用3.0T磁共振檢查對(duì)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前病情分期的價(jià)值研究

朱懷陽(yáng)，張 陽(yáng)，孫 濤

( 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。作為最佳的直腸癌根治術(shù)式，全直腸系膜切除術(shù)（TME）可減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，且不易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。有研究指出，進(jìn)行TME 可改善直腸癌患者的生存質(zhì)量，提高其生存率。進(jìn)行準(zhǔn)確的TME術(shù)前評(píng)估十分重要[2-3]。磁共振成像（MRI）檢查是目前臨床上進(jìn)行直腸癌術(shù)前評(píng)估的常規(guī)影像學(xué)檢查手段之一[4-5]。本文主要是探討3.0TMRI 檢查在直腸癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 —般資料

回顧性分析2014 年10 月至2018 年6 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行外科手術(shù)且經(jīng)術(shù)后病理檢查被確診患有直腸癌的50 例患者的MRI 影像資料。其中有男性27 例，女性23 例；其年齡為44 ～78 歲，平均年齡為68.3 歲。這些患者均在術(shù)前1 周內(nèi)行直腸MRI 檢查。

1.2 研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)病理檢查被確診患有直腸癌；其本人或其家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI 檢查的絕對(duì)禁忌證；經(jīng)其他檢查被診斷有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；檢查前有放療史、直腸手術(shù)史或化療史；直腸周圍有偽影存在，MRI圖像質(zhì)量欠佳，影響診斷。

1.3 設(shè)備與試劑

本研究中使用的檢查設(shè)備與試劑主要包括：德國(guó)西門子Vero 3.0T Tim 磁共振掃描儀及其配套的體部表面線圈、高壓注射器、馬根維顯（MRI造影劑）。

1.4 檢查方法

在患者簽訂知情同意書后，協(xié)助其更換病號(hào)服，為其建立靜脈注射通道。讓其仰臥于MRI 檢查床上，使身體正中矢狀面與床中心線重合。檢查時(shí)頭先進(jìn)，將線圈中心對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣。依次進(jìn)行以下序列的掃描，具體序列名稱和重要參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 直腸MRI 檢查序列名稱與重要參數(shù)

上述掃描序列的具體操作要點(diǎn)如下：1）序列2 為高分辨率T2WI-sag，取矢狀位圖像，根據(jù)序列1 定位，范圍包括直腸全程（直腸全長(zhǎng)10 ～15cm），務(wù)必包全（上達(dá)直腸筋膜系膜上，下至肛門）。2）序列4 為高分辨率T2WI-tra，取橫斷面圖像，根據(jù)序列2 定位掃描線。以垂直腸管（腫瘤所在腸管）長(zhǎng)軸方向定軸位，范圍務(wù)必包全（上達(dá)直腸筋膜系膜上，下至腫塊下1cm）。3）序列6 為高分辨率T2WI-cor，取冠狀位圖像，根據(jù)矢狀位序列2 定位掃描線，沿腸管長(zhǎng)軸方向定冠狀位，范圍務(wù)必包全（前達(dá)膀胱一半后至骶骨一半）。4）序列3 為多b 值DWI（針對(duì)腫瘤本身，一定要垂直于身體的軸位）。范圍及層數(shù)統(tǒng)一，所有患者的參數(shù)都一樣。5）序列7、8、9、11 為高分辨率T1WI-tra，copy 序列4 軸位。序列11行動(dòng)態(tài)掃描，需要先進(jìn)行2 個(gè)循環(huán)平掃，然后再注射造影劑，切勿提前注射！ 6）序列12 為增強(qiáng)后T1WI-tra，copy 序列4 軸位。7）序列13 為增強(qiáng)后T1WI-sag，copy 序列2 矢狀位。8）序列14為增強(qiáng)后T1WI-cor，copy 序列6 冠狀位。

