胃疼未必真是胃在疼

●北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 謝珊/主治醫(yī)師 蔣絢/主任醫(yī)師

人的胃位于上腹部，胃病是上腹痛的常見(jiàn)原因，如胃炎、胃潰瘍、胃痙攣等，但上腹痛可不一定就是胃疼。胃的前壁右側(cè)鄰接肝臟，左側(cè)緊鄰膈，下部接觸腹前壁，后壁則與胰腺、左側(cè)腎上腺、左側(cè)腎臟、脾臟、橫結(jié)腸等器官毗鄰，這些部位的疾病，如肝膽疾病、胰腺疾病、腎臟疾病、腹膜疾病，同樣可以引起該區(qū)域的疼痛，讓患者誤以為是胃痛。

在門(mén)診，我們經(jīng)常碰到患者捂著肚子說(shuō)胃疼，要求開(kāi)胃藥，但最后被診斷出的卻是其他問(wèn)題。我們發(fā)現(xiàn)但凡是上腹痛，患者都會(huì)稱胃疼，但實(shí)際上，上腹痛可不一定是胃疼。

在說(shuō)胃疼之前，先普及一下腹痛的知識(shí)。根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同，腹痛分3種：

1.內(nèi)臟性疼痛指內(nèi)臟器官障礙引起的疼痛，可以由機(jī)械性牽拉、缺血和炎癥刺激誘發(fā)。內(nèi)臟痛的特點(diǎn)就是定位模糊，因?yàn)楦惺芡从X(jué)的神經(jīng)在內(nèi)臟的分布比在軀體要稀疏得多，且內(nèi)臟感覺(jué)的傳入途徑比較分散。胃的前后左右都是內(nèi)臟器官，所以當(dāng)腹部發(fā)生疼痛時(shí)，我們無(wú)法單憑感覺(jué)確定疼痛的明確位置。

2.軀體性疼痛指由腹膜壁層及腹壁病變引起的皮膚痛感。特點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，程度持續(xù)且劇烈，可以有局部的肌肉緊張。疼痛可以因咳嗽、體位變化而加重。這種疼痛是能夠明確到底哪里在疼。

3.牽涉痛指由內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位的疼痛。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、腹肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。牽涉痛的位置與神經(jīng)分布和腹部臟器的關(guān)系密切相關(guān)。體表感應(yīng)部位在上腹部的器官如胃、肝臟、膽囊等，我們可以通過(guò)體表的位置推測(cè)病變的器官。

因?yàn)橐环N疾病的腹痛可能同時(shí)涉及多種機(jī)制，比如急性闌尾炎，早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐等不適，屬于內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病進(jìn)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥會(huì)刺激相應(yīng)脊髓節(jié)段的痛覺(jué)傳入神經(jīng)，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展，波及腹膜壁層時(shí)，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，可伴壓痛、反跳痛及腹肌緊張。

既然胃疼不一定是胃在疼，那么哪些疾病可以出現(xiàn)上腹痛呢？我們重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)下面這些最要命的疾病：

1.急性心肌梗死少數(shù)急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴有惡心、嘔吐，甚至有上腹壓痛、腹肌緊張。近年來(lái)，該病發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。40歲以上出現(xiàn)病因未明的急性腹痛，尤其是有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化或心絞痛發(fā)作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能。

這病的疼痛往往突然發(fā)生，程度劇烈，勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)或加重疼痛，部分患者可出現(xiàn)心律失常，甚至休克。但由于本病導(dǎo)致的心電圖和心臟損傷標(biāo)志物改變都需要一定時(shí)間，所以胃疼患者不要奇怪為什么醫(yī)生反復(fù)要求做心電圖。

2.夾層主動(dòng)脈瘤此病較少見(jiàn)，部分病例可表現(xiàn)為腹部癥狀。中年以上的高血壓、動(dòng)脈硬化患者，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不下降者，應(yīng)警惕夾層動(dòng)脈瘤的可能，可通過(guò)進(jìn)行CT、MRI檢查來(lái)明確診斷。

3.腹主動(dòng)脈瘤在中年人中常為梅毒性（梅毒螺旋體侵入人體后引起的心血管病變），而老年人常為動(dòng)脈硬化性，可引起劇烈腹痛。腹主動(dòng)脈瘤患者可在中上腹觸及搏動(dòng)性包塊，按壓可誘發(fā)腹痛。通過(guò)聽(tīng)診器可聽(tīng)到滾筒樣雜音，多普勒超聲、CT、MRI或腹主動(dòng)脈造影可明確診斷。

