2016年上海市子宮頸癌發(fā)病和死亡情況與2002—2016年的變化趨勢(shì)分析

龐 怡，吳春曉，顧 凱，鮑萍萍，王春芳，施 亮，龔楊明，向詠梅，竇劍明，吳夢(mèng)吟，付 晨，施 燕

1.上海市疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染病與傷害防治所，上海 200336；2.上海市疾病預(yù)防控制中心，疾病預(yù)防控制信息所，上海 200336；3.上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

子宮頸癌（以下簡(jiǎn)稱宮頸癌）曾經(jīng)是居全球女性發(fā)病譜和死亡譜首位的惡性腫瘤［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）下屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）GLOBOCAN 2020的最新估算［2］，2020年全球新發(fā)宮頸癌60.4萬(wàn)例，34.2萬(wàn)人因之而死亡，宮頸癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病譜的第4位和死亡譜的第4位。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心的最新估算［3］，2015年中國(guó)新發(fā)宮頸癌11.1萬(wàn)例，3.4萬(wàn)人因之而死亡，宮頸癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病譜的第6位和死亡譜的第8位。上海市疾病預(yù)防控制中心每年更新上海市惡性腫瘤發(fā)病和死亡及其趨勢(shì)的統(tǒng)計(jì)資料。本研究分析了2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡的基本情況及其2002—2016年間的變化趨勢(shì)，為宮頸癌防治相關(guān)政策、研究和項(xiàng)目的制定與實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源和質(zhì)量控制

根據(jù)《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》［4］和IARC對(duì)人群基礎(chǔ)腫瘤登記的有關(guān)要求［5］開展病例登記與質(zhì)量控制。

病例資料來(lái)自上海市疾病預(yù)防控制中心人群基礎(chǔ)腫瘤登記管理系統(tǒng)和死因登記系統(tǒng)，自2002年起收集范圍覆蓋全市所有戶籍人口，登記新診斷的所有部位惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例的發(fā)病、死亡和隨訪信息［6］。經(jīng)調(diào)查、核實(shí)、編碼后，儲(chǔ)存到自主研發(fā)的腫瘤病例登記管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期完成數(shù)據(jù)審核與重復(fù)合并等資料整理工作。診斷部位或名稱應(yīng)用《國(guó)際疾病分類》第10次修訂本（ICD-10）編碼，病理學(xué)類型應(yīng)用《國(guó)際腫瘤學(xué)分類》第3版（ICD-O-3）編碼。

人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市公安局定期發(fā)布的年中實(shí)有人口數(shù)和人口構(gòu)成。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析

將所有首次診斷日期或死亡日期在2002—2016年的宮頸癌（ICD-10編碼為C53）的登記資料導(dǎo)出至Access數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合Excel等軟件開展統(tǒng)計(jì)分析，本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)截至?xí)r間為2018年12月31日。

定義發(fā)病時(shí)間即首次診斷日期，發(fā)病年齡即首次診斷時(shí)的年齡。最高診斷依據(jù)歸為病理學(xué)診斷（morphological verification，MV）和非病理學(xué)診斷2 類，非病理學(xué)診斷包括臨床、手術(shù)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷以及只有死亡證明（death certificate only，DCO）。主要病理組織學(xué)類型參照WHO腫瘤學(xué)分類方法歸類［7］，根據(jù)ICD-O-3組織學(xué)編碼分為：鱗癌（squamous cell carcinoma，8050～8080）、腺癌（adenocarcinoma，8140～8490）、未分型（unknown，8000、8001、8010、8011）和其他特指類型（others，除外上述編碼的其他編碼）。診斷時(shí)期別應(yīng)用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）《惡性腫瘤TNM分期（第6版）》編碼［8］，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不詳共5個(gè)類別。

