精神分裂癥患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療的改善效果

韓偉新

(上海市精神衛(wèi)生中心, 上海, 201109)

精神分裂癥是個(gè)人意識(shí)、感知覺、行為及情感出現(xiàn)異常的慢性精神障礙，預(yù)后差且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殘、自殺、攻擊、暴力等行為，危害性極大[1]。無抽搐電休克治療(MECT)是單純藥物治療效果不佳者的首選治療手段，具有起效快、安全性高、療效確切等優(yōu)勢[2]。但MECT可能會(huì)導(dǎo)致患者記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、注意力分散等認(rèn)知功能損害[3]。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(CCRT)以神經(jīng)具有可塑性為原理，將認(rèn)知作業(yè)訓(xùn)練用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行大腦訓(xùn)練，從而改善個(gè)體的認(rèn)知能力[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，CCRT對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能具有明顯改善作用，且在治療結(jié)束后的一定時(shí)間內(nèi)仍有效果?；诖?，本研究探討CCRT聯(lián)合MECT對精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取2018年9月1日—2020年8月31日本院收治的70例精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《國際疾病分類(ICD-10)》中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者; 年齡>18歲者; 病程≥1年，病情穩(wěn)定≥1個(gè)月者; 經(jīng)中國修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)[7]評估，智商(IQ)>80分者; 受教育年限≥9年者; 具備基本語言、文字等溝通理解能力，可接受MECT治療、理解研究內(nèi)容、配合完成相關(guān)測試者; 治療期間無藥物劑量調(diào)整計(jì)劃者; 患者及家屬均知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠或哺乳期婦女; 存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病等MECT治療禁忌證者; 近3個(gè)月內(nèi)有酒精、藥物濫用史者; 近1個(gè)月內(nèi)有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、MECT治療史者; 存在其他原因無法完成研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組35例。觀察組男17例，女18例，年齡(37.85±7.35)歲，病程(2.68±0.74)年，受教育年限(12.34±3.03)年; 未婚9例，已婚17例，其他9例。對照組男14例，女21例，年齡(38.20±7.92)歲，病程(2.73±0.76)年，受教育年限(12.40±2.96)年; 未婚10例，已婚14例，其他11例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

2組均經(jīng)主治醫(yī)師按照個(gè)體化原則選用氯丙嗪或氯氮平治療，在2周內(nèi)逐漸增加藥量至有效劑量。對照組予以MECT治療，儀器為Ⅳ型脈醒通電痙攣治療儀，治療前禁飲食6 h, 麻醉后將治療儀電極放于患者雙顳側(cè), 3次/周，連續(xù)治療6周。觀察組在MECT治療基礎(chǔ)上增加CCRT治療，統(tǒng)一使用本院研制的CCRT系統(tǒng)，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的精神衛(wèi)生專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練, CCRT治療分為認(rèn)知轉(zhuǎn)換、工作記憶、計(jì)劃訓(xùn)練、社會(huì)認(rèn)知4個(gè)模塊，每個(gè)模塊包含8～16項(xiàng)難度不一的認(rèn)知矯正練習(xí)，治療時(shí)按照認(rèn)知轉(zhuǎn)換-工作記憶-計(jì)劃訓(xùn)練-社會(huì)認(rèn)知的順序選擇8～10項(xiàng)練習(xí)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行治療，治療難度隨治療的深入和患者認(rèn)知功能的改善逐漸增加, 45 min/次, 5次/周，連續(xù)治療6周。2組治療期間禁止使用苯二氮卓類及拉莫三嗪等心境穩(wěn)定劑類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀: 治療前后使用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[8]評估2組患者臨床癥狀。PANSS共30項(xiàng)條目，分為陰性癥狀(7項(xiàng))、陽性癥狀(7項(xiàng))、一般精神癥狀(16項(xiàng))3個(gè)分量表，每項(xiàng)按癥狀從無到極重分別計(jì)1～7分，評分越高提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 認(rèn)知功能: 治療前后使用認(rèn)知功能成套測驗(yàn)(MCCB)[9]評估2組患者認(rèn)知功能。MCCB共10項(xiàng)測驗(yàn)，本研究選取其中的連線測驗(yàn)(TMT)、空間廣度測驗(yàn)(SS)、言語記憶測驗(yàn)(HVLT-R)、視覺記憶測驗(yàn)(BVMT-R)、迷宮測驗(yàn)(MAZES)分別評估處理速度、工作記憶、言語學(xué)習(xí)和記憶、視覺學(xué)習(xí)和記憶、推理與問題解決能力，系統(tǒng)軟件自動(dòng)生成測驗(yàn)結(jié)果分析報(bào)告，評分越低提示認(rèn)知功能損傷越重。

