麻醉期間靜脈注射硫酸鎂或利多卡因?qū)ι蠚獾朗中g(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

費(fèi) 菲, 潘熊熊

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029;2. 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 淮安, 223001)

近年來, 鼻咽喉等上氣道疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床通常采用全身麻醉下內(nèi)鏡手術(shù)治療。雖然上氣道手術(shù)往往創(chuàng)傷較小，但術(shù)后咽喉部疼痛及分泌物刺激會增加術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的呼吸及進(jìn)食活動，降低術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，造成康復(fù)延遲。目前，加速康復(fù)外科(ERAS)已被應(yīng)用于多個手術(shù)科室中，其要求麻醉深度適宜和蘇醒平穩(wěn)迅速，從而達(dá)到術(shù)后早期高效康復(fù)，核心理念為圍術(shù)期疼痛管理[1]。硫酸鎂和利多卡因是臨床常用的圍麻醉期輔助用藥[2-3], 有報道[4]稱圍術(shù)期全身應(yīng)用利多卡因和鎂可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后嗎啡消耗，并能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，副作用相對較少，但目前關(guān)于利多卡因與硫酸鎂在上氣道手術(shù)中應(yīng)用效果的報道較少。本研究以40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-40)評分作為主要觀察指標(biāo)[5], 評估麻醉期間靜脈輸注硫酸鎂或利多卡因?qū)ι蠚獾朗中g(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院擇期行上氣道手術(shù)的135例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為硫酸鎂組、利多卡因組和對照組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 全身麻醉下接受上氣道手術(shù)者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 年齡18～65歲者; ④ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 未簽署知情同意書者; ② 長期服用止痛藥物或皮質(zhì)醇類藥物者; ③合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病者; ④ 合并內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神異常者; ⑤ 妊娠期或哺乳期女性; ⑥ 對利多卡因或硫酸鎂過敏或有禁忌證者; ⑦ 高血壓未得到控制者; ⑧ 既往有酒精成癮史或有暈動癥者。

1.2 麻醉方法

待患者入室后，開放其上肢靜脈，持續(xù)輸注乳酸鈉林格液，行常規(guī)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，并經(jīng)橈動脈穿刺置管測量平均動脈壓(MAP)。硫酸鎂組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射20 mg/kg硫酸鎂(生產(chǎn)批號1910162, 杭州民生藥業(yè)有限公司), 15 min內(nèi)注射完畢，隨后以20 mg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束; 利多卡因組于麻醉誘導(dǎo)前注射2 mg/kg利多卡因(生產(chǎn)批號1610171, 天津金耀藥業(yè)有限公司), 15 min內(nèi)注射完畢，隨后以2 mg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束; 對照組于麻醉誘導(dǎo)前注射等體積生理鹽水，操作與另外2組相同。靜脈注射咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號170704, 江蘇恩華藥業(yè)有限公司)0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(生產(chǎn)批號17070821, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)批號91A01111, 宜昌人福藥業(yè)股份有限公司)0.5 μg/kg、1%丙泊酚(生產(chǎn)批號16112013, 四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)1.5 mg/kg, 常規(guī)快通道麻醉誘導(dǎo)，去氮給氧3～5 min后行氣管插管并連接Dr?ger麻醉機(jī)予純氧1.0 L/min控制呼吸，設(shè)定參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg, 吸呼比1∶2, 維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。通過調(diào)整丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(生產(chǎn)批號90A04141, 宜昌人福藥業(yè)股份有限公司)0.05～2.00 μg/(kg·min)輸注速度而維持適宜的麻醉深度(熵指數(shù)40～60), MAP控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，在適宜的麻醉深度下，可予以血管活性藥物調(diào)控血壓。小組分配和個案編號詳情保存在密封不透明信封內(nèi)，所有程序按雙盲法要求嚴(yán)格執(zhí)行。

