俯臥位通氣在新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中的臨床應(yīng)用

梁 歡, 王伏東, 蔣麗軍, 劉 鳳, 劉順英, 吳明赴

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(NARDS)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見的危急重癥，病死率高，治療難度大[1]。機(jī)械通氣是NARDS常用治療方式之一，能提高動脈血氧飽和度，改善通氣和灌注，復(fù)張塌陷的肺泡，從而有效治療NARDS[2]。仰臥位是傳統(tǒng)的通氣體位，隨著人們對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理特點(diǎn)和機(jī)制的深入了解，俯臥位通氣在改善呼吸衰竭和降低病死率方面的優(yōu)勢已引起廣泛關(guān)注，但目前關(guān)于俯臥位通氣在NARDS治療中臨床價值的報道尚較少見。本研究回顧性分析46例接受機(jī)械通氣治療的NARDS患兒的臨床資料，探討肺保護(hù)性通氣策略下俯臥位通氣對NARDS的治療效果和對并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年1月—2021年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院NICU收治的46例NARDS患兒作為研究對象，其中男27例、女19例。將接受俯臥位通氣治療的20例NARDS患兒納入俯臥位組，將接受常規(guī)仰臥位通氣治療的26例NARDS患兒納入仰臥位組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2017年蒙特勒ARDS診斷指南[3](明確或可疑臨床損傷后出現(xiàn)的急性呼吸窘迫; 氧合障礙伴隨殘氣量下降，需行正壓通氣以利于肺復(fù)張; 肺水腫引起的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭來解釋; 胸X線片提示雙肺彌漫性透光度下降和浸潤影)者; ② 需氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者; ③治療前監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 因早產(chǎn)肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏而引起新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)以及PS遺傳缺陷者; ② 合并染色體異常、嚴(yán)重遺傳代謝性疾病和先天性缺陷(主要為先天性心臟病及先天性肺動脈高壓)者; ③ 存在可能因俯臥位而加重病情的非肺部疾病(如腹腔高壓、頭面部損傷等)者; ④ 出生后心、肝、腎功能等嚴(yán)重不全者; ⑤ 治療過程中監(jiān)護(hù)人放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021-YKL12-22-003)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般支持治療: 2組患兒均接受一般支持治療，包括治療原發(fā)病，保持氣道通暢，改善循環(huán)，防止出血，控制感染，維持電解質(zhì)、酸堿平衡以及血糖、血壓穩(wěn)定，營養(yǎng)支持等。

1.2.2 呼吸支持: 2組患兒均接受氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，采用肺保護(hù)性策略，小潮氣量通氣(4～6 mL/kg)。呼吸機(jī)初始模式設(shè)置為常頻輔助/控制通氣聯(lián)合容量保證(A/C+VG)通氣模式，初始參數(shù)設(shè)置為呼氣末正壓(PEEP)6～8 cmH2O、吸氣峰壓(PIP)20～25 cmH2O、呼吸頻率(RR)30～40次/min、吸氣時間(Ti)0.4～0.5 s、吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)50%～60%, 治療時根據(jù)患兒病情變化情況及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使其血氧飽和度維持在90%～95%。對于入院時氧合指數(shù)(OI)≥8的NARDS患兒，給予PS治療，若患兒ARDS無明顯改善，則可給予第2劑甚至第3劑PS治療[4]。若患兒病情加重，出現(xiàn)上下肢經(jīng)皮血氧飽和度差值大于5%, 經(jīng)心臟彩超證實(shí)存在新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)，在機(jī)械通氣效果不佳時可給予血管擴(kuò)張劑(如米力農(nóng)、一氧化氮等)治療[5]。若患兒出現(xiàn)難治性缺氧性呼吸衰竭和病情迅速惡化、OI>35, 可考慮轉(zhuǎn)至有體外膜氧合(ECMO)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步救治[6]。