1.5 圖像分析

MRI 的直腸分段標(biāo)準(zhǔn)是：肛門至乙狀結(jié)腸為直腸（一般認(rèn)為位于從肛門直腸角開始向上測(cè)量15 cm 之內(nèi)）。根據(jù)腫瘤所在具體位置將直腸癌分為：下段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＜5cm）、中段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離為5 ～10 cm）、上段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＞10 cm）[6]。高分辨MRI 下T1 期、T2期、T3 期、T4 期直腸癌的表現(xiàn)：1）T1 期直腸癌。腫瘤信號(hào)未超出黏膜下層，T2WI 上其信號(hào)低于黏膜下層。2）T2 期直腸癌。腫瘤信號(hào)侵入肌層，肌層變薄，但肌層與周圍脂肪的交界面完好。3）T3 期直腸癌。腫瘤信號(hào)超出肌層，侵入腸周脂肪，肌層與周圍脂肪的交界面消失。4）T4 期直腸癌。腫瘤信號(hào)明顯侵入周圍組織或臟器。MRI 評(píng)估N分期的標(biāo)準(zhǔn)：以淋巴結(jié)大小結(jié)合DWI 的信號(hào)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，由兩位從事多年腹部MRI 診斷的影像醫(yī)師分別評(píng)價(jià)患者的影像學(xué)資料，意見(jiàn)不一致時(shí)，需通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，計(jì)量資料用（±s）表示，直腸癌MRI 分期的結(jié)果與術(shù)后病理分期的結(jié)果進(jìn)行Kappa 診斷一致性檢驗(yàn)（Kappa 檢驗(yàn)中K 系數(shù)越大表示一致性越好，K 系數(shù)＞0.7 表示一致性較好，K 系數(shù)為0.4 ～0.7 表示一致性一般，K 系數(shù)＜0.4 表示一致性較差）。

2 結(jié)果

2.1 50 例直腸癌患者直腸腫塊在MRI 各序列的顯示特點(diǎn)

進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，50 例直腸癌患者中有上段直腸癌患者21 例，中段直腸癌患者19 例，下段直腸癌患者10 例。這些患者的直腸腫塊大多形態(tài)不規(guī)則，在T1WI 上呈等信號(hào)或稍低信號(hào), 在T2WI 上呈高信號(hào)或稍高信號(hào), 在DWI 上呈高信號(hào)，注射對(duì)比劑后呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線多為速升速降廓清型。

2.2 其中1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

本例下段直腸癌患者（腫塊位于直腸下段，距離肛緣約3.0cm）矢狀位平掃T2WI、矢狀位增強(qiáng)T1WI 的圖像顯示，腫塊矢狀位最大長(zhǎng)徑為6.3 cm，腫塊軸位最大長(zhǎng)徑為1.5cm。詳見(jiàn)圖1。

圖1 1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

2.3 其中1 例T3NO 直腸癌患者的相關(guān)序列代表圖像

本例T3NO 直腸癌患者橫斷面平掃T2WI、橫斷面平掃T1WI、橫斷面平掃DWI、增強(qiáng)后橫斷面平掃T2WI 的圖像見(jiàn)圖2。

圖2 1 例T3NO 直腸癌患者的相關(guān)序列代表圖像

2.4 50 例患者的直腸癌MRI 分期與術(shù)后病理分期

進(jìn)行直腸癌MRI T 分期的結(jié)果顯示，50 例患者中直腸癌MRI T 分期為T1 期的患者有3 例，為T2 期的患者有4 例，為T3 期的患者有40 例，為T4 期的患者有3 例。經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，50例患者中MRI T 分期結(jié)果正確的患者有46 例，MRI T 分期結(jié)果錯(cuò)誤的患者有4 例（均為分期過(guò)高）。50 例患者直腸癌MRI T 分期與術(shù)后病理T分期的結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2。用MRI 進(jìn)行直腸癌術(shù)前T 分期的總準(zhǔn)確率為92%(46/50)，其中判定T1 期、T2 期、T3 期、T4 期直腸癌的準(zhǔn)確率分別為60%（3/5）、50%（2/4）、100%（38/38）、100%（3/3）。進(jìn)行直腸癌MRI N 分期的結(jié)果顯示，50 例患者中直腸癌MRI N 分期為N0 期的患者有29 例，為N1 期的患者有14 例，為N2 期的患者有7 例。經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，50 例患者中MRI N 分期結(jié)果正確的患者有45 例，MRI N 分期結(jié)果錯(cuò)誤的患者有5 例（3 例分期過(guò)高，2 例分期過(guò)低）。50 例患者直腸癌MRI N 分期與術(shù)后病理N 分期的結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。用MRI 進(jìn)行直腸癌術(shù)前N 分期的總準(zhǔn)確率為90%(45/50)，其中判定N0 期、N1 期、N2期直腸癌的準(zhǔn)確率分別為93.1%（27/29）、80%（12/15）、100%（6/6）。

