右美托咪定聯(lián)合不同劑量舒芬太尼對(duì)腺樣體切除手術(shù)氣道反應(yīng)的影響

楊鴻源, 尹 靜, 李媛媛, 白耀武

(河北省唐山市婦幼保健院 麻醉科, 河北 唐山, 063000)

扁桃體腺樣體肥大常見(jiàn)于兒童，會(huì)引起患兒鼻塞、張口呼吸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停，嚴(yán)重影響兒童發(fā)育。治療中，患兒因認(rèn)知能力欠缺，面對(duì)陌生的環(huán)境常出現(xiàn)焦慮和焦躁反應(yīng)[1-2]。手術(shù)切除治療中，機(jī)體受到刺激導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，出現(xiàn)氣道應(yīng)激反應(yīng)。臨床上為了預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，一般采用麻醉藥物來(lái)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，右美托咪定和舒芬太尼在臨床上已廣泛應(yīng)用，其中舒芬太尼劑量大小直接關(guān)系到能否充分抑制患者術(shù)中氣道反應(yīng)[3-5]。本研究在使用右美托咪定基礎(chǔ)上，探討不同劑量舒芬太尼對(duì)腺樣體切除術(shù)中氣道反應(yīng)的影響，尋找最佳麻醉用藥方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年10月—2021年10月在唐山市婦幼保健院擇期行全身靜脈麻醉下扁桃體腺樣體切除患兒113例，分為A、B、C、D共4組，患兒年齡(8.11±2.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)者; Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)右美托咪定或舒芬太尼產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)者; 心、肺、肝、腎功能異常者; 中樞系統(tǒng)疾病導(dǎo)致智力受損者。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批后進(jìn)行，所有參與研究的患兒家屬均了解實(shí)驗(yàn)步驟和內(nèi)容并簽署同意書(shū)。4組患兒年齡、Mallampati氣道分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分組及麻醉方法

A組為右美托咪定1.00 μg/kg聯(lián)合0.25 μg/kg舒芬太尼組, B組為右美托咪定1.00 μg/kg聯(lián)合0.50 μg/kg舒芬太尼組, C組為右美托咪定1.00 μg/kg聯(lián)合0.75 μg/kg舒芬太尼組; D組為右美托咪定1.00 μg/kg聯(lián)合1.00 μg/kg舒芬太尼組。以上舒芬太尼用量均是根據(jù)患兒年齡以及身體情況使用，同時(shí)考慮到麻醉效果，盡可能減少藥物的副作用。

麻醉前需要對(duì)手術(shù)室中的麻醉設(shè)備進(jìn)行檢查，保證麻醉設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)?；純涸诼樽砬敖? h, 禁飲4 h?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2), 記錄入室(T0)HR、SpO2, 評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分和行為評(píng)分，總分均為4分，鎮(zhèn)靜評(píng)分按照清醒、嗜睡、睡眠但對(duì)拍打有反應(yīng)、睡眠對(duì)拍打無(wú)反應(yīng)依次設(shè)為1、2、3、4分; 行為評(píng)分按照哭鬧、焦慮無(wú)法安慰、焦慮接受安慰、平靜合作依次設(shè)為1、2、3、4分。建立外周靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)平均脈動(dòng)壓(MAP), 靜脈泵入1 μg/kg的右美托咪定, 10 min輸注完畢后記錄患兒的HR等指標(biāo)值。調(diào)節(jié)氧流量為6 L/min, 在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，將七氟醚的濃度調(diào)整為6%。靜脈注射阿托品，用量為0.02 mg/kg, 地塞米松用量為0.1 mg/kg, 苯磺酸順阿曲庫(kù)銨用量為0.15 mg/kg。當(dāng)吸呼機(jī)正常運(yùn)行控制呼吸后，將氧流量下調(diào)至2 L/min, 設(shè)置呼吸比為1∶1.5, 潮氣量為6～8 mL/kg, 通氣頻率16～22次/min。麻醉誘導(dǎo)完畢后，監(jiān)測(cè)術(shù)中HR、SpO2等指標(biāo)，并在術(shù)中對(duì)4組分別靜脈推注0.25、0.50、0.75、1.00 μg/kg的舒芬太尼注射液。術(shù)中嚴(yán)格控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，維持BIS值40～60, 適當(dāng)麻醉深度。分別于插管后1、2、3、4、5 min時(shí)記錄MAP、HR、SpO2。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為T0、插管后1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、4 min(T4)、5 min(T5)的MAP、HR、SpO2、BIS值。評(píng)價(jià)患兒蘇醒后自主呼吸恢復(fù)情況，觀察患兒蘇醒后嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況并評(píng)價(jià)躁動(dòng)情況，采用Steward評(píng)分評(píng)價(jià)患兒蘇醒情況，總分為6分。清醒程度，完全清醒為2分，對(duì)刺激有感覺(jué)為1分，無(wú)感覺(jué)為0分; 呼吸道通暢程度，按照醫(yī)師要求咳嗽為2分，不依靠支持可維持順暢呼吸為1分，需要在支持下維持呼吸為0分; 肢體活動(dòng)度，能按照醫(yī)師要求活動(dòng)為2分，肢體動(dòng)作無(wú)意識(shí)為1分，肢體不活動(dòng)為0分。評(píng)價(jià)為4分時(shí)轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。插管后，觀察氣道壓峰值來(lái)評(píng)價(jià)氣道反應(yīng)性，氣道壓峰值的檢測(cè)采用呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 入室前、后鎮(zhèn)靜評(píng)分和行為評(píng)分比較

