1183名北京市口腔醫(yī)生對口腔癌認(rèn)知及接診情況調(diào)查

劉 博 石 妍 張 杰

口腔癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，在2020年全球癌癥統(tǒng)計中，口腔癌的新發(fā)病例數(shù)約為37.7萬，死亡病例數(shù)約為17.7 萬[1]。早期口腔癌的生存率約為84%，而晚期則顯著下降至39%[2]。腫瘤分期是決定口腔癌患者預(yù)后的重要因素，減少診斷延遲可提高治療效果及預(yù)后[3，4]。有研究表明，3～6 個月的診斷延遲時長與1～3 個月的相比，口腔癌晚期的風(fēng)險有所增加、總生存時間縮短[5]?？谇话┑尼t(yī)源性延遲與口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知情況密切相關(guān)。目前，關(guān)于口腔醫(yī)生對口腔癌認(rèn)知情況的調(diào)查較少。本研究旨在通過問卷調(diào)查的形式，了解北京市口腔醫(yī)生對口腔癌認(rèn)知情況及接診情況的現(xiàn)狀。

材料和方法

1.調(diào)查對象：調(diào)查對象為在北京市工作半年以上的口腔醫(yī)生，不包括口腔科助理醫(yī)師。問卷填寫實行匿名、無酬勞原則。

2.抽樣方法：采用方便抽樣的方式，分別在北京市口腔專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科、口腔診所等各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，將滿足條件并自愿參與的口腔醫(yī)生納入調(diào)查對象。

3.問卷設(shè)計：根據(jù)既往類似研究及本研究希望了解的口腔醫(yī)生對于口腔癌認(rèn)知及接診情況的相關(guān)問題，問卷主要包括三個方面內(nèi)容：①一般情況：年齡、性別、學(xué)歷、工作專業(yè)、工作時長、工作單位性質(zhì)等；②臨床工作經(jīng)驗或經(jīng)歷：對口腔癌患者接診或診斷情況、處置、檢查、問診、建議等；③口腔癌相關(guān)知識：口腔癌知識、口腔癌及癌前病變的圖片認(rèn)知以及是否有進(jìn)一步學(xué)習(xí)口腔癌相關(guān)知識的想法或需求等。問卷經(jīng)口腔頜面外科腫瘤專業(yè)專家及流行病學(xué)專家檢視，根據(jù)專家意見修改，具備專家效度。

4.調(diào)查形式：采用自制線上問卷式調(diào)查表與線下調(diào)查表相結(jié)合的方式。調(diào)查前對參與調(diào)查人員就調(diào)查的要求、目的、注意事項及問題分別進(jìn)行培訓(xùn)，由受調(diào)查者自行填寫、調(diào)查員輔助解釋相關(guān)問題。

5.統(tǒng)計方法：將問卷結(jié)果錄入后，本研究數(shù)據(jù)使用RStudio（內(nèi)嵌R3.6.2）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，問卷的結(jié)果采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示。應(yīng)用卡方檢驗評價口腔醫(yī)生的一般情況與臨床工作中對疑似口腔癌患者的處理情況、口腔癌相關(guān)知識認(rèn)知情況之間的可能聯(lián)系。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中檢驗均為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

1.基本情況

本次調(diào)查共收集有效問卷1183 份，受調(diào)查者中男性390 名（33.0%），女性793 名（67.0%），年齡為20～76 歲，平均年齡34.60±8.65 歲，中位年齡34 歲。具體基本情況見表1。

表1 1183 名受調(diào)查口腔醫(yī)生基本情況信息

根據(jù)臨床經(jīng)驗及專業(yè)背景，參考國內(nèi)對口腔醫(yī)生其他方面的認(rèn)知類研究[6，7]，在后續(xù)分析中將工作專業(yè)分成4 組：①外科組：外科門診、外科病房、種植、影像；②全科組；③內(nèi)科組：牙體牙髓、牙周、黏膜、兒科、預(yù)防；④正畸與修復(fù)組。

2.口腔癌相關(guān)臨床工作經(jīng)驗

（1）接診疑似口腔癌患者的經(jīng)歷：64.2%（n＝759）的受調(diào)查者表示在臨床工作中接診過疑似口腔癌的患者，口腔科各個臨床亞專業(yè)的醫(yī)生在日常工作中均接診過疑似口腔癌的患者。在單因素分析中，性別（P＝0.001）、年齡（P＝0.001）、學(xué)歷（P＝0.001）、臨床工作專業(yè)（P＝0.001）、臨床工作時長（P＝0.001）、工作單位性質(zhì)（P＝0.001）與是否接診過疑似口腔癌患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中，性別、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、臨床工作時長、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。在受調(diào)查的口腔醫(yī)生中，男性比女性、較高學(xué)歷比?？茖W(xué)歷的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高；外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高；工作時長為11～20年和20年以上比工作時長為0～5年的醫(yī)生接診疑似口腔癌患者的可能性更高；工作于口腔專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生，接診疑似口腔癌患者的可能性更高。

