內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄的護理操作配合

葉小芳, 孫建萍, 王 璐, 陳 娣, 劉 軍

(揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)鏡診治中心, 江蘇 揚州, 225001)

近年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為早期食管癌及食管癌前病變的首選治療方法[1-3], 但ESD后狹窄則是困擾手術(shù)醫(yī)生的難題。本研究在治療過程中應(yīng)用Hook刀對狹窄部位行內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)(ERI)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2021年2月蘇北人民醫(yī)院收治的食管ESD后狹窄患者11例為研究對象，均行ERI治療，其中男7例，女4例，年齡62～81歲，平均(69.1±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查證實為ESD后狹窄者; ② 鋇餐或碘劑造影顯示狹窄病變長度<5.0 cm, 且為單一狹窄段; ③ 切開術(shù)前曾接受≥3次的擴張或其他治療、治療無效或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者[4-6]; ④ 完善術(shù)前檢查及生化、凝血常規(guī)、影像學(xué)檢查者，術(shù)前未長期服用抗凝藥者，無手術(shù)絕對禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心肺疾病者及存在臟器功能衰竭者; ② 身體狀況不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)相關(guān)設(shè)備

Olympus 290主機及Olympus Q260J治療內(nèi)鏡, KD-620-LR型Hook刀, FD-1U-1熱活檢鉗, ERBE ICC-200高頻電切裝置, CO2氣泵系統(tǒng)，南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195和諧夾。ERBE ICC-200高頻電切裝置參數(shù): ① 內(nèi)鏡電切采用Q模式，效果3、寬度2、間隔4, 功率45 W; ② 采用強力電凝模式，效果2, 功率50 W[7]。

1.3 患者圍術(shù)期護理、內(nèi)鏡操作及配合

1.3.1 術(shù)前護理: 擬行手術(shù)的患者基本都經(jīng)歷過多次內(nèi)鏡下治療，患者對手術(shù)存在恐懼、焦慮等情況，護理人員應(yīng)充分向患者講解手術(shù)的目的以及術(shù)后可能獲得的收益; 當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時，應(yīng)采取積極的措施以消除患者的恐懼感、緊張感，使患者能在良好的狀態(tài)下接受手術(shù)。患者術(shù)前完善入院常規(guī)檢查，簽署內(nèi)鏡治療同意書，囑咐患者術(shù)前禁食8 h、禁水4 h, 詳細(xì)詢問患者是否仍在服用抗凝藥物，為避免術(shù)后遲發(fā)性出血，應(yīng)停藥5 d后再行手術(shù)。

1.3.2 術(shù)中護理: 核對患者信息，協(xié)助患者取左側(cè)屈膝位，連接監(jiān)護儀以及吸氧、負(fù)壓吸引裝置，連接內(nèi)鏡治療的各種器械設(shè)備。手術(shù)全程在靜脈麻醉下(丙泊酚聯(lián)合依托咪酯)進行。

1.3.3 術(shù)中操作配合: 手術(shù)醫(yī)生在內(nèi)鏡直視下進入食管腔內(nèi)，到達(dá)狹窄部位后使用注水泵灌注滅菌注水用水，充分清洗管腔，觀察狹窄部位形態(tài)，充分評估后采用Hook刀在內(nèi)鏡直視下沿狹窄部位縱軸推進切開疤痕，深度以切口底端到達(dá)口側(cè)及肛側(cè)正常食管黏膜連線構(gòu)成的虛線水平或達(dá)固有肌層表層為佳。切開過程中，器械護士應(yīng)始終保持Hook刀頭朝向食管腔內(nèi)，術(shù)中注意協(xié)助醫(yī)生觀察有無局部活動性出血及穿孔等，少量出血可予以熱活檢鉗電凝止血。密切觀察患者生命體征的變化情況，包括血壓、心率、血氧飽和度、氣道壓以及頸部皮下氣腫等。

1.3.4 術(shù)后護理: ① 術(shù)畢時患者入復(fù)蘇室，觀察其神志，監(jiān)測患者生命體征。待患者完全清醒后送回病房。患者取半臥位，連接心電監(jiān)護儀并吸氧。囑患者絕對臥床休息，變換體位要輕柔。② 術(shù)后24 h內(nèi)絕對禁食，可服用醫(yī)囑給予的硫糖鋁混懸液及康復(fù)新液，保護局部黏膜，避免胃酸反流燒灼創(chuàng)面; 24 h后若無明顯不適及并發(fā)癥，可指導(dǎo)患者進食少量溫流質(zhì)飲食; 48 h后可進食半流質(zhì)飲食; 72 h后可進食少渣軟食，忌辛辣、刺激性飲食，減少食物對創(chuàng)面的刺激。③ 遵照醫(yī)囑給予患者抑酸劑、止血藥物、黏膜保護劑治療，術(shù)后24 h內(nèi)給予適量補液治療，隨著進食改善可減少補液量。加強病房巡視，密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)。④ 患者術(shù)后可能出現(xiàn)咽部不適、疼痛等癥狀，考慮為手術(shù)過程中內(nèi)鏡反復(fù)出入而摩擦咽部導(dǎo)致，一般無需特殊處理可自行好轉(zhuǎn)，部分癥狀嚴(yán)重者可給予康復(fù)新液含漱。患者可能出現(xiàn)胸痛癥狀，考慮為術(shù)后創(chuàng)面疼痛，絕大多數(shù)癥狀較輕，可不予處理; 疼痛嚴(yán)重而影響睡眠者，可給予小劑量消炎痛栓塞肛以緩解癥狀。若患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，需注意觀察嘔吐物性質(zhì)，若為咖啡色液體，除考慮術(shù)中少量出血由胃內(nèi)反流嘔出外，還需注意是否存在術(shù)后遲發(fā)性滲血; 若嘔吐物為鮮紅色血液，應(yīng)考慮術(shù)后遲發(fā)性出血可能，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報，必要時行內(nèi)鏡下止血治療。若患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度下降、頸部皮下氣腫或呼吸困難時，應(yīng)立刻考慮穿孔的可能，立即向醫(yī)生匯報，同時完善術(shù)前準(zhǔn)備，及早開展手術(shù)治療。⑤ 根據(jù)患者的學(xué)歷、知識水平、理解能力采取有針對性的出院指導(dǎo)，囑咐患者避免進食干硬、辛辣、刺激性食物，以少渣軟食為主，少食多餐。若進餐過程中突然出現(xiàn)進食梗阻癥狀，應(yīng)立即來院行內(nèi)鏡下檢查。⑥ 建立ERI患者檔案，出院后1周回訪患者恢復(fù)情況，并做好記錄。術(shù)后1、3、6個月通知患者來院復(fù)查胃鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

