周光勇,巢 青,王大巍,張妮娜,汪恩煥★
(1.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經外科,安徽 蚌埠 233000;2.蚌埠市中心醫(yī)院神經外科,安徽 蚌埠 233000)
癲癇是臨床上常見的一種功能性神經系統(tǒng)疾病。此病患者常伴有發(fā)作性意識障礙、廣泛的神經功能障礙及生活質量下降。癲癇頻繁發(fā)作不僅危害患者的身體健康,同時也會加重其家庭和社會的負擔[1]。流行病學調查數據顯示,我國癲癇的發(fā)病率為0.90‰~4.80‰,其中超過半數以上的癲癇患者均分布于農村地區(qū),治療缺口達70%之多[2]。目前臨床上多采用抗癲癇藥物(AEDs)治療癲癇,但有多達1/3 的患者最終會出現耐藥性,進展為難治性癲癇[3]。因此,目前外科手術已成為癲癇的另一種重要的治療手段。采用外科手術治療癲癇時,決定手術成敗的關鍵在于準確地定位致癇灶。利用有限的醫(yī)療資源,配合開展癲癇的外科治療,是臨床上關注的焦點問題。本文主要是探討視頻腦電圖(VEEG)聯合磁共振(MRI)及磁共振波譜(MRS)在顳葉癲癇(TLE)致癇灶術前定位中的應用價值。
回顧性分析2015 年9 月至2021 年2 月在蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院及蚌埠市中心醫(yī)院兩家功能神經外科中心進行手術治療的28 例TLE 患者的病歷資料。這些患者的納入標準是:病情符合難治性TLE 的診斷標準,或存在影像學表現為陽性的TLE ;無手術禁忌證;其本人及其家屬對手術預期的接受程度正常,并簽署了知情同意書。在這些患者中,有男性17 例,女性11 例;其年齡為16 ~69 歲,平均年齡為32.3 歲;其病程為3 ~16 年,平均病程為6.4 年;其中,4 例患者有顱腦外傷史,3 例患者有幼兒時高熱驚厥史,3例患者有生產時窒息史,其余患者無明顯誘因,癲癇發(fā)作形式不一。
1.2.1 VEEG 監(jiān)測 術前對所有患者均進行VEEG監(jiān)測,所用的儀器為CADWELL 牌EASY Ⅲ型多功能腦電圖儀。按照“腦電圖電極位置國際標準10-20”安置電極,并用頭套固定電極。監(jiān)測周期包括清醒期、睡眠期、覺醒期,監(jiān)測描記時間為3 ~8 h,且于不同日期分別進行3 次監(jiān)測。監(jiān)測期間注意對癲癇發(fā)作期的患者進行保護。對于VEEG 監(jiān)測結果不滿意的患者,采取過度換氣、睡眠剝脫或適度減少抗癲癇藥物劑量等方法予以誘發(fā)腦電異常波譜操作。由專職人員結合視頻結果對監(jiān)測結果進行回放、分析、判讀、定位。異常放電的定位標準:監(jiān)測區(qū)域對應的電極監(jiān)測到典型的異常放電,表現為重復出現的棘波、尖波、尖慢波、棘慢波,癲癇發(fā)作后的異常波形不視作發(fā)作間期的定位。1.2.2 MRI 及MRS 檢查 術前采用美國GE 公司生產的1.5T 磁共振儀對患者進行MRI 及MRS 檢查,所有患者均行常規(guī)的MRI 平掃及雙側海馬MRS 掃描。根據MRI 掃描的不同序列,分析患者的腦組織是否存在異常病灶,將異常病灶視為可疑致癇灶。根據MRS 掃描結果,分析海馬代謝產物的峰下面積并計算相關比值,以海馬硬化(HS)作為可疑的異常致癇灶。
1.2.3 經皮層腦電圖(ECoG)監(jiān)測 術中對所有患者均進行EcoG 監(jiān)測。監(jiān)測時將條帶狀或盤狀電極直接貼敷于患者的腦皮層,以避免受頭皮、顱骨等干擾而造成傳導偽差。ECoG 可更準確地捕捉到異常的腦電活動,其捕捉到的腦電波幅可達頭皮腦電圖的5 ~10 倍[4],目前該方法被視為致癇灶定位的“金標準”[5-6]。本組28 例患者的手術操作均在EcoG 監(jiān)測下進行,并根據術前的影像學及神經電生理檢查綜合定位致癇灶。術中常規(guī)進行開顱操作,剪開硬腦膜,充分暴露顳葉皮層,放置EcoG 電極。并于病灶切除后再次對患者進行EcoG 監(jiān)測,明確其致癇灶是否被切除。
以術中ECoG 監(jiān)測的結果作為參考,記錄致癇灶的位置,并與術前的VEEG、MRI、MRS 定位結果相比較,明確術前采用各方法定位致癇灶的準確率,比較術前單用及聯用VEEG、MRI、MRS 定位致癇灶的準確率。術后對所有患者均進行隨訪(隨訪時間為3 個月~5 年),依據Engel分級標準評估其療效。Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級表示患者癲癇顯著改善,預后良好;Engel 分級為Ⅲ級、Ⅳ級表示患者癲癇未得到改善,預后不良。分析術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系。
采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件處理本研究中的數據,計數資料用例、% 表示,采用費舍爾精確檢驗或χ2檢驗,檢驗水準α=0.05,當χ2>3.84、P<0.05 時表示差異有統(tǒng)計學意義。