術(shù)畢前15 min靜脈注射阿扎司瓊(生產(chǎn)批號19070912, 四川海蓉藥業(yè)有限公司)10 mg, 手術(shù)結(jié)束時停藥，立即將患者轉(zhuǎn)移至麻醉后恢復(fù)室(PACU), 于患者意識恢復(fù)且可自主呼吸時將氣管導(dǎo)管移除。評估患者的視覺模擬評分法(VAS)評分，若VAS評分>3分則靜脈給予酮咯酸氨丁三醇(生產(chǎn)批號035200104-2, 山東新時代藥業(yè)有限公司)30 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。待患者Aldrete評分≥9分時，將其轉(zhuǎn)出PACU, 但在PACU中應(yīng)至少停留30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

研究人員(不清楚患者分組情況)分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后24 h(T1)和術(shù)后48 h(T2)訪視患者并評估其QoR-40評分。QoR-40包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5個維度，分別為12、9、5、7、7項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，總分40～200分，評分越高表示恢復(fù)質(zhì)量越好。記錄患者手術(shù)時間、麻醉時間及瑞芬太尼使用情況、拔管后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生情況。觀察研究過程中患者有無靜脈輸注硫酸鎂或利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀和體征，如麻醉期間ECG改變、長時間神經(jīng)肌肉麻痹、意識改變和蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3組患者性別、年齡、ASA分級、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 QoR-40評分比較

T0時點(diǎn), 3組QoR-40總分和各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); T1、T2時點(diǎn)，硫酸鎂組QoR-40總分和身體舒適度、疼痛維度評分高于對照組，利多卡因組QoR-40總分和身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); T1時點(diǎn)，利多卡因組自理能力維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 利多卡因組T1、T2時點(diǎn)的QoR-40總分高于硫酸鎂組，且T1時點(diǎn)的情緒狀態(tài)維度評分、T2時點(diǎn)的身體舒適度維度評分高于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

分

2.3 圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

硫酸鎂組、利多卡因組術(shù)中瑞芬太尼用量少于對照組，拔管后VAS評分和術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 利多卡因組術(shù)中瑞芬太尼用量少于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 3組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

2.4 不良反應(yīng)情況

本研究中，硫酸鎂組、利多卡因組均未觀察到靜脈注射硫酸鎂、利多卡因相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討 論

由于手術(shù)部位的特殊性，上氣道疾病患者術(shù)后往往極不舒適，降低了早期恢復(fù)質(zhì)量。QoR-40為手術(shù)麻醉后恢復(fù)質(zhì)量問卷調(diào)查表[6], 是評估臨床干預(yù)對術(shù)后恢復(fù)影響的有效工具，可全面、有效、精確地評估患者麻醉和手術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量[7]。QoR-40首次被應(yīng)用于臨床時，設(shè)計者認(rèn)為10分及以上的差異代表恢復(fù)質(zhì)量的改善或惡化。但MYLES P S等[8]提出, QoR-40評分提高6.3分即預(yù)示患者臨床預(yù)后改善。本研究結(jié)果顯示，硫酸鎂組、利多卡因組T1時點(diǎn)的QoR-40總分分別比對照組高5.5、8.1分, T2時點(diǎn)則分別高5.8、9.7分。硫酸鎂組評分與對照組評分的差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但低于最小臨床改善差異值，不具有臨床意義，而利多卡因組評分改善值則超過了最小臨床改善差異值6.3分，故利多卡因組評分的改善具有臨床意義。由此表明，靜脈注射利多卡因可明顯改善上氣道手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，靜脈輸注硫酸鎂雖然也可影響上氣道手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，但未達(dá)到臨床意義上的改善。

本研究結(jié)果顯示，利多卡因組T1、T2時點(diǎn)身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛維度評分顯著高于對照組，且T1時點(diǎn)自理能力維度評分顯著高于對照組。相關(guān)研究[9-11]表明，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因可減少阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，降低PONV發(fā)生率，縮短住院時間。本研究中，利多卡因組疼痛維度評分顯著高于對照組，術(shù)中瑞芬太尼用量和PONV發(fā)生率顯著低于對照組，與既往研究[9-11]一致。利多卡因鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制主要包括: ① 利多卡因與阿片類藥物具有協(xié)同作用，但其作用機(jī)制尚未闡明; ② 抗炎止痛作用可調(diào)控抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑(IL-1ra)分泌情況，還可阻斷組織損傷部位的神經(jīng)傳遞，從而減輕神經(jīng)源性炎癥，此外可抑制粒細(xì)胞遷移并釋放溶酶體酶，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子釋放減少[12]。張龍新等[13]發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因不僅可與阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用，而且可在抑制瑞芬太尼及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的痛覺敏化中發(fā)揮重要作用，故可在手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程中減少舒芬太尼使用量。本研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因組瑞芬太尼用量顯著少于對照組，與該研究[13]結(jié)論相似。

