2B)中ROC曲線分析。Fig. 2 The ROC curve analysis of DKI parameter values in the enhancement lesions (2A) and peritumoral edema (2B) that distinguish the progressive disease and pseudoprogression of glioma.

表4 復(fù)發(fā)組和假性進(jìn)展組增強(qiáng)病灶、瘤周水腫ROC曲線分析Tab.4 The enhanced lesions and peritumoral edema in recurrence group and pseudoprogressive group with ROC analysis

2.5 40 例膠質(zhì)瘤患者無(wú)進(jìn)展生存期Cox 模型因素分析

單因素單變量Cox 風(fēng)險(xiǎn)模型顯示術(shù)前病灶侵犯腦室下區(qū)(subventricular zone，SVZ)、增強(qiáng)病灶的rMK、rRK、rMD以及瘤周水腫的rMK、rMD均與無(wú)進(jìn)展生存期有關(guān)，多因素單變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示增強(qiáng)病灶的rMK是無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 40例膠質(zhì)瘤患者無(wú)進(jìn)展生存期Cox模型因素分析Tab.5 Factors of progression-free survival in 40 glioma patients analysis by Cox

3 討論

本組資料顯示累及SVZ 區(qū)的膠質(zhì)瘤病灶、IDH 和MGMT 基因型在復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者間存在差異，單變量Cox 分析表明病灶累及SVZ 區(qū)與PFS 具有相關(guān)性，這可能與SVZ包含大量的神經(jīng)原始細(xì)胞及腫瘤干細(xì)胞，而腫瘤干細(xì)胞具有自我更新、無(wú)限繁殖、多向分化和遷移特性有關(guān)[18]。2016 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[19]根據(jù)治療方案和預(yù)后效果的差異，增加了膠質(zhì)瘤的分子類(lèi)型，特別是分子標(biāo)志物的狀態(tài)，其中IDH野生型患者易復(fù)發(fā)導(dǎo)致整體生存率低，MGMT 甲基化可以增加化療的敏感性，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者重要的預(yù)后指標(biāo)，這可能是本組資料中膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者間IDH 和MGMT 基因型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。兩組間性別、年齡、術(shù)前KPS 評(píng)分、WHO 分級(jí)、放療、化療等差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量太少有關(guān)，今后需要加大樣本量。

3.1 DKI 在鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者增強(qiáng)病灶中的差異分析

膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展均會(huì)在增強(qiáng)MRI 檢查中出現(xiàn)異?；蛟龃蟮膱F(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀等強(qiáng)化病灶，病理學(xué)上，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)增強(qiáng)病灶的特征可能是腫瘤細(xì)胞增殖和血管增生等[20]，而假性進(jìn)展可能與放、化療誘導(dǎo)的組織炎癥、血管擴(kuò)張、血腦屏障障礙有關(guān)[21-22]。rMK值與水分子擴(kuò)散受限程度成正比，rMD值與水分子擴(kuò)散受限程度成反比[15]，本組資料顯示復(fù)發(fā)患者較假性進(jìn)展患者的增強(qiáng)病灶rMK 值升高呈高信號(hào)(偽彩圖呈紅色，圖1)，rMD值降低呈低信號(hào)(偽彩圖呈綠色，圖1)，表明膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤核異形明顯、細(xì)胞外間隙減少，水分子運(yùn)動(dòng)更受限。不同的是，rMK值診斷效能高于rMD值，由于復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖使得水分子擴(kuò)散成非高斯分布，rMD 只反映呈高斯分布的水分子[23]，rMK 可以很好地描述復(fù)發(fā)微環(huán)境中非高斯分布的水分子[15,24]。本研究中膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者增強(qiáng)病灶的組間rRK 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)閞RK主要反映徑向擴(kuò)散的水分子運(yùn)動(dòng)，復(fù)發(fā)病灶較假性進(jìn)展病灶的水分子徑向受限程度更高[9,14]。與以往研究[25-26]不同的是，本研究中兩組間rAK值、rFA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量太小，rAK 檢測(cè)水分子軸向擴(kuò)散的變化值以及rFA值顯示纖維束受損的程度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后需要加大樣本量來(lái)證實(shí)這一結(jié)果。單變量Cox 分析表明rMK、rRK 和rMD 與PFS 有一定的相關(guān)性，但多變量分析表明增強(qiáng)病灶rMK 值是膠質(zhì)瘤PFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)閞MK 是DKI 序列最有代表的參數(shù)，它可以真實(shí)反映復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展增強(qiáng)病灶的腫瘤微環(huán)境間差異。

