加味吳萸四逆湯治療脾腎陽虛型胃脘痛的臨床觀察※

董月秋,吳文笛,胡正進,付文晶,姜莉云

（云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650500）

胃脘痛指以上腹部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證,是中醫(yī)內(nèi)科臨床中的常見疾病之一,導(dǎo)致胃脘痛的常見疾病有急（慢）性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣等。對于由慢性胃炎引起的胃脘痛,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的治療藥物及方法,治療以緩解癥狀為主,復(fù)發(fā)率較高。《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》將胃脘痛辨證分為8個證型,分別為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、瘀血阻胃證、胃陰虧虛證、脾胃虛寒證[1]。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛型胃脘痛（慢性胃炎）患者較為多見,應(yīng)用加味吳萸四逆湯治療該病可取得較好療效,故本研究觀察加味吳萸四逆湯治療脾腎陽虛型胃脘痛的有效性及安全性,希望為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年12月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診及住院部接受治療的脾腎陽虛型胃脘痛（慢性胃炎）患者80例作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組40例。對照組男19例,女21例；年齡30～75歲,平均（48.95±11.60）歲。觀察組男25例,女15例；年齡26～74歲,平均（47.50±13.70）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[審批號：（2019）倫審字（22）號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《中國慢性胃炎共識意見（2017年,上海）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)電子胃鏡檢查和胃黏膜病理學(xué)檢查確診。②中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中胃脘痛虛寒證、脾陽虛證及腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：胃脘隱隱作痛,喜溫喜按；空腹痛重,得食痛減,食后腹脹；舌質(zhì)淡嫩,邊有齒痕,苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或遲。次癥：神疲乏力,倦怠懶言,畏寒肢冷；大便溏薄,或虛秘,或初硬后溏；食欲不振,食后脘悶。具備上述主癥3項,或具備主癥1項、舌脈及次癥兩項,即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲,性別不限；生命體征平穩(wěn),神志清楚,有一定的表達(dá)能力,能配合完成治療；進行本研究前未進行相關(guān)藥物治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦血管疾病、肝功能異常（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限1.5倍）、腎功能異常（血肌酐≥442μmol/L）、造血系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者；合并急性上消化道出血者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者；妊娠、哺乳期女性和準(zhǔn)備妊娠者；未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予黃芪建中湯顆粒制劑治療。藥物組成：黃芪15 g,飴糖30 g,白芍18 g,桂枝、生姜、大棗各9 g,炙甘草6 g。每日1劑,每劑分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小時開水沖服。

2.2 觀察組 給予加味吳萸四逆湯顆粒制劑治療。藥物組成：吳茱萸、干姜、川芎、桂枝、苦杏仁、厚樸、砂仁、黃柏炭、炙甘草各10 g,白附片30 g,麩炒白術(shù)、佛手、鹽小茴香各15 g,茯苓20 g。每日1劑,每劑分3小袋,每次1袋,早、中、晚餐后半小時開水沖服。

兩組患者均治療14 d。治療期間規(guī)律飲食,忌食生冷、水果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。將主癥、次癥按嚴(yán)重程度分成輕、中、重3個等級,主癥分別計2、4、6分,次癥分別計1、2、3分。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定[3]。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～＜95%；有效：癥狀、體征有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～＜70%；無效：癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組脾腎陽虛型胃脘痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分,±s）

表1 兩組脾腎陽虛型胃脘痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 40 10.95±2.45 4.35±1.61△▲對照組 40 10.72±2.37 5.60±2.07△

（2）臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%,高于對照組的80.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組脾腎陽虛型胃脘痛患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

慢性胃炎是由多種原因引發(fā)的胃黏膜慢性炎性反應(yīng),多數(shù)患者無特異性臨床表現(xiàn),有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽感、噯氣等消化不良癥狀[4],部分患者可伴隨焦慮、抑郁等精神心理癥狀。目前研究認(rèn)為,慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染密切相關(guān)[2]。除Hp感染外,飲食和環(huán)境因素、自身免疫、膽汁反流、抗血小板藥物及非甾體抗炎藥的使用、酒精等因素也是慢性胃炎相對常見的病因。多種病因共同作用,導(dǎo)致胃黏膜損傷、胃黏膜屏障功能破壞而出現(xiàn)慢性炎癥。胃鏡及組織病理學(xué)檢查是慢性胃炎診斷的主要手段[5]。《中國慢性胃炎共識意見（2017年,上海）》指出,目前慢性胃炎的治療包括四聯(lián)抗幽門螺桿菌療法、應(yīng)用促動力藥和胃黏膜保護劑,伴明顯精神心理因素者予抗焦慮藥物或抗抑郁藥物等[2]。但長期用藥易產(chǎn)生耐藥和不良反應(yīng),遠(yuǎn)期療效不佳[6]。

