瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的列線圖模型構(gòu)建

馮 翀, 宋晶哲, 孔 祥, 許 倩, 劉立卓, 陸 楊

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116044)

產(chǎn)后出血(PPH)是產(chǎn)婦分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。剖宮產(chǎn)分娩可增加發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。隨著全面三孩政策的實(shí)施，瘢痕子宮孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩數(shù)量也逐漸增多。面對龐大的剖宮產(chǎn)分娩人群，PPH的防治工作顯得尤為重要。積極篩選危險(xiǎn)因素對于PPH防治工作是必要的，通過臨床預(yù)測模型對危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，將其轉(zhuǎn)化為PPH預(yù)測工具，幫助臨床醫(yī)生識別經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩PPH高危人群，具有重要的臨床意義。本研究分析瘢痕子宮產(chǎn)婦再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖預(yù)測模型，協(xié)助臨床醫(yī)生識別PPH高危人群，以優(yōu)化治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，選取2016年1月—2021年10月于蘇北人民醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩、資料完整的妊娠合并瘢痕子宮患者210例為研究對象，通過查閱病歷及臨床輔助檢查結(jié)果收集其臨床資料，根據(jù)PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為PPH組和非PPH組。本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過查閱病歷收集患者臨床資料，包括PPH情況、年齡、孕齡、宮高、生育史、孕期硫酸鎂保胎史、是否多胎妊娠、妊娠合并癥、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT); 輔助檢查結(jié)果(超聲)包括羊水指數(shù)、是否胎盤植入、前置胎盤、胎盤位置及新生兒體質(zhì)量等。前置胎盤: 非完全性前置胎盤包括部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。其他妊娠合并癥診斷標(biāo)準(zhǔn)以第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》為參考。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與輔助檢查結(jié)果以距分娩時(shí)間最近的一次結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、既往人流次數(shù)、硫酸鎂保胎史、產(chǎn)前出血、多胎妊娠、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、胎盤位置、前置胎盤、胎盤植入是妊娠合并瘢痕子宮患者再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的影響因素(P<0.1)。見表1。

表1 經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PPH作為因變量(0=否, 1=是)，將篩選出的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，既往人流次數(shù)、硫酸鎂保胎史、產(chǎn)前出血、未足月分娩、胎盤位置、前置胎盤、胎盤植入是妊娠合并瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預(yù)測模型建立與驗(yàn)證

應(yīng)用R3.5.1軟件rms包構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。該模型AUC為0.89, 提示該預(yù)測模型對經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的預(yù)測能力良好。對該預(yù)測模型采用Bootstrap法進(jìn)行驗(yàn)證，自抽樣1 000次，得到校準(zhǔn)曲線，預(yù)測曲線與理想預(yù)測曲線貼合良好。以ggDCA包繪制臨床決策曲線，顯示預(yù)測模型具有良好凈獲益率。見圖1～圖4。

圖1 列線圖預(yù)測模型

圖2 列線圖預(yù)測模型ROC曲線

圖3 列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)圖

圖4 列線圖預(yù)測模型的臨床決策曲線

3 討 論

本研究以列線圖預(yù)測模型對妊娠合并子宮瘢痕孕婦再次行剖宮產(chǎn)分娩PPH的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，可早期識別高危人群，有助于臨床醫(yī)生完善治療方案，改善母嬰結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，分娩年齡不是瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是研究納入樣本量較小造成的，考慮到目前已有研究[5]證明年齡是PPH的影響因素，所以將其納入模型的構(gòu)建。胎盤位置是再次剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。附著于前壁的胎盤可增加再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)，這與相關(guān)研究[6]結(jié)論相一致。前置胎盤對PPH的影響在既往文獻(xiàn)中已有報(bào)道，本研究再次證實(shí)了前置胎盤是再次剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因邊緣性前置胎盤及部分性前置胎盤樣本量少，研究中將其合并為非完全性前置胎盤組。胎盤植入是PPH的危險(xiǎn)因素，與既往研究[7]一致。本研究結(jié)果還顯示，血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原也是瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，但在Logistic分析中并無顯著意義。王紅等[8]研究顯示產(chǎn)前24 h血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)對PPH有一定預(yù)測價(jià)值，但其病例數(shù)較少，還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，且本研究中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為產(chǎn)前48 h內(nèi)結(jié)果，這可能對本研究有一定影響。本研究結(jié)果表明，孕期使用硫酸鎂與再次剖宮產(chǎn)分娩PPH的發(fā)生有關(guān)，這與BUTWICK A J等[9]結(jié)論一致，但本研究對孕期硫酸鎂的使用(用量、孕期、使用時(shí)長等)并未進(jìn)行具體分析，還需進(jìn)一步探討。研究[10-12]表明，羊水量異常、雙胎妊娠及子宮肌瘤與PPH發(fā)生有關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)其與瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH有顯著相關(guān)性。

中國最早的PPH臨床預(yù)測模型是PPH預(yù)測防治協(xié)作組于1984年擬定的PPH預(yù)測評分表，其納入了妊娠期高血壓、宮高、人工流產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、血小板指數(shù)、凝血功能異常疾病、晚期產(chǎn)前出血史、產(chǎn)程時(shí)長、分娩方式、第三產(chǎn)程時(shí)長等預(yù)測因子。而PPH預(yù)測評分表隨著人群生活習(xí)慣的改變，并發(fā)癥的增加，預(yù)測效能逐漸減弱[13]。疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型需要不斷改進(jìn)，動態(tài)更新。中國學(xué)者為提高PPH預(yù)測評分表的預(yù)測效能，通過加入預(yù)測指標(biāo)及對PPH的嚴(yán)重程度分類，在PPH預(yù)測評分表的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)[14]。本研究對經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦進(jìn)行分析，以多因素Logistic回歸分析為基礎(chǔ)建立瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩PPH的列線圖預(yù)測模型，以AUC、校準(zhǔn)曲線和臨床決策曲線對模型進(jìn)行評價(jià)，提示模型預(yù)測效能較好，且具有臨床效用。相比于晦澀的回歸方程，列線圖預(yù)測模型更方便臨床醫(yī)生運(yùn)用。列線圖將晦澀難懂的公式可視化為圖形，使結(jié)果具備可讀性，并且可以在計(jì)算機(jī)以外的地方使用，目前已廣泛用于量化風(fēng)險(xiǎn)和評估疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后[15]。列線圖將多個(gè)預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行整合，按照比例繪制刻度線，用以表達(dá)各個(gè)變量間關(guān)系[16]。本研究為單研究中心回顧性研究，由于病歷資料記錄的限制，數(shù)據(jù)缺失造成偏倚不可避免，瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。本研究對預(yù)測模型進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，若想提高預(yù)測模型的效能，還需擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究。

綜上所述，瘢痕子宮再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩PPH發(fā)生的列線圖預(yù)測模型預(yù)測效能好，且具有臨床使用效能，可協(xié)助臨床醫(yī)生識別經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩PPH的危險(xiǎn)人群。