腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的效果及對(duì)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥的影響

黃 蒙，蘇曉文，曾曉奇

（廣東省高州市人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東 高州 525200）

胃癌是指起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。此病在50 歲以上的中老年群體中具有較高的發(fā)病率，且男性的患病率高于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)所有惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率居第二位，其致死率居第三位[1]。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在胃癌患者中，約有42% 的患者其發(fā)病原因是飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣不良[2]。早期胃癌患者的癥狀不明顯，部分患者可出現(xiàn)上腹不適、噯氣等癥狀[3]。Sun 等[4]研究指出，進(jìn)行手術(shù)治療雖然能有效切除癌灶，但可能出現(xiàn)殘癌、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，術(shù)后患者存在病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇一種合適的手術(shù)方式治療胃癌至關(guān)重要。研究指出，采用開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)治療胃癌可有效清除癌灶，清掃淋巴結(jié)，延緩患者病情的進(jìn)展。但進(jìn)行該手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后的并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢。本文主要是探討用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的效果及對(duì)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對(duì)象是我院2018 年6 月至2019年10 月收治的78 例胃癌患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：意識(shí)清晰，知曉研究?jī)?nèi)容，并自愿參與本研究；對(duì)治療的依從性較好；病情符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查得到確診；術(shù)前未服用過(guò)免疫增強(qiáng)劑或抑制劑；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有手術(shù)禁忌證；存在肝腎功能障礙；有腹部手術(shù)史；臨床資料不全；存在腫瘤細(xì)胞腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按照信封法將其分為常模組和觀察組，每組各有患者39 例。在常模組患者中，有男22 例，女17 例；其年齡為43 ～69 歲，平均年齡為（56.39±4.28）歲；其腫瘤的直徑為1.58 ～4.15 cm，平均直徑為（3.14±0.69）cm；其中，腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者分別有12 例、15 例、12 例；胃竇癌、胃底賁門(mén)癌、胃體癌的患者分別有17 例、10 例、12 例。在觀察組患者中，有男26 例，女13 例；其年齡為46 ～70 歲，平均年齡為（57.26±3.95）歲；其腫瘤的直徑為1.98 ～4.61 cm，平均直徑為（3.29±0.74）cm ；其中，腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者分別有14 例、14 例、11 例；胃竇癌、胃底賁門(mén)癌、胃體癌的患者分別有13 例、11 例、15 例。兩組患者的臨床資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持平臥位。于臍部做一個(gè)小切口，用氣腹針穿刺，注入CO2，建立人工氣腹，保持腹內(nèi)壓為12 mmHg。經(jīng)該切口置入腹腔鏡。分別于患者左右鎖骨中線肋緣下及左、右上腹部戳孔，作為手術(shù)的操作孔，并置入相應(yīng)的手術(shù)器械。在腹腔鏡下觀察患者腹腔內(nèi)各器官的情況，找到腫瘤，觀察腫瘤的位置、大小等。在橫結(jié)腸系膜前葉上緣處切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，觀察小網(wǎng)膜囊，明確胃后壁腫瘤是否侵入胰腺及胃周淋巴結(jié)。分離橫結(jié)腸系膜前葉，切斷并結(jié)扎小血管，向上分離至胰腺下緣，分離胰腺包膜至胰腺上緣。分離前后兩葉腹膜，在胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部行4 組淋巴結(jié)清掃，在胃十二指腸處行5 組淋巴結(jié)清掃，在十二指腸上緣行12 組淋巴結(jié)清掃，在肝總動(dòng)脈處行8 組淋巴結(jié)清掃。完成淋巴結(jié)清掃后，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)。行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)時(shí)，胃小彎的切斷線位于側(cè)賁門(mén)下4 cm 處，胃大彎側(cè)的切斷線位于第2 支胃短血管上方。對(duì)患者實(shí)施食管空腸吻合術(shù)，重建其消化道。放置引流管，關(guān)閉腹腔，縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)。對(duì)常模組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持平臥位。在其上腹部正中處做一個(gè)15 ～20 cm的手術(shù)切口，打開(kāi)腹腔。觀察腹腔內(nèi)的情況，確定病灶的大小、位置及周?chē)闆r后進(jìn)行清掃淋巴結(jié)及手術(shù)切除操作，具體的操作方法與觀察組患者相同。術(shù)畢放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口大?。ㄓ^察組患者的切口長(zhǎng)度為各個(gè)切口長(zhǎng)度的總和）、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如幽門(mén)梗阻、切口感染、消化道出血、吻合口瘺等）的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d 血清炎性因子的水平。血清炎性因子包括血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C 反應(yīng)蛋白（CRP），檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中IL-8、IL-6、TNF-α、CRP 的水平。血清IL-8 的正常范圍為8.1 ～21.3 μg/L，血清IL-6 的正常范圍為0 ～3.9 pg/mL，血清TNF-α 的正常范圍為0.29 ～0.81 μg/L，血清CRP 的正常范圍為0 ～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口大小、術(shù)后住院時(shí)間、血清炎性因子水平）用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（如術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率）用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量少于常模組患者，其術(shù)后住院時(shí)間短于常模組患者，手術(shù)切口小于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常模組患者的手術(shù)時(shí)間短于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚） 切口大?。╟m） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=39） 239.62±25.31 182.15±20.62 35.62±10.32 7.15±0.95 11.26±3.58常模組（n=39） 200.36±26.47 222.36±21.45 35.91±10.48 17.28±1.06 16.35±4.06 t 值 6.695 8.440 0.123 26.894 5.872 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.451 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.13%，常模組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.08%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、CRP 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α的水平均高于術(shù)前，血清CRP 的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，觀 察 組 患 者 血 清IL-8、IL-6、TNF-α、CRP的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s ）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s ）