按診斷或死亡年份、年齡組等不同分類計(jì)算各分層人群發(fā)病和死亡的例數(shù)或人數(shù)、構(gòu)成比、粗率（crude rate）、年齡別率（age-specific rate）、年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（age-standardized rate，以下簡(jiǎn)稱標(biāo)化率）、35～64歲截縮年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（truncated age-standardized rate，以下簡(jiǎn)稱截縮率）以及0～64歲、0～74歲和0～84歲的累積率（cumulative rate）等相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。診斷或死亡年份按逐年或5年合并計(jì)算。年齡別率按從0歲起，每5歲為1個(gè)年齡組，至85歲及以上組，共18個(gè)年齡組單獨(dú)或合并計(jì)算。標(biāo)化率和截縮率統(tǒng)一使用Segi’s 1960年世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成［9］進(jìn)行調(diào)整計(jì)算。

構(gòu)成比的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)、粗率和年齡別率的比較采用Z檢驗(yàn)法、標(biāo)化率的比較采用加權(quán)卡方（Cochran）檢驗(yàn)法（統(tǒng)計(jì)量符號(hào)記為X）。逐年率值的時(shí)間趨勢(shì)分析使用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）開發(fā)的Joinpoint Regression Program 4.8.0.1軟件進(jìn)行計(jì)算，不僅可計(jì)算出2002—2016年15年間率值的年度變化百分比（annual percent change，APC）［10］，還可應(yīng)用Joinpoint回歸模型［11］，在率值的長(zhǎng)期趨勢(shì)中判斷出其中不同時(shí)間階段內(nèi)趨勢(shì)變化差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照最佳擬合結(jié)果，對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)進(jìn)行線性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段結(jié)合處的Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)及曲線擬合值。Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)的最大數(shù)量基于時(shí)間長(zhǎng)度考量，本研究設(shè)定一個(gè)分段至少連續(xù)覆蓋5年。應(yīng)用t檢驗(yàn)APC與0的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，判定相鄰分段APC的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，來(lái)確定Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)，α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡整體情況

2.1.1 概況

2016年上海市宮頸癌新發(fā)病例的MV比例為92.60%，DCO的比例為0.20%，死亡發(fā)病數(shù)比（mortality/incidence ratio，M/I）為0.27。

2016年上海市共有宮頸癌新發(fā)病例987例，占所有女性惡性腫瘤新發(fā)病例的2.78%，居女性惡性腫瘤發(fā)病譜的第9位。粗發(fā)病率為13.53/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為8.26/10萬(wàn)。35～64歲截縮發(fā)病率為21.69/10萬(wàn)，0～64歲累積發(fā)病率為0.71%，0～74歲累積發(fā)病率為0.83%，0～84歲累積發(fā)病率為0.91%。

2016年上海市共有267人死于宮頸癌，占所有女性惡性腫瘤死亡病例的1.87%，居女性惡性腫瘤死亡譜的第12位。粗死亡率為3.66/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為1.87/10萬(wàn)。35～64歲截縮死亡率為4.81/10萬(wàn)，0～64歲累積死亡率為0.15%，0～74歲累積死亡率為0.18%，0～84歲累積死亡率為0.27%。

2.1.2 年齡特征

2016年上海市宮頸癌的發(fā)病中位年齡為50歲，發(fā)病平均年齡為（51.81±13.74）歲。年齡別發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)總體上均隨著年齡的增長(zhǎng)先增多后減少，新發(fā)病例從20歲起開始出現(xiàn)，在55～59歲組最多，為173例；死亡人數(shù)從25歲起開始出現(xiàn)，在50～54歲組最多，為41人。年齡別發(fā)病率總體上隨著年齡的增長(zhǎng)先上升后下降，從20～24歲組的0.36/10萬(wàn)上升至45～49歲組的26.87/10萬(wàn)達(dá)到頂峰。年齡別死亡率從25～29歲組的0.22/10萬(wàn)上升至50～54歲組的7.16/10萬(wàn)，之后下降，到65～69歲組后又上升，在80～84歲組的12.69/10萬(wàn)時(shí)達(dá)到頂峰（圖1）。

圖1 2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡年齡別情況Fig.1 Age-specific numbers and rates of incidence and mortality of cervical cancer in Shanghai,2016

2.2 2002—2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡變化趨勢(shì)

