總膽固醇水平對(duì)OPCAB患者發(fā)生早期心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值

張海濤，韋薇，王磊，李巖，馮增斌△

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療晚期缺血性心臟病的重要手段。其中，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）可以降低由體外循環(huán)操作導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)以及心肌缺血再灌注損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為目前心臟外科常用的術(shù)式之一［2］，但仍有小部分人群術(shù)后出現(xiàn)早期心功能不全。研究表明，膽固醇水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素，血脂聯(lián)合檢測(cè)有助于臨床診斷冠心病以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警［3］。本研究通過回顧性分析OPCAB 患者資料，探討膽固醇水平與OPCAB術(shù)后早期發(fā)生心功能不全的關(guān)系，為臨床預(yù)后評(píng)估提供有效指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年11 月—2021 年8 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科收治且行擇期OPCAB 患者201 例，根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)后早期心功能不全臨床表現(xiàn)分為心功能不全組22 例和未發(fā)生心功能不全組（對(duì)照組）179 例。早期心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后48 h 內(nèi)超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.40，伴左心室順應(yīng)性下降［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間行OPCAB 擇期手術(shù)的患者；術(shù)前未出現(xiàn)心功能不全臨床表現(xiàn)且術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示LVEF≥0.40；無其他重要臟器損傷；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在肝、腎、腦等重要臟器功能不全；傳染性以及感染性疾病患者；合并血液等其他系統(tǒng)惡性腫瘤；存在精神行為異常。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 通過病案管理系統(tǒng)，查閱電子病歷，收集臨床資料，包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等人口學(xué)資料，移植血管數(shù)量、吸煙、心肌梗死病史、腦梗死病史、血壓及術(shù)前LVEF。

1.2.2 手術(shù)方法 建立左側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺分別置入漂浮導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。氣管插管、全麻成功后取胸部正中切口切開，選擇乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為搭橋血管完成手術(shù)操作。手術(shù)均由同一手術(shù)及麻醉團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 采集研究對(duì)象清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，用于分離血清、血漿，于-20 ℃統(tǒng)一保存。采用美國(guó)Beckman AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及相關(guān)配套試劑盒檢測(cè)血脂及血糖水平，記錄基線血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。檢測(cè)操作設(shè)置專業(yè)人員并按照儀器操作手冊(cè)及試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。OPCAB 術(shù)后早期心功能不全影響因素采用二分類Logistic 回歸分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，判斷相關(guān)指標(biāo)對(duì)OPCAB 患者發(fā)生早期心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2 組患者年齡、性別、BMI、血糖、收縮壓（SBP）、術(shù)前LVEF、移植血管數(shù)量、吸煙、心肌梗死史、腦梗死病史比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心功能不全組TC、TG、LDL-C水平高于對(duì)照組，HDL-C 水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

2.2 OPCAB 術(shù)后發(fā)生早期心功能不全的影響因素分析 以是否發(fā)生術(shù)后早期心功能不全作為因變量（是=1，否=0），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入Logistic 回歸分析模型。結(jié)果顯示TC水平升高是OPCAB 患者發(fā)生術(shù)后早期心功能不全的危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表2。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，TC 判斷OPCAB 患者發(fā)生術(shù)后早期心功能不全 的ROC 曲 線 下 面 積（AUC）為0.974（95%CI：0.954～0.994，P＜0.05），截?cái)嘀禐?.37 mmol/L，此時(shí)敏感度為0.955，特異度為0.922，提示當(dāng)患者術(shù)前TC水平＞6.37 mmol/L 時(shí)，可能發(fā)生術(shù)后早期心功能不全。見圖1。

Tab.2 Analysis of factors influencing the occurrence of early cardiac insufficiency after OPCAB表2 OPCAB術(shù)后發(fā)生早期心功能不全的影響因素分析

Fig.1 ROC curve of TC level to predict the occurrence of early postoperative cardiac insufficiency of OPCAB patients圖1 TC水平預(yù)測(cè)OPCAB患者發(fā)生術(shù)后早期心功能不全的ROC曲線

3 討論

3.1 OPCAB 的局限性 OPCAB 又稱不停跳冠脈搭橋術(shù)，指在心臟保持跳動(dòng)的情況下完成一定數(shù)量的血管移植［5］。該術(shù)式用于臨床治療已有30 余年，由于手術(shù)本身具有難度大、耗時(shí)久、創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，患者發(fā)生術(shù)后心功能不全的概率較大［6］。因此，找到合適的標(biāo)志物以預(yù)測(cè)該不良結(jié)局的發(fā)生，對(duì)于盡早給與臨床干預(yù)、改善患者預(yù)后具有積極意義。

3.2 TC的生物學(xué)意義及當(dāng)前研究現(xiàn)狀 TC是在細(xì)胞代謝過程中發(fā)揮重要生物學(xué)作用的脂蛋白。研究表明，血脂代謝異常與妊娠期子癇［7］和腦卒中［8］的發(fā)生有關(guān)。另外，TC對(duì)腫瘤的發(fā)生進(jìn)展具有“雙刃劍”作用。一方面，通過直接作用或與脂筏、脂聯(lián)素的間接作用，阻礙免疫細(xì)胞分化，使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視［9］；另一方面通過促進(jìn)免疫突觸形成，加強(qiáng)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別殺傷［10］。此外，血脂代謝紊亂引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血管的內(nèi)、中、外膜均可造成損害，血管內(nèi)皮損傷可加劇動(dòng)脈粥樣硬化，易誘發(fā)血管病變相關(guān)疾病。本研究通過分析201例行OPCAB患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生早期心功能不全的患者群體TC 處于較高水平。Logistic 回歸分析提示TC水平越高，出現(xiàn)早期心功能不全的可能性越大，TC 可作為OPCAB 患者術(shù)后是否出現(xiàn)心功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究表明高水平TC 可導(dǎo)致其在線粒體聚積，與線粒體內(nèi)活性氧相互作用產(chǎn)生大量氧化膽固醇，該物質(zhì)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生損傷或死亡［11］。另有研究證實(shí)，高水平TC可增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［12］。但是其與OPCAB 術(shù)后發(fā)生早期心功能不全之間的相關(guān)性鮮見報(bào)道。本研究中OPCAB 術(shù)后發(fā)生早期心功能不全的TC 水平截?cái)嘀禐?.37 mmol/L，進(jìn)一步通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，TC預(yù)測(cè)患者發(fā)生術(shù)后心功能不全的AUC高達(dá)0.974，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床判斷OPCAB術(shù)后結(jié)局提供更準(zhǔn)確的參考信息，用于指導(dǎo)臨床相關(guān)干預(yù)、治療手段的制定與開展。本研究中TC 截?cái)嘀递^中國(guó)國(guó)家膽固醇教育規(guī)劃（CCEP）確定的TC水平正常參考值＜5.18 mmol/L 稍高，可能與開胸手術(shù)創(chuàng)傷性操作有關(guān)。因此，筆者推薦行OPCAB患者術(shù)前應(yīng)通過改善飲食習(xí)慣，合理膳食，降低體內(nèi)TC水平，并將其維持在正常范圍。

3.3 本研究局限性 本研究為回顧性、單中心研究，樣本量偏少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，需要進(jìn)一步更大樣本量以及多中心的驗(yàn)證，以期為臨床工作提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，術(shù)前基線TC水平的升高可顯著增加實(shí)施OPCAB 患者術(shù)后心功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在擬實(shí)施OPCAB患者中應(yīng)關(guān)注患者TC的變化。