右美托咪定和芬太尼分別聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω箼M肌平面阻滯剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響

孫 穎, 劉 莊, 劉曉利, 趙倩倩, 阮 芳

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 麻醉科, 2. 生殖醫(yī)學(xué)科, 山東 濟寧, 272007)

中國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率大約為30%[1], 剖宮產(chǎn)保障了產(chǎn)婦生命安全，但產(chǎn)后疼痛控制不足可能會干擾與嬰兒的親密關(guān)系，延遲恢復(fù)并降低母乳喂養(yǎng)的成功率[2]。因此，剖宮產(chǎn)后必須采用一種理想的鎮(zhèn)痛方式。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉技術(shù)，能夠使T10到L1的運動和敏感神經(jīng)受到阻滯，在提供足夠的軀體鎮(zhèn)痛的同時幾乎不會出現(xiàn)內(nèi)臟阻滯[3]。羅哌卡因是TAPB首選局部麻醉藥物，對運動神經(jīng)的阻滯作用不明顯，且心臟毒性較小[4]。右美托咪定復(fù)合麻醉已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉鎮(zhèn)靜，具有延長局部麻醉鎮(zhèn)痛時間和并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5]。芬太尼屬于強效鎮(zhèn)痛藥物，但鎮(zhèn)痛時間相對較短[6]。本研究比較了右美托咪定、芬太尼分別聯(lián)合羅哌卡因用于TAPB的效果，探討對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年6月接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的120例產(chǎn)婦為研究對象，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級者; ③ 有完整病歷者; ④ 單胎妊娠、足月分娩者; ⑤ 產(chǎn)婦及直系家屬充分了解本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心臟、肝、腎等重要器官功能障礙者; ② 凝血功能障礙者; ③ 智力障礙無法配合研究者; ④ 未簽署知情同意書的產(chǎn)婦。按照入院奇偶順序?qū)⑺挟a(chǎn)婦分為A組和B組，每組60例。A組年齡21～36歲，平均年齡(28.21±3.56)歲; 孕周37～41周，平均(39.17±1.21)周; 平均體質(zhì)量(72.64±5.21) kg; ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級21例。B組年齡21～36歲，平均年齡(26.97±3.59)歲; 孕周37～41周，平均(38.99±1.24)周; 平均體質(zhì)量(72.41±5.18) kg; ASA分級Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。2組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(PCIA)麻醉藥物配方劑量為100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)配置100 mL生理鹽水，泵速為2 mL/h, 單次摁壓鎖定時間設(shè)定為15 min, 劑量2 mL/次。2組產(chǎn)婦均在麻醉復(fù)蘇期間在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，采用后路入路。產(chǎn)婦取仰臥位，首先將5～12 MHz高頻探頭放置在肋緣和髂嵴之間的腋中線后方，并向后方移動以觀察腹橫肌末端和末端轉(zhuǎn)變?yōu)殡炷さ奈恢茫郊】梢娪陔炷ず髢?nèi)側(cè)。注射部位為腋中線后方的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的TAPB處，靠近腱膜。注入2 mL生理鹽水，回抽無回血后A組注射0.25%羅哌卡因(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203032)0.20 mL/kg和芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508)2 mg/mL。同樣，在另一側(cè)執(zhí)行相同的操作。B組產(chǎn)婦給予0.25%羅哌卡因0.20 mL/kg和0.8 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203335)。對2組心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度進行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點疼痛程度，疼痛評分0分代表無痛, 10分代表最劇烈疼痛，評分越高提示疼痛程度越劇烈。②記錄2組產(chǎn)婦術(shù)前和術(shù)后8 h的血流動力學(xué)指標(biāo)水平，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。③ 采用術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-40)[9]評估2組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況，并統(tǒng)計2組產(chǎn)婦有效按壓次數(shù)。QoR-40共包含40個條目，總分為40～200分，分值越高，提示產(chǎn)婦恢復(fù)質(zhì)量越高。④ 統(tǒng)計2組術(shù)后即刻和術(shù)后12、24、48 h泌乳素分泌水平。⑤ 采用阿氏(Apgar)評分法評估2組新生兒出生 1、5 min的健康狀況[10]。記錄2組新生兒術(shù)后12、24 h的神經(jīng)行為評分，該評分包括行為能力、原始反射、一般反射、主動肌張力和被動肌張力5個方面，采用0、1、2分的3級評分法對神經(jīng)功能進行評定，滿分為40分。⑥ 觀察并統(tǒng)計2組產(chǎn)婦術(shù)后頭暈、胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦不同時點VAS評分比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后2 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h的VAS評分高于術(shù)后2 h, 術(shù)后12 h VAS評分高于術(shù)后6 h，術(shù)后24 h VAS評分均低于術(shù)后6、12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