1.2.3 通氣體位: 2組患兒入院后均被安置于多功能暖箱中，四肢擺放于舒適體位，避免受壓，抬高患兒頭部，抬高幅度一般為15～20°，頭部交替偏左或偏右。俯臥位組患兒入院后即接受俯臥位通氣治療，采用人工徒手方式進(jìn)行操作，安排2～3名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輔助操作，1名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對呼吸機(jī)管路進(jìn)行保護(hù)，避免呼吸機(jī)管路脫出，并協(xié)助合理擺放患兒頭部位置(側(cè)位)，其他醫(yī)護(hù)人員站在患兒一側(cè)，托起患兒協(xié)助改變體位為俯臥位[7]。俯臥位治療每4 h改側(cè)臥位治療1 h，治療初期保持每天俯臥位通氣時間長于16 h。仰臥位組患兒接受常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

入院后，對2組患兒進(jìn)行胸片、動脈血?dú)夥治龅葯z查，記錄機(jī)械通氣治療開始時的動脈血氧分壓[pa(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]水平，計算pa(O2)與FiO2比值(P/F)，并根據(jù)機(jī)械通氣的平均氣道壓(MAP)計算OI值[OI=(MAP×100×FiO2)/pa(O2)]; 機(jī)械通氣治療4、24、48、72 h后，分別對患兒進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，并記錄各時點(diǎn)pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值?；純喝朐汉筮B續(xù)3 d行心臟多普勒彩超檢查(1次/d), 以存在動脈導(dǎo)管或心房水平右向左分流或肺動脈收縮壓大于35 mmHg診斷PPHN[4]。觀察2組患兒PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時間、總用氧時間、住院時間和PPHN發(fā)生率、病死率等情況，同時記錄2組患兒治療過程中喂養(yǎng)不耐受、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、暫時性血氧飽和度下降、氣管插管移位、留置針滑脫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組NARDS患兒性別、分娩方式、胎齡、Apgar評分、原發(fā)病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 機(jī)械通氣治療不同時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)水平比較

機(jī)械通氣治療開始時, 2組NARDS患兒pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 機(jī)械通氣治療4、24、48、72 h后，俯臥位組pa(O2)、P/F高于仰臥位組, OI值低于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組患兒機(jī)械通氣治療72 h后pa(CO2)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時點(diǎn)pa(CO2)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 機(jī)械通氣治療后, 2組患兒pa(O2)、pa(CO2)、P/F和OI值均較治療開始時改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒機(jī)械通氣治療不同時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3 PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時間、總用氧時間、住院時間和轉(zhuǎn)歸情況比較

2組患兒PS使用次數(shù)、PPHN發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 除死亡患兒外, 2組患兒機(jī)械通氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 俯臥位組患兒總用氧時間短于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時間、總用氧時間、住院時間和轉(zhuǎn)歸情況比較

2.4 治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患兒治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

2017年, DE LUCA D等[3]比較了新生兒ARDS患者與其他年齡段ARDS患者在生物學(xué)、病理生理學(xué)及組織學(xué)方面的特征，提出NARDS的概念并制定相應(yīng)的蒙特勒診斷標(biāo)準(zhǔn)，為NARDS的臨床診療奠定了理論基礎(chǔ)。機(jī)械通氣是目前公認(rèn)的治療NARDS的常用呼吸支持手段，即使輔助通氣技術(shù)水平不斷提升，但NARDS的病死率仍處于較高的水平，因此有必要對傳統(tǒng)通氣策略進(jìn)行不斷改進(jìn)。2020版《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》[8]提出，對于ARDS所致頑固性低氧血癥患者，在PEEP≥5 cmH2O、P/F<150 mmHg時應(yīng)積極行俯臥位通氣。然而，目前關(guān)于俯臥位通氣治療在NARDS患兒中應(yīng)用效果的報道很少。