4.缺血性腸病此病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者常以難以忍受的劇烈腹痛起病。動(dòng)脈缺血起病急驟，靜脈缺血起病徐緩，止痛藥效果差，早期腹痛與體征不符。部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。慢性心瓣膜病伴心房顫動(dòng)、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高血壓動(dòng)脈硬化、肝硬化門(mén)脈高壓或腹部手術(shù)后發(fā)生的急性腹痛，需考慮腹腔內(nèi)臟器血管發(fā)生痙攣、梗死或血栓形成的可能性。這種病發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療，可很快出現(xiàn)感染性休克，病死率高。多普勒超聲、MRI和選擇性腸系膜血管造影有助于診斷。

5.急性胰腺炎此病起病急，主要與暴飲暴食，尤其是攝入過(guò)多高脂食物、飲酒、膽道蛔蟲(chóng)及精神激動(dòng)等誘發(fā)因素有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為急性上腹痛，多位于中上腹，平躺時(shí)疼痛明顯，坐著或向前彎腰時(shí)疼痛可減輕。疼痛多呈持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，常陣發(fā)性加劇，并向左腰背部放射?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐多在腹痛發(fā)生不久后出現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生休克。血清和尿淀粉酶的檢測(cè)對(duì)診斷胰腺炎有決定性意義。血淀粉酶在發(fā)病早期可能測(cè)不出變化，需要數(shù)小時(shí)后再次復(fù)查。

6.急性闌尾炎此病主要表現(xiàn)為臍周或中上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，隨著病情發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹。闌尾壓痛點(diǎn)有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張。老年人急性闌尾炎并發(fā)早期穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高，但臨床表現(xiàn)往往不典型，容易被忽視。凡是可疑病例，一定要密切觀察、反復(fù)檢查，以免延誤治療。

7.消化道穿孔突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，伴有壓痛、反跳痛和腹肌強(qiáng)直表現(xiàn)，提示有胃腸穿孔的可能性。確診需要依靠X線腹部平片提示膈下氣體存在。典型患者常有胃、十二指腸潰瘍病史或多年反復(fù)發(fā)作的胃痛史，疼痛多持續(xù)不緩解，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。

8.糖尿病酸中毒糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒腹痛呈陣發(fā)性，程度相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。多見(jiàn)于青少年糖尿病患者，產(chǎn)生腹痛的原因主要是酸中毒時(shí)伴有失鈉、失氯、失水等嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致肌肉痙攣。有時(shí)可伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，腹部壓痛與腹肌緊張。一般發(fā)病前，患者有一段多飲、多尿的過(guò)程，往往表現(xiàn)為先嘔吐、后腹痛，檢驗(yàn)可見(jiàn)pH值下降、血糖明顯升高、尿糖陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性，經(jīng)積極治療后癥狀可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完全消失。

9.膈胸膜炎胸膜炎造成的膈肌炎性改變同樣可以引起胃疼。胸膜是貼敷于胸壁和肺表面的一層薄膜，覆蓋在肺表面的稱為臟層胸膜，其他的稱為壁層胸膜，其中覆蓋于橫隔上面的稱為膈胸膜。當(dāng)胸膜炎累及膈胸膜時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)疼痛，并且向腹部放射。這種疼痛往往隨呼吸加重，同時(shí)可能伴隨咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)?；?yàn)血常規(guī)往往能看到白細(xì)胞的升高，胸片可以看到膈肌運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)有胸腔積液、胸膜粘連的表現(xiàn)。

前面僅列舉了一部分比較常見(jiàn)的、危重的上腹痛病因。除此之外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腹型癲癇、脊髓疾病、變態(tài)反應(yīng)，以及結(jié)締組織疾病如腹型過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，血液系統(tǒng)疾病如急性溶血等也可誘發(fā)上腹痛。

真正的胃疼，通常和進(jìn)食有密切關(guān)系。比如，疼痛發(fā)生在餐后或餐前，食用某些食物后或過(guò)饑過(guò)飽、暴飲暴食等；另外，胃疼常伴有打嗝、脹氣、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。服用治療胃病的藥物后胃疼癥狀明顯緩解，也說(shuō)明是胃病造成的胃疼。

總之，胃疼時(shí)有發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，尤其癥狀反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不能緩解時(shí)，一定要及時(shí)就醫(yī)，切勿疏忽大意，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。