評估患者手術(shù)前后吞咽困難的改善情況，采用吞咽困難評分表進行評估, 0分為正常進食, 1分為可進食部分固體, 2分為半流質(zhì)飲食, 3分為只能進食液體, 4分為完全不能進食[6], 評估時點為ERI術(shù)前、術(shù)后5 d以及術(shù)后3、6個月。記錄患者的手術(shù)時間、出血和穿孔情況以及術(shù)后因疼痛需藥物治療情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

11例患者均成功完成ERI, 平均狹窄長度為(2.72±1.48) cm, 平均手術(shù)時間為(25.45±16.00) min; 2例患者出現(xiàn)術(shù)中滲血，經(jīng)熱活檢鉗止血成功; 4例患者術(shù)后有胸骨后隱痛，未使用鎮(zhèn)痛藥物治療, 48～72 h后自行緩解。11例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、感染、遲發(fā)性出血、穿孔、食管瘺或中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療等情況。術(shù)后隨訪6～24個月，平均13.9個月，所有患者吞咽困難癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，見表1。

表1 11例患者手術(shù)前后狹窄處直徑及吞咽困難評分比較

3 討 論

研究[8-10]表明，若食管剝離面積超過3/4環(huán)周, ESD后食管狹窄發(fā)生率可高達(dá)66%～90%; 若食管剝離面積為全環(huán)周, ESD后食管狹窄發(fā)生率幾乎為100%[11-12]。食管黏膜剝離長度>3.0 cm也是導(dǎo)致食管狹窄的危險因素[13]。目前, ESD后食管狹窄的機制仍不明確，考慮與黏膜切除后缺損部位的炎性反應(yīng)以及愈合過程中的疤痕組織增生、纖維化有關(guān)[14], 其中疤痕組織增生、纖維化是導(dǎo)致食管ESD后狹窄的主要原因[15-16]。臨床上治療ESD后狹窄的方法包括內(nèi)鏡下藥物注射(糖皮質(zhì)激素或絲裂霉素)、球囊擴張、探條擴張等，而本研究采用的ERI治療食管ESD后狹窄取得了良好的療效。

ESD后疤痕狹窄導(dǎo)致的組織纖維化使術(shù)中無法有效進行黏膜下注射，因此使用Hook刀切開的過程中風(fēng)險會更大，不僅需要醫(yī)生能熟練掌握ESD操作技術(shù)，而且還需要護士的操作配合。護士需提前設(shè)置好適當(dāng)?shù)碾娡饪茀?shù)，術(shù)中時刻注意掌握Hook刀的出刀方向，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求變換不同的角度，一般以刀頭方向朝向食管腔，避免刀頭反向損傷食管肌層而導(dǎo)致穿孔的發(fā)生; 注意觀察術(shù)中有無出血表現(xiàn)，若為少量滲血，可予以8%去甲腎上腺素液沖洗; 若為小血管滲血，可予以Hook刀弓部電凝止血; 若為小動脈搏動性出血，則需立即換用熱活檢鉗找準(zhǔn)出血血管斷端充分電凝; 搏動性出血多迅猛，護士需要反應(yīng)迅速并妥善操作處理。此外，還需觀察患者生命體征的變化，若發(fā)現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣道壓增高且持續(xù)存在，應(yīng)立即提醒手術(shù)醫(yī)生患者存在穿孔的可能，盡早發(fā)現(xiàn)穿孔部位，并立即予以鈦夾夾閉。

規(guī)范的圍術(shù)期護理能提高患者手術(shù)安全性，術(shù)前護理應(yīng)充分了解患者有無手術(shù)禁忌證、有無使用抗凝藥物等可能導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血的因素，而完善的術(shù)前心理護理能讓患者及家屬充分了解手術(shù)的收益，促使患者以平和的心態(tài)完成手術(shù)。術(shù)后應(yīng)安排適宜的體位，采取半臥位，床頭抬高30～45 °, 以防止胃酸反流損傷手術(shù)創(chuàng)面。醫(yī)護還應(yīng)指導(dǎo)患者飲食，術(shù)后24 h后可進食溫流質(zhì)飲食, 48 h后進食半流質(zhì)飲食, 72 h后可進食少渣軟食。嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化及病情的改變，及早發(fā)現(xiàn)并識別并發(fā)癥，加強心理疏導(dǎo)，積極實施健康教育，隨時根據(jù)患者病情調(diào)整宣教內(nèi)容，術(shù)后持續(xù)跟蹤調(diào)查，減少疾病復(fù)發(fā)，促進患者康復(fù)。

綜上所述, ERI用于食管ESD后狹窄的治療是安全有效的，術(shù)中醫(yī)護間的默契配合能提高患者手術(shù)安全性，圍術(shù)期規(guī)范護理則能促進患者康復(fù)。