本研究中，俯臥位組患兒機(jī)械通氣治療4、24、48、72 h后的pa(O2)、P/F均顯著高于仰臥位組, OI值顯著低于仰臥位組，且俯臥位組治療72 h后的pa(CO2)顯著低于仰臥位組。米潔等[9]研究顯示，俯臥位通氣患者治療后的pa(O2)、pa(CO2)、OI值均較仰臥位通氣患者改善顯著，與本研究結(jié)果一致。俯臥位通氣時，機(jī)體背側(cè)的胸腔負(fù)壓最大，有利于減少背側(cè)肺泡塌陷以改善相應(yīng)區(qū)域的通氣，雖然腹側(cè)的胸腔負(fù)壓減小，但背側(cè)通氣區(qū)域肺順應(yīng)性更好，背側(cè)區(qū)域增加的通氣量相較腹側(cè)區(qū)域減少的通氣量更多[10]，加之新生兒心胸比率較大，取仰臥位時位于心臟下方受心臟壓迫的肺區(qū)域較成人更多，而俯臥位通氣時受壓的肺區(qū)域可明顯減小，使整個肺部的功能殘氣量和總通氣量得到提高，有利于肺通氣。取俯臥位時，肺部的血流亦重新分布，背側(cè)區(qū)域血流較仰臥位時減少，而通氣量增加，使得通氣血流比值(V/Q)更趨合理[11], 有利于肺換氣。因此，俯臥位通氣有利于通氣和換氣的改善，能有效提升NARDS患兒的氧合效果。本研究結(jié)果顯示, 2組患兒機(jī)械通氣治療4、24、48 h后的pa(CO2)均無顯著差異，考慮是因?yàn)镹ARDS對患兒呼吸彌散功能影響不大，大部分患兒入院時并無嚴(yán)重高碳酸血癥和二氧化碳潴留，治療過程中pa(CO2)改善幅度較小。

本研究結(jié)果還顯示，俯臥位組患兒的總用氧時間顯著短于仰臥位組，表明俯臥位通氣在縮短用氧時間方面存在一定優(yōu)勢。當(dāng)患者接受俯臥位通氣時，胸膜腔壓力梯度變得均勻，各肺泡通氣和膨脹情況也變得更均勻[12], MACKENZIE C F[13]發(fā)現(xiàn)胸膜腔壓力梯度的改變有利于患兒肺部分泌物的引流，而氣道分泌物的清除能減小氣道阻力和提高氧合水平，有利于實(shí)施小潮氣量機(jī)械通氣、盡早撤離呼吸機(jī)和減少用氧時間。動物實(shí)驗(yàn)[14]結(jié)果顯示，俯臥位通氣可以降低ARDS模型大鼠支氣管肺泡灌洗液(BALF)中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，有利于減輕組織暴露于高濃度氧時發(fā)生的肺部炎癥損傷。本研究中, 2組患兒PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院時間無顯著差異，這可能與樣本量少有關(guān)。此外, 2組患兒PPHN發(fā)生率、病死率亦無顯著差異，考慮是因?yàn)镻PHN發(fā)生率、病死率與NARDS的原發(fā)病因和嚴(yán)重程度關(guān)系更密切。相關(guān)研究[15]對102例急性肺損傷患兒進(jìn)行對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，俯臥位組和仰臥位組在住院時間、病死率和臨床結(jié)局方面無顯著差異，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組NARDS患兒在治療過程中常見并發(fā)癥(喂養(yǎng)不耐受、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、暫時性血氧飽和度下降、氣管插管移位和留置針滑脫)的發(fā)生率均無顯著差異。雷光鋒等[16]對兒童肺損傷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣不會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果相似。一項(xiàng)Meta分析[17]顯示俯臥位通氣會增高氣管插管滑脫及堵塞的發(fā)生率，但本研究中2組患兒氣管插管移位的發(fā)生率并無顯著差異，推測合理使用鎮(zhèn)靜劑和密閉式吸痰清理呼吸道可以降低機(jī)械通氣患兒發(fā)生氣管插管移位的風(fēng)險。

綜上所述，俯臥位通氣可改善NARDS患兒的氧合功能，縮短用氧時間，且間歇改用側(cè)臥位亦有利于患兒通氣，相較完全俯臥位通氣更便于護(hù)理操作，但俯臥位通氣治療對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的要求較高，需由專業(yè)的新生兒醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，從而盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。