2.2.1 概況

2002—2016年上海市宮頸癌的標(biāo)化發(fā)病率從3.18/10萬(wàn)增長(zhǎng)至8.25/10萬(wàn)，在2010年存在一個(gè)Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其中2002—2010年的標(biāo)化發(fā)病率以年均12.51%的增速上升（APC=12.51，t=10.22，P＜0.001），2010—2016年則以年均3.12%的增速上升（APC=3.12，t=2.36，P=0.040）。2002—2016年的標(biāo)化死亡率以年均4.52%的增速上升（APC=4.52，t=8.52，P＜0.001），沒有出現(xiàn)Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)（圖2）。

圖2 2002—2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡標(biāo)化率變化趨勢(shì)Fig.2 Trends of age-standardized rates of incidence and mortality of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

2.2.2 年齡特征

2002—2016年15年間以每5年為一階段統(tǒng)計(jì)上海市宮頸癌新發(fā)病例的發(fā)病年齡變化情況。2002—2006年發(fā)病中位年齡為48歲，平均年齡為（52.48±16.48）歲；2007—2011年中位年齡仍為48歲，平均年齡提前到（50.32±13.31）歲；2012—2016年中位年齡推遲到50歲，平均年齡又推遲到（52.61±12.67）歲。

圖3和圖4分別展示了2002—2016年3個(gè)階段上海市宮頸癌發(fā)病和死亡年齡別率的變化趨勢(shì)。2012—2016年上海市宮頸癌年齡別發(fā)病率高峰相較于2002—2006年和2007—2011年的40～44歲組推遲到45～49歲組，但數(shù)值進(jìn)一步增高。2007—2011年相比2002—2006年，30歲之前各組年齡別發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30～69歲各組年齡別發(fā)病率的升高以及70歲及以上各組的降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012—2016年相比2007—2011年，45歲之前、75～79歲和85歲及以上各組的年齡別發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；45～74歲各組年齡別發(fā)病率的升高和80～84歲組的降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 2002—2016年上海市宮頸癌發(fā)病年齡別率變化趨勢(shì)Fig.3 Trends of age-specific incidence rates of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

圖4 2002—2016年上海市宮頸癌死亡年齡別率變化趨勢(shì)Fig.4 Trends of age-specific mortality rates of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

2002—2016年3個(gè)階段的上海市宮頸癌年齡別死亡率高峰均在85歲及以上組。2007—2011年相比2002—2006年，35歲之前、60～69歲和80歲及以上各組年齡別死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；35～59歲各組年齡別死亡率的升高以及70～79歲各組的降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012—2016年相比2007—2011年，35歲之前和65～79歲各組的年齡別發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；40～64歲各組年齡別死亡率的升高和35～39歲和80歲及以上各組的降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 診斷特征

表1展示了2002—2016年15年間每5年為一階段統(tǒng)計(jì)上海市宮頸癌新發(fā)病例明確病理學(xué)診斷、組織學(xué)類型和診斷時(shí)期別的分布，考慮到不詳類型的數(shù)量占有較大比例，在此僅作數(shù)據(jù)描述，不進(jìn)行比較檢驗(yàn)。

表1 2002—2016年上海市宮頸癌診斷特征變化趨勢(shì)Tab.1 Cases and proportions of cervical cancer by selected diagnostic characters in Shanghai,2002-2016

上海市宮頸癌新發(fā)病例的病理學(xué)診斷比例從2002—2006年的85.68%持續(xù)上升至2012—2016年的93.19%，組織學(xué)類型以鱗癌為主（占比從2002—2006年的60.49%上升到2007—2016年67%的水平），其次是腺癌，其與其他特指類型的占比在數(shù)值上未呈現(xiàn)一致性變化，不詳比例持續(xù)減少。Ⅰ期比例從2002—2006年的28.47%持續(xù)上升至2012—2016年的33.64%，Ⅲ期比例在數(shù)值上也略有下降，其他分期比例未呈現(xiàn)一致性變化。

