導(dǎo)管引導(dǎo)介入術(shù)治療急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的效果研究

吳 旭

（十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，湖北 十堰 442500）

急性肺動(dòng)脈栓塞是血管外科常見的一種急危重癥。肺動(dòng)脈發(fā)生急性栓塞后會(huì)引發(fā)血氧交換障礙、右心功能異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，威脅患者的生命安全。急性肺動(dòng)脈栓塞的致死率較高，其中急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的致死率高達(dá)30%[1]。此病患者的臨床表現(xiàn)以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、低血壓、肢端濕冷、瀕死感、昏厥等為主，部分患者還會(huì)出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如發(fā)熱、呼吸頻率和心率加快、肺部哮鳴音、濕啰音等。臨床上治療急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵是快速疏通患者堵塞的肺動(dòng)脈、防止形成新的血栓、降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，治療手段包括抗凝治療、溶栓治療、對(duì)癥治療、對(duì)因治療等[2]。本文主要是探討對(duì)急性中高危肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇的60 例試驗(yàn)對(duì)象均來源于2018年7 月至2020 年7 月期間我院收治的急性中高危肺動(dòng)脈栓塞患者。樣本選擇完畢后，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。在觀察組患者中，有男性患者19 例，女性患者11 例；其年齡為40 ～60 歲，平均年齡為（55.32±9.02）歲。在對(duì)照組患者中，有男性患者17 例，女性患者13 例；其年齡為40 ～59 歲，平均年齡為（55.16±8.98）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)，并在該機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下開展。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影檢查得到確診。2）各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效。3）對(duì)本研究中所用的藥物或治療手段可耐受。4）其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并已在知情同意書上簽字。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2）有急性肺動(dòng)脈栓塞病史。3）臨床資料缺失。4）中途退出本研究或存在其他可能對(duì)本研究結(jié)果造成影響的因素。

1.3 方法

在兩組患者入院后，讓其絕對(duì)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)其心電圖、指脈氧、肺動(dòng)脈壓、呼吸頻率等生命體征，為其建立靜脈通路并吸入高濃度氧。對(duì)于出現(xiàn)煩躁、驚恐表現(xiàn)的患者，為其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全的患者，為其應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者，對(duì)其實(shí)施對(duì)癥治療。對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，為其皮下注射100U/kg 的低分子肝素，每天用藥1 次。在患者出院后，為其制定個(gè)體化的抗凝治療計(jì)劃。若患者出院后使用華法林進(jìn)行抗凝治療，需定期檢測(cè)其凝血功能，確保其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2 ～3 之間。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療，方法是：1）建立肺動(dòng)脈導(dǎo)管通道。協(xié)助患者取平臥位，為其連接心電監(jiān)護(hù)儀。對(duì)其預(yù)穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，采用Seldinger 技術(shù)對(duì)其健側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，置入Stiff 導(dǎo)絲及5F豬尾導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管置入造影劑，對(duì)其下腔靜脈、右心房進(jìn)行造影檢查，對(duì)血栓累及的部位、范圍等進(jìn)行評(píng)估，建立動(dòng)脈導(dǎo)管通路。2）Angiojet 機(jī)械吸栓。將豬尾導(dǎo)管置入左肺動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈主干，注入造影劑進(jìn)行造影檢查，查看血栓累及的部位。在抽吸模式下，將導(dǎo)管緩慢回退，通過觀察吸出液體的顏色間接評(píng)估吸栓的效果。將導(dǎo)管回退的速度控制在0.5 ～1cm/s 之間，依據(jù)患者的耐受性及抽吸液體的顏色決定抽吸的次數(shù)。吸栓結(jié)束后，再次對(duì)患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查，以明確吸栓的效果，如有必要，可為其局部推注15 萬U 的尿激酶。3）豬尾導(dǎo)管碎栓和溶栓。在Stiff 導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使豬尾導(dǎo)管通過肺動(dòng)脈血栓部位，并保持豬尾導(dǎo)管的頭端為記憶形態(tài)。在豬尾導(dǎo)管中留置導(dǎo)絲，保持支撐力，使用三通閥對(duì)導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管進(jìn)行固定。邊快速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢從血栓的遠(yuǎn)心端至近心端回撤導(dǎo)管，重復(fù)多次此項(xiàng)操作。碎栓結(jié)束后，通過豬尾導(dǎo)管緩慢注入15 萬U 的尿激酶。再次對(duì)患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查，以明確碎栓及溶栓的效果。最后退出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效及住院的時(shí)間。用顯效、有效和無效評(píng)估其療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀和體征消失，對(duì)其進(jìn)行CT 造影檢查顯示肺動(dòng)脈血栓消失。有效：治療后患者的臨床癥狀和體征明顯減輕，對(duì)其進(jìn)行CT 造影檢查顯示肺動(dòng)脈血栓大部分消失。無效：治療后患者的臨床癥狀和體征未減輕，對(duì)其進(jìn)行CT 造影檢查顯示肺動(dòng)脈血栓改善不明顯?？傆行剩@效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較治療后兩組患者病情的復(fù)發(fā)率及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTPH）的發(fā)生率。比較兩組患者治療前后的血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）及肺動(dòng)脈壓（PAP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者治療的總有效率為93.33%，對(duì)照組患者治療的總有效率為70.00%。觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療總有效率的比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間的比較