分

2.2 2組產(chǎn)婦不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2組產(chǎn)婦術(shù)前各血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 與術(shù)前相比, 2組產(chǎn)婦術(shù)后8 h的MAP、SpO2均有所降低, HR升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組術(shù)后8 h的HR低于A組, SpO2高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組術(shù)后8 h MAP低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組產(chǎn)婦不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 2組產(chǎn)婦QoR-40評分、有效按壓次數(shù)比較

B組QoR-40評分高于A組，有效按壓次數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組產(chǎn)婦QoR-40評分、有效按壓次數(shù)比較

2.4 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點泌乳素分泌水平比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后即刻泌乳素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h的泌乳素分泌水平高于術(shù)后即刻，術(shù)后48 h泌乳素水平高于術(shù)后12、24 h, 且術(shù)后24 h泌乳素水平高于術(shù)后12 h, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組術(shù)后12、24、48 h的泌乳素水平均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

ng/mL

2.5 2組新生兒情況比較

2組新生兒5 min Apgar評分與1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后24 h神經(jīng)行為評分與術(shù)后12 h神經(jīng)行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組新生兒1 min和5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組新生兒術(shù)后12、24 h神經(jīng)行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

分

2.6 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(3/60), 低于A組的16.67%(10/60), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.227,P<0.05), 見表6。

表6 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)的疼痛控制至關(guān)重要，疼痛控制良好有助于促進產(chǎn)婦早期行走和建立母乳喂養(yǎng)。作為一種管理術(shù)后疼痛的多模式策略, TAPB可以有效緩解腹腔鏡術(shù)后疼痛[11], 區(qū)域麻醉能夠持續(xù)緩解疼痛和保護延髓功能，且無內(nèi)臟效應(yīng)，通常用于產(chǎn)科和婦科手術(shù)，如子宮切除術(shù)和腹腔鏡腫瘤手術(shù)，具有較高的安全性。TAPB還可以在很大程度上減輕嗎啡等親水性阿片類藥物的呼吸抑制作用和降低其對新生兒的不良影響導(dǎo)致的延遲性呼吸抑制風(fēng)險[12]。相關(guān)研究[13]證實，各種區(qū)域阻滯與局部麻醉劑聯(lián)合使用可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，許多臨床研究[14]強調(diào)了右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用對TAPB的益處，其在保持鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的同時不會引起神經(jīng)毒性作用。本研究結(jié)果顯示, B組術(shù)后各時點VAS評分均低于A組，且B組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)改善情況優(yōu)于A組，表明右美托咪定和芬太尼均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因改善術(shù)后疼痛的效果優(yōu)于羅哌卡因聯(lián)合芬太尼，且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)影響更小[15]。既往研究[16]指出, QoR-40評分可反映患者的身體和心理恢復(fù)情況。本研究中, B組QoR-40評分更高，有效按壓次數(shù)更少，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。以上結(jié)果表明，右美托咪定作為鎮(zhèn)痛劑可延長鎮(zhèn)痛時間，減少機體對麻醉藥物的需求量，進而減少藥物的不良反應(yīng), A組不良反應(yīng)發(fā)生率更高還可能是由于阿片類藥物本身較易對機體產(chǎn)生不良反應(yīng)[17]。

產(chǎn)后泌乳素主要作用為刺激并維持泌乳，因此泌乳素的分泌對于泌乳至關(guān)重要。機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強，交感神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致兒茶酚胺激素分泌，泌乳素的分泌便受到抑制[18-20]。本研究結(jié)果表明, B組不同時點的泌乳素水平均高于A組，表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因能夠減少泌乳素的合成，有利于產(chǎn)婦早期泌乳，與吳仁豐等[21]研究結(jié)果大致相同。此外, 2組新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 表明右美托咪定、芬太尼分別聯(lián)合羅哌卡因TAPB對新生兒無明顯影響，但因本研究樣本量較小，研究結(jié)果會存在偏倚，因此應(yīng)擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，右美托咪定和芬太尼分別聯(lián)合羅哌卡因均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因改善術(shù)后疼痛效果優(yōu)于芬太尼聯(lián)合羅哌卡因，且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)指標(biāo)影響更小，能更大程度降低對泌乳素合成的影響，減少機體對麻醉藥物的需求量，減少藥物不良反應(yīng)，更有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后早期恢復(fù)。