表2 50 例患者直腸癌MRI T 分期與術(shù)后病理T 分期的比較（例）

表3 50 例患者直腸癌MRI N 分期與術(shù)后病理N 分期的比較（例）

3 討論

3.1 各種直腸影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)

在1982 年，Heald 等 首 先 提 出 用TME 治療T1、T2 期中下段直腸癌。近年來(lái)，該手術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，切除范圍的包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)和包膜。在進(jìn)行手術(shù)前，需要借助充分的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估來(lái)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃?，F(xiàn)有的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方式包括直腸鏡檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查、MRI 檢查[6-9]。直腸鏡檢查是診斷直腸黏膜異常的有效方法。此檢查的成功率與實(shí)施檢查者的手法有關(guān)，有5% ～10% 的患者無(wú)法完成此檢查。檢查舒適度差和輻射的存在限制了鋇灌腸檢查的臨床應(yīng)用。受腸道對(duì)比度差、存在電離輻射和易引發(fā)造影劑過(guò)敏等因素的影響，CT 檢查在直腸癌術(shù)前影像學(xué)評(píng)估中的應(yīng)用也相對(duì)較少。高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)具有無(wú)輻射、軟組織分辨率高、可多方位成像、磁場(chǎng)均勻度高、掃描快、噪聲小等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出，利用高場(chǎng)強(qiáng)MRI 技術(shù)可清晰地顯示出直腸環(huán)切緣的情況，并可精確測(cè)量腫瘤的侵犯深度，從而可提高直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。利用MR 仿真結(jié)腸鏡（MRVC）技術(shù)可獲得類似X 線氣鋇雙重造影的圖像，能清晰地顯示出腫瘤的所在部位和數(shù)目，可直接測(cè)量病變范圍，并可行任意方向旋轉(zhuǎn)（便于多角度觀察）和局部放大，從而有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定[10]。

3.2 MRI 直腸癌術(shù)前掃描要點(diǎn)及評(píng)估要求

3.2.1 掃描方位、序列的選擇 進(jìn)行MRI 直腸癌術(shù)前掃描的掃描平面包括矢狀面、橫斷面、冠狀面。MRI 具有良好的軟組織分辨率，可進(jìn)行多參數(shù)、多方位成像。本研究中選擇的掃描序列包括高分辨率的T2WI、T1WI、DWI 等。對(duì)本研究所選1例患者的MRI 圖像進(jìn)行觀察可見(jiàn)，圖像中軟組織的分辨率較高，通過(guò)矢狀位成像可最大程度地直觀顯示病變范圍（有助于準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤侵襲的深度）。詳見(jiàn)圖3。

圖3 1 例直腸癌患者的MRI 圖像

3.2.2 直腸MRI 影像評(píng)估一般說(shuō)來(lái)，直腸上1/3 段的惡性腫瘤可行保肛切除術(shù)。直腸中、下1/3 段的惡性腫瘤是否能夠保肛主要取決于腫瘤對(duì)周圍的浸潤(rùn)，若腫瘤局限于直腸壁或僅浸潤(rùn)肛門內(nèi)括約肌，可通過(guò)行結(jié)腸肛門吻合術(shù)來(lái)保留肛門。若腫瘤已浸潤(rùn)肛門外括約肌或恥骨直腸肌，則應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（不保留肛門）。因此，在進(jìn)行直腸癌手術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)、耐心、有序地進(jìn)行MRI 影像評(píng)估。具體的評(píng)估項(xiàng)目包括腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤周圍情況、腫瘤的T 分期、直腸環(huán)周筋膜的情況和腫瘤的N 分期。

3.3 結(jié)語(yǔ)

3.0TMRI 檢查具有可進(jìn)行多參數(shù)、多平面成像、軟組織對(duì)比度好等優(yōu)點(diǎn)。用此檢查對(duì)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前病情分期的準(zhǔn)確性較高。進(jìn)行此檢查能夠?yàn)橹蹦c癌的個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)臨床治療方式的選擇具有較高的指導(dǎo)價(jià)值[11-13]。