觀察組患者住院的平均時(shí)間為（8.46±1.35）d，對(duì)照組患者住院的平均時(shí)間為（13.98±2.41）d。觀察組患者住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療后兩組患者病情的復(fù)發(fā)率及CTPH 發(fā)生率的比較

治療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率和CTPH的發(fā)生率分別為3.33%（1/30）和6.67%（2/30），對(duì)照組患者病情的復(fù)發(fā)率和CTPH 的發(fā)生率分別 為20.00%（6/30） 和10.00%（3/30）。 治 療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者CTPH 的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP的比較

治療前，兩組患者的PaO2、SPO2、HR、PAP相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的PaO2、SPO2均高于對(duì)照組患者，其HR、PAP 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP 的比較（± s ）

表3 治療前后兩組患者PaO2、SPO2、HR、PAP 的比較（± s ）

組別PaO2（mmHg） SPO2（%） HR（次/min） PAP（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=30）62.65±5.43 89.89±10.25 70.64±10.56 92.16±7.31 108.46±21.57 78.16±10.35 44.62±1.53 25.13±1.02對(duì)照組（n=30）62.79±5.69 82.16±9.37 70.15±10.13 86.15±7.20 108.63±21.84 84.94±9.38 44.89±1.64 28.98±1.43 t 值 0.097 3.049 0.183 3.208 0.030 2.659 0.659 11.725 P 值 0.923 0.004 0.855 0.002 0.976 0.010 0.512 ＜0.001

3 討論

急性肺動(dòng)脈栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一種臨床綜合征。老年人是急性肺動(dòng)脈栓塞的主要發(fā)病人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上的急性肺栓塞患者約占此病患者總數(shù)的20%。此病具有發(fā)病急、病情危重且進(jìn)展速度快、確診難度高、危害大等特點(diǎn)。臨床上為了對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞患者的死亡率及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估及預(yù)測(cè)，對(duì)此病的危險(xiǎn)程度進(jìn)行了分級(jí)，即低危、中危、高危三個(gè)等級(jí)，其中急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的危害較大，此病患者的病死率較高[3-5]。目前臨床上對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞患者主要是進(jìn)行抗凝治療及對(duì)癥治療。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)急性中高危肺動(dòng)脈栓塞患者單純進(jìn)行抗凝治療和對(duì)癥治療的效果欠佳，其預(yù)后較差。近年來隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的逐漸成熟，導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療在急性中高危肺動(dòng)脈栓塞的治療中逐漸得到應(yīng)用。對(duì)急性中高危肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療時(shí)，通過實(shí)施肺動(dòng)脈造影檢查能明確血栓栓塞的部位，之后可通過Angiojet 機(jī)械吸栓、豬尾導(dǎo)管碎栓和溶栓等操作將血栓吸出或溶解，能快速疏通堵塞的肺動(dòng)脈主干，恢復(fù)肺循環(huán)功能，同時(shí)又可提升血栓的表面積，增加血栓和纖溶酶原的接觸面積，從而可促進(jìn)機(jī)體溶栓級(jí)聯(lián)反應(yīng)的出現(xiàn)，進(jìn)一步溶解血栓[6-7]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，其住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，其PaO2、SPO2均高于對(duì)照組患者，其HR、PAP 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡趯?duì)急性中高危肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施導(dǎo)管引導(dǎo)介入治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其PaO2、SPO2、HR、PAP 等指標(biāo)，縮短其住院的時(shí)間，降低其病情的復(fù)發(fā)率。