3 討 論

本研究統(tǒng)計(jì)分析了2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡的多項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照IARC的GLOBOCAN 2020對(duì)全球185個(gè)國(guó)家和地區(qū)的36類癌癥發(fā)病和死亡情況的最新估算［2，12］，2016年上海市宮頸癌標(biāo)化發(fā)病率為8.26/10萬(wàn)，低于2020年世界平均水平（13.3/10萬(wàn)）和中國(guó)平均水平（10.7/10萬(wàn)），在全球處于發(fā)病的較低水平；標(biāo)化死亡率為1.87/10萬(wàn)，也低于世界平均水平（7.3/10萬(wàn)）和中國(guó)平均水平（5.3/10萬(wàn)），在全球處于死亡的最低水平。

對(duì)照國(guó)家癌癥中心對(duì)中國(guó)分地區(qū)宮頸癌發(fā)病和死亡情況的最新估算［3］，2015年中國(guó)宮頸癌的粗發(fā)病率為16.56/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為10.86/10萬(wàn)，粗死亡率為5.04/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為3.15/10萬(wàn)，中部地區(qū)高于東部和西部地區(qū)。2016年上海市宮頸癌發(fā)病和死亡率值均低于2015年中國(guó)整體和分地區(qū)的平均水平。

上海市宮頸癌發(fā)病和死亡的低水平流行，可能得益于上海早在20世紀(jì)60年代就開展了婦科普查行動(dòng)，通過子宮頸刮片檢查來(lái)篩查宮頸癌，并取得顯著成效［13］。根據(jù)既往對(duì)1973—2012年上海市市區(qū)宮頸癌長(zhǎng)期流行趨勢(shì)的研究［14］顯示，標(biāo)化發(fā)病率從1973年到1995年大幅下降，然后又逐漸上升，60歲及以上的老年女性發(fā)病率繼續(xù)下降，而60歲以下女性的發(fā)病率則在1995年后迅速上升，對(duì)應(yīng)的死亡率值產(chǎn)生了相應(yīng)的趨勢(shì)變化，但滯后了約5年。目前上海市宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高峰在50歲左右，死亡風(fēng)險(xiǎn)則出現(xiàn)了50歲和85歲左右的雙峰，后者仍高于前者。

本研究的結(jié)果顯示，2002—2016年上海市宮頸癌的發(fā)病和死亡的標(biāo)化率仍在上升，這與中國(guó)2000—2015年的變化趨勢(shì)一致［15］。然而縱觀全球，雖然很多發(fā)展中國(guó)家的宮頸癌流行仍處于高位，但是在過去的幾十年里，世界大多數(shù)地區(qū)的宮頸癌發(fā)病和死亡呈現(xiàn)出了下降趨勢(shì)［1］，美國(guó)在2003—2013年的標(biāo)化發(fā)病率和2001—2017年間的標(biāo)化死亡率均在下降［16］。這種下降被歸因于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的整體提升，以及高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)的降低，例如生殖衛(wèi)生條件改善、胎次減少和性傳播疾病發(fā)病率的降低［17］，而HPV感染已被認(rèn)定為宮頸癌的一個(gè)必要但不充分的病因［18］。

許多國(guó)家在實(shí)施宮頸癌篩查項(xiàng)目后，加速了整體流行水平的下降，但也觀察到包括日本在內(nèi)的一些國(guó)家的年輕女性宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)仍在增加，這被解釋為在年輕女性人群中性行為的改變?cè)黾恿薍PV的傳播，而細(xì)胞學(xué)篩查并不能充分削減其危害［19-20］。本研究在不同階段的年齡別發(fā)病率比較中發(fā)現(xiàn)，2007—2011年相比2002—2006年率值升高的年齡上限是65～69歲，因?yàn)榇藭r(shí)70歲以上的女性在19世紀(jì)80年代已進(jìn)入40歲，而此后年齡相比更年輕的宮頸癌發(fā)病率升高的原因也可能是因?yàn)殡S著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、文化的開放、不安全性行為、HPV感染、吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素逐漸處于較高水平所致［21-22］，所以到了2012—2016年率值升高的年齡上限又推遲到70～74歲。但是，率值升高的年齡下限也從30～34歲推遲到45～49歲，這也是導(dǎo)致2010—2016年的標(biāo)化發(fā)病率的年均增速低于2002—2010年的重要原因。