入室前4組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分均為(1.00±0)分，隨著舒芬太尼劑量增加，患者鎮(zhèn)靜評(píng)分也增加，其中B、C、D組的鎮(zhèn)靜評(píng)分與A組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C、D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。行為評(píng)分比較, B、C、D組與A組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C、D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)圖1。

圖1 患兒入室前后鎮(zhèn)靜、行為評(píng)分(與A組比較, *P<0.05)

2.2 不同時(shí)刻生命體征變化比較

4組患兒T0～T5時(shí)刻的生命體征變化，見(jiàn)圖2。T0～T2時(shí)刻4組患兒HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T3～T5時(shí)刻A組患兒HR高于B、C、D組, D組T3～T5時(shí)刻HR低于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組T3～T5時(shí)刻HR值高于T0～T2時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C組T3～T5時(shí)刻HR值略高于T0～T2時(shí)刻，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), D組T3～T5時(shí)刻HR值低于T0～T2時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), T0～T2時(shí)刻, 4組間MAP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T3～T5時(shí)刻, A組MAP值高于B、C、D組, D組低于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn), A、D組T3～T5時(shí)刻MAP值與T0～T2時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C組前后MAP值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 患兒生命體征比較

4組T0時(shí)刻和T1時(shí)刻SpO2組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 各組SpO2比較 %

2.3 氣道反應(yīng)比較

通過(guò)比較氣道壓峰值差異分析右美托咪定聯(lián)合不同舒芬太尼對(duì)腺樣體切除術(shù)后患兒氣道反應(yīng)影響, A組氣道壓峰值最高, D組氣道壓峰值最低, A組與B、C、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), B、C、D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 患者氣道壓峰值比較 cmH2O

2.4 患兒家屬滿意度比較

A組患兒家屬滿意度最低，為45.3%, D組患兒家屬滿意度最高，為91.6%, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

扁桃體腺樣體肥大占據(jù)了患兒的上呼吸道，使上呼吸道管腔直徑變小，發(fā)生管徑變窄，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸困難[6]。臨床上常采用手術(shù)切除的方式治療扁桃體腺樣體肥大，但在采用手術(shù)器械操作時(shí)，易引起患兒較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)躁動(dòng)情緒，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利[7-8]。為了避免手術(shù)中發(fā)生這種情況，需要采取充分麻醉的方式以減少患兒躁動(dòng)，較好的麻醉效果可以降低氣道反應(yīng)性，從而抑制患兒呼吸道分泌物的產(chǎn)生，減少并發(fā)癥[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有很好的鎮(zhèn)靜作用，幾乎不存在呼吸抑制，舒芬太尼作為新型阿片受體刺激劑，也具有較好的鎮(zhèn)靜作用。因此本研究探討右美托咪定在聯(lián)合不同劑量的舒芬太尼作用下，行扁桃體腺樣體切除術(shù)的氣道反應(yīng)，分析鎮(zhèn)靜質(zhì)量以提高手術(shù)效果和患者滿意度。

既往研究[12-14]指出，在右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼作為麻醉藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用中，患兒的麻醉鎮(zhèn)靜效果在藥劑輸注后作用明顯。本研究中對(duì)患兒入室前和入室后的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)及行為評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼作用下，患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分較入室前提升明顯，并且隨著舒芬太尼劑量的增加，患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分也隨之增加，說(shuō)明在右美托咪定劑量不變情況下，舒芬太尼的劑量不同，患兒的鎮(zhèn)靜效果也不同。在患兒行為評(píng)分中也表現(xiàn)出和鎮(zhèn)靜評(píng)分同樣的結(jié)果，表明不同劑量的舒芬太尼鎮(zhèn)靜效果不同，且隨著劑量的增加，鎮(zhèn)靜效果提升。此外患兒不同時(shí)刻的生命體征比較發(fā)現(xiàn)，同組內(nèi)患兒HR值隨插管時(shí)間變化而變化，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定所呈現(xiàn)出來(lái)的整體變化趨勢(shì)為隨時(shí)間增加, HR值也相應(yīng)提升，當(dāng)舒芬太尼劑量達(dá)到1.00 μg/kg時(shí), HR值整體隨時(shí)間增加而表現(xiàn)出降低的趨勢(shì)，在對(duì)患兒MAP值分析時(shí)，所表現(xiàn)出來(lái)的變化同HR一致。以上結(jié)果說(shuō)明舒芬太尼劑量提升在一定量的前提下，會(huì)增加患兒的HR和MAP值，而當(dāng)舒芬太尼的劑量較高時(shí)，則產(chǎn)生降低的效果，說(shuō)明舒芬太尼量的使用需要適當(dāng)控制，過(guò)低劑量帶來(lái)的MAP值急速增長(zhǎng)，無(wú)法充分抑制氣道應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)高的劑量使得MAP下降明顯，出現(xiàn)過(guò)度抑制。研究符合以往報(bào)道內(nèi)容[15-18]。患兒氣道壓隨著舒芬太尼劑量的增加，表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢(shì)，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合高劑量舒芬太尼對(duì)患兒氣道反應(yīng)性的抑制效果更好，原因在于高劑量的舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定進(jìn)一步減少了腎上腺素的分泌，起到了削弱應(yīng)激反應(yīng)的作用，和以往研究[19-21]相符。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合高劑量的舒芬太尼相較于低劑量使用，抑制患兒氣道反應(yīng)性作用明顯，降低了患兒的嗆咳發(fā)生率，提高了圍術(shù)期患兒的安全性。