3.2 DKI 在鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者瘤周水腫中的差異分析

目前臨床主要采用貝伐單抗類(lèi)等抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者[27]，該藥物導(dǎo)致部分復(fù)發(fā)的病灶不強(qiáng)化，最終造成假陰性的結(jié)果。故RANO指南T2 FLAIR序列顯示瘤周水腫的體積增加也可能表明腫瘤的進(jìn)展[28]，因?yàn)榱鲋芩[促進(jìn)侵襲相關(guān)的細(xì)胞基質(zhì)及黏附分子的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，從而加快腫瘤的生長(zhǎng)擴(kuò)散，同時(shí)腦水腫滲出的蛋白為腫瘤生長(zhǎng)提供基質(zhì)和空間，導(dǎo)致膠質(zhì)瘤術(shù)后的高復(fù)發(fā)率[29]。同時(shí)瘤周水腫范圍增加也繼發(fā)于假性進(jìn)展患者中[30]。故通過(guò)DKI 序列鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者瘤周水腫的差異具有重要的臨床意義。本組資料T2 FLAIR 序列顯示復(fù)發(fā)患者與假性進(jìn)展患者均出現(xiàn)瘤周水腫，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的瘤周水腫中rMK值增高呈高信號(hào)(偽彩圖呈紅色，圖1)、rMD 值降低呈低信號(hào)(偽彩圖呈綠色，圖1)，表明復(fù)發(fā)患者的瘤周水腫區(qū)微觀結(jié)構(gòu)比假性進(jìn)展患者的瘤周水腫區(qū)微環(huán)境結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，同以往文獻(xiàn)報(bào)道[15,31]，因?yàn)閺?fù)發(fā)患者的瘤周水腫中，腫瘤細(xì)胞的增殖以及復(fù)發(fā)病灶使得血腦屏障破壞而導(dǎo)致血管源性水腫并伴腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，而假性進(jìn)展患者病灶周?chē)[反映了炎癥反應(yīng)，即毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的血管源性水腫而無(wú)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)[32]。復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展患者瘤周水腫的rMK 值比rMD 值具有更高的診斷效能，表明rMK 值可以敏感地反映復(fù)發(fā)時(shí)瘤周水腫浸潤(rùn)相關(guān)的微環(huán)境，單變量Cox分析表明rMK和rMD與PFS有一定的相關(guān)性。rRK值、rAK值、rFA值在復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展組間的瘤周水腫中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是瘤周水腫尚未對(duì)大腦白質(zhì)的軸突、髓鞘及纖維束造成進(jìn)一步破壞，但不除外DKI 序列基于平面回波成像在信號(hào)讀取中易受磁敏感效應(yīng)的影響，最終導(dǎo)致數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)出現(xiàn)較大的偏倚。

目前的研究存在局限性。第一，本研究收集的總體病例數(shù)較少，進(jìn)一步調(diào)查可能需要更大的樣本量。第二，ROI 可能會(huì)受到位置或組織成分偏差的影響，最終導(dǎo)致所測(cè)得的具體數(shù)值出現(xiàn)偏差，為了盡量減少這種偏差，我們繪制了三次ROI并計(jì)算三次測(cè)量的平均值。

綜上所述，DKI 技術(shù)在鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展中具有較好的敏感度和特異度，其中參數(shù)MK 值的診斷效能最高，今后有可能作為較好的影像學(xué)標(biāo)記，其中增強(qiáng)病灶的MK值是PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。