結(jié)合上海市2007、2010和2013年的慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)資料［23-25］顯示，宮頸癌常見癥狀知曉率從2010年的54.29%上升到2013年的55.88%，宮頸涂片檢查知曉率從2010年的34.88%上升到2013年的38.51%，年輕人群的率值均高于老年人群。知曉率的提升可能加強(qiáng)了年輕女性的自我防護(hù)，從而減少了HPV感染和致癌的風(fēng)險(xiǎn)。但是監(jiān)測(cè)資料也顯示上海市宮頸涂片檢查的比例從2007年的38.88%持續(xù)下降至2013年的24.61%，2013年HPV檢查及陰道鏡檢查比例分別為4.14%和2.67%，表明上海市宮頸癌的二級(jí)預(yù)防措施依然薄弱，也為標(biāo)化死亡率在15年間的持續(xù)上升提示了原因。年齡別死亡率的升高和降低與年齡別發(fā)病率的特征基本一致，提示發(fā)病率下降帶來(lái)的直接效應(yīng)可能更大。

雖然本研究結(jié)果提示了2002—2016年上海市宮頸癌診斷時(shí)Ⅰ期比例的增加，但是其他期別沒有持續(xù)性變化，而且由于不詳類型的數(shù)量仍占有較大比例，難以形成真正有比較價(jià)值的結(jié)論。而從病理學(xué)診斷比例的持續(xù)升高、組織學(xué)類型不詳比例和診斷時(shí)期別不詳比例的降低上，提示上海市宮頸癌的診斷水平在不斷提升。

WHO認(rèn)為高效的一級(jí)（HPV疫苗）和二級(jí)（篩查）預(yù)防措施，可以完全預(yù)防宮頸癌，然而這些措施還沒有在全球得到充分的實(shí)施。2018年，鑒于宮頸癌的巨大全球負(fù)擔(dān)，WHO總干事呼吁采取全球行動(dòng)消除宮頸癌（標(biāo)化發(fā)病率≤4/10萬(wàn)），主要通過三重干預(yù)策略：①在15歲之前為90%的女孩接種疫苗；② 在35～45歲對(duì)70%的婦女進(jìn)行兩次篩查；③至少治療篩查期間發(fā)現(xiàn)的所有癌前病變的90%［26］。2016年HPV疫苗在中國(guó)批準(zhǔn)上市，通過疫苗預(yù)防HPV的感染仍然是目前降低宮頸癌發(fā)病率較為經(jīng)濟(jì)有效的關(guān)鍵策略，也是有效的手段之一［27］，但真正起到效果不僅要看宣傳發(fā)動(dòng)后實(shí)際接種的覆蓋比例，而且至少要在二、三十年后才能看出效果。因此盡快開展篩查，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)有效地治療宮頸癌及其癌期病變，既能迅速降低死亡率，也可能因提前阻斷癌變而降低發(fā)病率［28］。自2009年中國(guó)便啟動(dòng)了農(nóng)村婦女宮頸癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目，取得良好效果，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的女性主要依賴于機(jī)會(huì)性篩查［29］。上海已開展的宮頸癌篩查項(xiàng)目為“上海市退休婦女和困難婦女‘兩病篩查’項(xiàng)目”，其目標(biāo)人群主要是中老年女性，年輕女性篩查參與率低［30］。當(dāng)前宮頸癌篩查項(xiàng)目仍存在基層服務(wù)能力薄弱、發(fā)展不平衡，婦女缺乏相關(guān)知識(shí)、健康意識(shí)薄弱等問題［31-32］。我們應(yīng)針對(duì)性地開展調(diào)查研究，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，盡快推進(jìn)篩查的實(shí)施和擴(kuò)大覆蓋比例，同時(shí)也要加強(qiáng)癌前期病變的監(jiān)測(cè)［33］。這些措施將有利于及時(shí)地評(píng)估和策略的調(diào)整。

限于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)發(fā)布的有限性，本研究未開展國(guó)內(nèi)周邊地區(qū)和相近城市地區(qū)的比較。

致謝

上海各區(qū)疾病預(yù)防控制中心、腫瘤病例報(bào)告醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員在腫瘤登記資料的收集、整理和質(zhì)量控制工作中的辛勤付出。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。