慢性胃炎以上腹痛為主要表現(xiàn)者,屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇。胃脘痛發(fā)作時,患者飲食、起居和工作受到極大困擾,生活質(zhì)量受到影響,因此,對于該病的防治備受醫(yī)家關(guān)注。中醫(yī)藥治療胃脘痛療效顯著,具備獨特的優(yōu)勢及特色。如單兆偉教授選用六君子湯和二仙湯為基礎(chǔ)熬制膏方,治療脾腎兩虛型萎縮性胃炎患者3個多月,復(fù)查胃鏡胃黏膜已無萎縮表現(xiàn)[7]。周賽男等[8]運用《傷寒論》中的半夏瀉心湯、小建中湯、四逆散、大黃黃連瀉心湯等經(jīng)方治療胃脘痛,收效良好。

胃為倉稟之官,主受納、腐熟水谷,是五臟六腑之源,胃氣以降為順,以通為用,不宜郁滯。外邪客胃、飲食傷胃、情志失調(diào)、勞倦過度,或因藥物損傷,或素體脾虛是胃脘痛的主要病因[9-10]。該病病因雖多,但其基本病機為胃氣郁滯,失于和降,不通則痛[11]。對于虛寒型胃脘痛,《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》推薦選用黃芪建中湯治療以益氣健脾、溫胃止痛[1],故本研究將其設(shè)為對照組。

筆者為云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派繼承人吳榮祖全國名老中醫(yī)傳承工作室繼承人,通過學(xué)習(xí),對虛寒型胃脘痛的病機及診治有了深入認(rèn)識。脾胃為后天之本,同居中焦,互為表里,共主升降。虛寒型胃脘痛患者平素多有畏寒怕冷、神疲乏力、脘腹痞滿、食欲不振、大便溏薄等陽虛癥狀,舌質(zhì)多見淡嫩,邊有齒痕,苔薄白或膩,脈沉細(xì)或遲。陽虛證多由氣虛進一步發(fā)展,或久病損傷陽氣,久居寒涼之處或過服寒涼清苦之品,年高而命門火衰等原因?qū)е玛枤馓澨?溫煦、推動、氣化等作用減弱所致[12],故陽氣之根腎陽不足、命門火衰是所有陽虛證共同的病理特點。腎陽為先天之陽,脾陽為后天之陽,先天腎陽不足,則后天脾陽亦損,脾陽不足,運化無權(quán),痰濕內(nèi)生,土為濕困,肝木生于腎水而長于脾土,水寒土濕則木郁不達(dá),木郁賊土,氣滯寒凝,胃失和降,不通則痛。故陽虛型胃脘痛病機為脾腎陽虛、肝寒犯胃,當(dāng)治以補火生土、疏肝和胃,以加味吳萸四逆湯治之。

吳萸四逆湯是在四逆湯的基礎(chǔ)上加吳茱萸而成,該方為云南扶陽學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人、云南四大名醫(yī)之一吳佩衡先生的經(jīng)驗用方。方中附子補火助陽、破陰散寒,吳茱萸溫胃散寒、開郁化滯,二者共為君藥。干姜溫中散寒、助陽通脈,與附子合用,附子可溫先天腎陽以生后天脾陽,干姜可溫后天脾陽以養(yǎng)先天腎陽,先后天同治,共奏溫補脾腎、助陽散寒之功。陽虛則寒凝,茯苓配桂枝一利一溫,可溫陽化飲,增強化滯行氣之力。麩炒白術(shù)健脾利濕；川芎為血中氣藥,祛寒凝血瘀,配合佛手共奏理氣消滯之功；鹽小茴香芳香醒脾,散寒止痛,理氣和胃；厚樸、杏仁為藥對,可下氣消濕除滿。結(jié)合該類患者多體質(zhì)虛弱,加黃柏炭、砂仁、炙甘草,取鄭欽安“封髓丹”伏火堅陰之意,炙甘草還有調(diào)和藥性之力。全方共奏溫腎扶陽、補火生土、溫肝和胃、行氣止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明,吳茱萸、附子均具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抗腫瘤作用[13-14],干姜及其提取物可抑制Hp、保護胃黏膜、鎮(zhèn)靜止痛[15]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）,治療后中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）,提示加味吳萸四逆湯治療脾腎陽虛型胃脘痛,可顯著改善患者癥狀,療效優(yōu)于黃芪建中湯。但本研究無臨床痊愈病例,考慮與觀察樣本量小及服藥周期短有關(guān),下一步可開展相關(guān)研究以評估遠(yuǎn)期療效,使其更好地應(yīng)用于脾腎陽虛型胃脘痛的治療。