1.3.3 總體功能: 治療前后使用總體功能評估量表(GAF)[10]評估2組患者總體功能。GAF分為9個(gè)等級，1～90分，評分越高提示總體功能越好。

1.3.4 生活質(zhì)量: 治療前后使用生活質(zhì)量量表(SQLS)[11]評估患者生活質(zhì)量。SQLS共30個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，原始分換算的標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，評分越低提示患者主觀生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評價(jià)

根據(jù)PANSS評分對臨床療效進(jìn)行4級評價(jià)。臨床控制: 臨床癥狀基本或完全消失, PANSS減分率>75%; 顯效: 臨床癥狀有明顯改善, PANSS減分率>50%～75%; 有效: 臨床癥狀有一定改善, PANSS減分率>30%～50%; 無效: 臨床癥狀無改善甚至加重, PANSS減分率≤30%。PANSS減分率=(治療前PANSS評分-治療后PANSS評分)/治療前PANSS評分×100%。臨床總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率為91.43%(32/35), 對照組臨床總有效率為80.00%(28/35), 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 PANSS評分比較

治療前, 2組PANSS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組PANSS中陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神癥狀評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組PANSS中陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神癥狀評分均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

分

2.3 認(rèn)知功能

干預(yù)前, 2組MCCB中TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分均較治療前提高，且觀察組上述5種測試評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

分

2.4 總體功能與生活質(zhì)量

治療前, 2組GAF、SQLS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組GAF評分均較治療前提高, SQLS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與對照組相比，觀察組GAF評分更高、SQLS評分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組GAF、SQLS評分比較 分

3 討 論

精神分裂癥的病因病機(jī)目前尚不完全明確，較難治愈，但經(jīng)合理治療可有效控制病情。MECT是臨床精神分裂癥常用治療手段，研究[12]顯示, MECT與抗精神病藥物聯(lián)合使用較單純藥物治療起效更快、效果更好。但MECT可能會(huì)造成顯性或隱性腦組織結(jié)構(gòu)損傷，治療中麻醉藥物的應(yīng)用也可能會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，加重認(rèn)知功能損害[13-14]。盡管有研究[15]指出, MECT對患者認(rèn)知功能的損傷是可逆的、暫時(shí)的，但是仍有患者在治療結(jié)束6個(gè)月后表現(xiàn)出明顯認(rèn)知功能下降，影響康復(fù)進(jìn)展。因此，關(guān)注并改善患者認(rèn)知功能狀況顯得尤為重要。

CCRT以神經(jīng)具有可塑性為理論基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)為媒介，對受試者記憶、注意力、信息處理、解決問題等能力進(jìn)行訓(xùn)練，使受試者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能對外界環(huán)境變化進(jìn)行主動(dòng)適應(yīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)、成長，進(jìn)而改善認(rèn)知功能[16]。Meta分析[17]發(fā)現(xiàn), CCRT對精神分裂癥患者精神病性癥狀也有明顯緩解作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率雖高于對照組，治療后PANSS評分改善程度也更高，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CCRT聯(lián)合MECT治療精神分裂癥療效確切，但其對療效的作用可能因本研究樣本量較小而并未顯現(xiàn)。

CCRT對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善作用已被國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[18], 但對MECT后認(rèn)知功能作用效果的深入研究較為少見。影像學(xué)研究[19]揭示, CCRT可明顯增加精神分裂癥患者靜息狀態(tài)的功能磁共振(fMRI)中海馬、島葉皮質(zhì)、雙側(cè)顳等區(qū)域的活動(dòng); 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[20]也顯示，海馬區(qū)神經(jīng)在活動(dòng)豐富的環(huán)境中有明顯增加。胡國芹等[21]研究發(fā)現(xiàn), CCRT可有效提高精神分裂癥患者血漿腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)、酪氨酸激酶受體B(TrK-B)水平，有利于抑制或防止各種損害導(dǎo)致的神經(jīng)元死亡，有利于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和神經(jīng)細(xì)胞正常功能的維持。MACLIN E L等[22]也觀測到CCRT訓(xùn)練后，患者的事件相關(guān)電位(ERP)、腦電圖表現(xiàn)出明顯改變。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES評分均較治療前顯著提高，且均高于對照組，表明CCRT可通過刺激患者的視覺、聽覺和鍛煉其注意力、記憶、解決問題能力等，有效減輕MECT對認(rèn)知功能的損害，提高認(rèn)知能力，這可能與CCRT可有效通過計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的認(rèn)知訓(xùn)練刺激患者大腦神經(jīng)進(jìn)行重構(gòu)有關(guān)，從而可以逐漸適應(yīng)高效工作，促進(jìn)認(rèn)知能力恢復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的GAF評分顯著高于對照組，SQLS評分則顯著更低，表明CCRT可明顯改善經(jīng)MECT治療的精神分裂癥患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量。

綜上所述, CCRT聯(lián)合MECT治療精神分裂癥療效確切，可有效改善患者精神癥狀、總體功能，提高認(rèn)知功能，防治MECT治療后認(rèn)知功能缺陷。