本研究中28 例患者均在術中ECoG 監(jiān)測下捕獲癇樣放電,致癇灶均集中于顳葉皮層。術前單用VEEG 定位患者致癇灶的準確率為64.3%,單用MRI 定位患者致癇灶的準確率為75.0%,單用MRS 定位患者致癇灶的準確率為28.6%,聯用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率為85.7%。與術前單用VEEG、MRI 或MRS 相比,術前聯用VEEG、MRI、MRS 定位患者致癇灶的準確率更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 術前各檢查方法定位致癇灶準確率的比較
術中在ECoG 監(jiān)測的指導下,對28 例患者進行手術治療。術后隨訪3 ~60 個月,發(fā)現28 例患者中Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有18 例、4 例、3 例、3 例。詳見表2。在28 例患者中,術后預后良好(Engel 分級為Ⅰ級、Ⅱ級)的患者有22 例(占78.6%),預后不良(Engel分級為Ⅲ級、Ⅳ級)的患者有6 例(占21.4%)。
表2 術后28 例患者的預后
術前不同定位致癇灶的方法與患者預后的關系見表3。經費舍爾精確檢驗,術前MRI、MRS及VEEG 單獨使用時,定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術前MRI、MRS、VEE 聯合使用時,定位致癇灶的結果與術后患者的預后之間存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表3 術前不同定位致癇灶的方法與術后患者預后的關系(例)
TLE 手術與常規(guī)神經外科手術最大的不同點在于手術靶區(qū)的不確定性,因此需要經過嚴格的評估,精確定位致癇灶。這不僅關乎手術的安全,更與患者的預后直接相關。然而,目前臨床上并沒有任何一種無創(chuàng)且精確的定位致癇灶的方法,只有將多種檢查方法聯合使用,才能更準確地定位致癇灶,為手術提供參考。癲癇的本質是神經細胞突發(fā)異常放電所導致的臨床綜合征,通過腦電圖儀可記錄到異常的腦電波。與普通腦電圖不同的是,VEEG 可將患者腦電活動及與之對應的行為表現進行同步、長時間的記錄,此外監(jiān)測過程中還可配合實施各種誘發(fā)試驗,通過癥狀學及神經電生理綜合分析,對癲癇的診斷、病灶的定位及定性均有指導意義[7]。武豫冬等[8]對1430 例發(fā)作性癲癇患者進行VEEG 監(jiān)測,結果發(fā)現其中有934 例患者存在癇性腦電,其病情得以明確診斷。鄔剛等[9]研究發(fā)現,TLE 位置不同的患者其腦電具有特征性表現,內側TLE 患者經VEEG 監(jiān)測發(fā)現癇樣腦電主要位于前顳區(qū),而外側TLE 患者的癇樣腦電則主要位于中后顳區(qū),可見VEEG監(jiān)測對TLE 患者病情的診斷及致癇灶的定位具有重要意義。本研究中,28 例TLE 患者術前均檢測到發(fā)作間期或發(fā)作期異常的VEEG 腦電,結合其病史,進一步明確了癲癇的診斷,并經定位電極明確了致癇灶的位置,最終定位致癇灶的準確率為64.3%(18/28)。這與相關文獻報道的結果相仿[10]。但單獨進行VEEG 監(jiān)測尚存在不足,主要是由于該方法經頭皮采集腦電波,腦電波在傳播的過程中存在衰減或變異現象,故監(jiān)測到的腦電波形多較皮層腦電廣泛、低幅。進行MRI 檢查能發(fā)現與癲癇發(fā)生發(fā)展密切相關的病灶,如腦腫瘤、腦血管畸形、腦發(fā)育異常、HS 等[11-13]。近年來,室管膜型皮質異位癥(PNH)被越來越多的學者認為是難治性癲癇的原發(fā)病灶[14]。高分辨率MRI 能檢測到灰質異位的形態(tài)、位置等信息,是目前確診灰質異位的首選檢查方法[15-16]。MRI 對結構性病灶的檢出率較高。本研究中,28 例患者經MRI 檢查檢出的陽性病灶包括顳葉蛛網膜囊腫、海綿狀血管瘤、低級別膠質瘤、灰質異位等,而檢查結果呈陰性的患者最終經MRS 檢查證實存在HS。存在輕度HS 的內側TLE 患者,雖然其海馬區(qū)生化代謝已發(fā)生改變,但經MRI 掃描常會呈陰性表現[17]。MRS 能夠對腦組織生化代謝產物進行連續(xù)、無創(chuàng)的測定,通過峰下面積反映神經元缺失的情況[18]。只有當HS 發(fā)展至中度以上,神經元缺失超過50%,MRI 上才能顯示縮小的海馬[19]。MRI 診斷HS 的效果明顯不及MRS,當兩者聯合使用時,可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢,提高癲癇患者異常病灶的檢出率。神經電生理和神經影像技術可從不同角度定位致癇灶[20-21],發(fā)揮各自的優(yōu)勢,目前已成為癲癇致癇灶術前定位的基本手段。本研究的結果顯示,在28 例患者中,術后預后良好的患者有22 例(占78.6%),預后不良的患者有6 例(占21.4%)。導致患者預后不良的原因主要是術前評估發(fā)現異常腦電廣泛、合并有對側HS及存在雙側HS。對于此類患者,術前可進一步完善PET-CT 等檢查,并從腦結構、腦功能、神經電生理等多角度對致癇灶進行綜合評估定位。
綜上所述,TLE 患者經充分的術前評估,進行外科手術多可取得滿意的控制效果,而聯用MRI、MRS、VEE 可作為術前定位致癇灶的有效手段。本研究由于納入的病例數有限,難免存在偏倚,期待今后能通過進一步研究來獲得更確切的數據資料。