PONV是臨床較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[14]。PONV不但會降低患者的舒適度和滿意度，還會影響患者進(jìn)食及口服藥物，甚至造成部分患者發(fā)生吸入性肺炎、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究中利多卡因組PONV發(fā)生率顯著低于對照組，可能是因?yàn)樾g(shù)中阿片類藥物用量減少而使得相應(yīng)不良反應(yīng)減少。靜脈注射利多卡因可減少機(jī)體炎性因子生成，改善胃腸功能，避免腸梗阻，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，這也是PONV發(fā)生率降低的原因之一[15-17]。身體舒適度維度中包含了惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及頭暈等項(xiàng)目, PONV發(fā)生率的降低在一定程度上解釋了利多卡因組身體舒適度維度評分的升高，而情緒狀態(tài)和自理能力的改善可能是身體舒適度和疼痛維度評分顯著提高的原因。KIM M H等[4]認(rèn)為，更好的恢復(fù)質(zhì)量除需有良好的鎮(zhèn)痛外，還需伴隨其他因素，其中利多卡因能快速恢復(fù)腸道功能并減少惡心嘔吐發(fā)生，有助于術(shù)后身體和情緒更好地恢復(fù)，從而提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。

本研究中，硫酸鎂組T1、T2時QoR-40總分和身體舒適度、疼痛維度評分均顯著高于對照組，且術(shù)中瑞芬太尼用量和拔管后VAS評分顯著低于對照組，這與既往研究[18]提出的圍術(shù)期靜脈注射硫酸鎂可減少阿片類藥物用量并減輕術(shù)后24 h內(nèi)疼痛的結(jié)論一致。硫酸鎂輔助鎮(zhèn)痛主要依靠鎂離子發(fā)揮發(fā)作，鎂離子阻礙中樞NMDA受體后鈣離子內(nèi)流情況大幅減少，此時機(jī)體對疼痛的感知能力降低，即硫酸鎂通過鈣鎂離子競爭實(shí)現(xiàn)緩解痛感作用[19-20]。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn), NMDA受體拮抗劑聯(lián)合阿片類藥物可起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，大幅減少相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，避免阿片類藥物的鎮(zhèn)痛耐受與不良反應(yīng)。本研究中硫酸鎂組PONV發(fā)生率顯著低于對照組，可能與硫酸鎂組阿片類鎮(zhèn)痛藥用量較少有關(guān)。

疼痛與身體舒適度之間存在良好的相關(guān)性，故硫酸鎂組患者術(shù)后身體舒適度評分顯著高于對照組。硫酸鎂組與對照組的QoR-40總分差異低于最小臨床差異值，且硫酸鎂組患者術(shù)后QoR-40評分下降幅度較小，表明硫酸鎂作為NMDA受體拮抗劑，可在一定程度上改善患者術(shù)后疼痛、身體舒適度和情緒狀態(tài)，但不如利多卡因有效。本研究還發(fā)現(xiàn)，利多卡因組T1、T2時點(diǎn)的QoR-40總分顯著高于硫酸鎂組，且T1時點(diǎn)的情緒狀態(tài)評分、T2時點(diǎn)的身體舒適度評分顯著高于硫酸鎂組，但2組疼痛維度評分并無顯著差異，因此硫酸鎂組QoR-40總分低于利多卡因組可能為鎮(zhèn)痛作用以外的其他方面差異所致。

綜上所述，麻醉期間靜脈注射利多卡因改善上氣道手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的效果相較于硫酸鎂更好，可在臨床推廣應(yīng)用。