注：* 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 血清IL-8（μg/L） 血清IL-6（pg/mL） 血清TNF-α（μg/L） 血清CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組（n=39）12.36±3.52 40.36±10.14* 9.25±1.52 36.41±10.74* 116.35±8.36 142.15±20.41* 60.35±3.58 23.51±3.96*常模組（n=39）12.54±3.41 56.32±8.25* 9.31±1.95 52.28±9.26* 117.24±9.52 169.24±19.59* 61.29±3.41 32.41±4.03*t 值 0.229 7.625 0.152 6.989 0.439 5.980 1.109 9.837 P 值 0.410 ＜0.001 0.440 ＜0.001 0.331 ＜0.001 0.136 ＜0.001

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌的發(fā)病率逐年升高，且此病患者的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。胃癌可發(fā)生于胃的各個(gè)部位，但好發(fā)于胃竇部、胃小彎及胃前后壁[5]。研究顯示，早期胃癌的癥狀與胃炎、胃潰瘍等慢性胃病相似，易被忽略，因此我國(guó)早期胃癌的診斷率和治愈率均較低[6]。胃癌D2根治術(shù)是指完整地切除原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累的組織，確保胃、十二指腸斷端無(wú)癌細(xì)胞殘留，并重建消化道的一種術(shù)式。李可可等[7]研究指出，開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)是治療胃癌的一種常用方法，但手術(shù)切口較大，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不僅會(huì)加重患者術(shù)后的疼痛感，還可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究的結(jié)果顯示，與常模組患者相比，觀察組患者的術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均更優(yōu)，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近。提示用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的效果較佳。究其原因主要是：1）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)不僅能直觀地了解病灶的部位和大小，清晰地探查各解剖平面及血管走向，還能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。2）在腹腔鏡下采用超聲刀對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，具有較好的層次性和整體性，能降低淋巴結(jié)漏掃的幾率，減少癌細(xì)胞的脫落和增殖。3）術(shù)中能避免患者腹腔內(nèi)各器官的大面積暴露，進(jìn)而可降低其術(shù)后感染的發(fā)生率。馮東升[9]認(rèn)為，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰等特點(diǎn)，可最大程度地減輕病灶周?chē)M織的損傷，提高手術(shù)的整體效果。血清炎性因子是評(píng)估手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 觀察組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、CRP 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對(duì)胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對(duì)其造成的創(chuàng)傷較小，其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較輕。這與錢(qián)晨等[10]的研究結(jié)論相符。

綜上所述，用傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)與腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療胃癌時(shí)，患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，但用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療此病能減少患者的術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后其機(jī)體的炎癥反應(yīng)較輕，恢復(fù)的速度較快。