表2 logistic 回歸分析—與接診疑似口腔癌患者經(jīng)歷相關(guān)的因素

（2）獨(dú)立診斷口腔癌的經(jīng)歷：28.5%（n＝337）的被調(diào)查者有在臨床工作中獨(dú)立診斷過口腔癌的經(jīng)歷，各年齡段、各臨床專業(yè)均有口腔醫(yī)生獨(dú)立診斷過口腔癌。性別（P＝0.001）、年齡（P＝0.001）、學(xué)歷（P＝0.001）、臨床工作專業(yè)（P＝0.001）、臨床工作時長（P＝0.001）、工作單位性質(zhì)（P＝0.001）與有獨(dú)立診斷經(jīng)歷的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中，性別、年齡、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。在受調(diào)查醫(yī)生中，男性比女性、51歲及以上比30 歲及以下、本科及以上學(xué)歷比?？茖W(xué)歷的口腔醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高；外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高；口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生可獨(dú)立診斷口腔癌的可能性更高。

表3 logistic 回歸分析—與獨(dú)立診斷口腔癌的經(jīng)歷相關(guān)的因素

3.臨床上對不同癥狀或病損的認(rèn)識

當(dāng)患者出現(xiàn)口腔黏膜長期不愈的潰瘍時，96.7%的受調(diào)查醫(yī)生會高度懷疑口腔癌；當(dāng)患者口腔內(nèi)出現(xiàn)不明腫塊、白斑時，分別有72.0%和65.5%的醫(yī)生會懷疑患者罹患口腔癌；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者黏膜紅斑時，僅有48.7%的醫(yī)生會懷疑患者罹患口腔癌。

對于潰瘍時長，受調(diào)查醫(yī)生的認(rèn)知存在差異。有20.7%的受調(diào)查醫(yī)生可正確認(rèn)知，即認(rèn)為患者有2 周以上不愈合的口腔黏膜潰瘍時需要排除口腔癌。單因素分析中，性別（P＝0.03）、年齡（P＝0.001）、學(xué)歷（P＝0.006）、臨床工作專業(yè)（P＝0.001）、臨床工作時長（P＝0.001）、工作單位性質(zhì)（P＝0.001）與對潰瘍時長的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析中，學(xué)歷、臨床工作專業(yè)、工作單位性質(zhì)有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。本科及以上學(xué)歷比?？茖W(xué)歷的醫(yī)生認(rèn)知程度高；外科組、全科組、內(nèi)科組比正畸與修復(fù)組的醫(yī)生認(rèn)知程度高；口腔專科醫(yī)院的醫(yī)生比口腔診所的醫(yī)生認(rèn)知程度高。

4.對口腔典型病變和正常解剖結(jié)構(gòu)示例圖的認(rèn)知

將典型的口腔癌、癌前病變、正?？谇唤馄式Y(jié)構(gòu)的示例圖片作為選項（圖1），調(diào)查口腔醫(yī)生對于病變圖片的直觀判斷。

認(rèn)為圖1f（舌癌）、圖1g（牙齦癌）為口腔癌的醫(yī)生占比分別為42.3%和75.9%。將僅選擇圖1f、圖1g且并未選擇其他選項的結(jié)果視為完全正確，選擇完全正確的僅有22 人，占比僅為1.9%，均來自外科組和全科組，內(nèi)科組和正畸與修復(fù)組無醫(yī)生正確。單因素分析中性別（P＝0.009）、學(xué)歷（P＝0.001）、臨床工作專業(yè)（P＝0.001）、工作單位性質(zhì)（P＝0.046）與對口腔癌圖片的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

認(rèn)為圖1b（扁平苔蘚）、圖1d（紅斑）、圖1e（白斑）為癌前病變的醫(yī)生占比分別為72.4%、43.6%、72.6%。我們將僅選擇圖1b、圖1d、圖1e 且并未選擇其他選項的結(jié)果視為完全正確，完全正確的僅有115 人，占比僅為9.7%。單因素分析中性別（P＝0.039）、學(xué)歷（P＝0.001）、臨床工作專業(yè)（P＝0.001）、臨床工作時長（P＝0.036）與對癌前病變的認(rèn)知差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項納入多因素分析，性別、學(xué)歷、臨床工作專業(yè)有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。在對癌前病變典型圖片的判斷中，女性比男性認(rèn)知好，碩士和博士及以上學(xué)歷比專科學(xué)歷的醫(yī)生認(rèn)知好；外科組的認(rèn)知顯著好于正畸與修復(fù)組。

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圖1 口腔典型病變和正常解剖結(jié)構(gòu)示例圖：（a）牙齦瘤[8]；（b）扁平苔蘚[9]；（c）阿弗他潰瘍[10]；（d）紅斑[9]；（e）白斑[11]；（f）舌癌；（g）牙齦癌；（h）正常舌葉狀乳頭

表5 logistic 回歸—與口腔癌前病變示例圖片的認(rèn)知相關(guān)的因素

5.對口腔癌相關(guān)知識繼續(xù)教育的看法

本調(diào)查中，有93.7%的口腔醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)一步接受口腔癌相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；有91.2%的口腔醫(yī)生表示在未來的工作中會主動學(xué)習(xí)口腔癌的相關(guān)知識。

討 論

口腔癌的早期診斷是影響預(yù)后的重要因素。在口腔癌的早期階段口腔醫(yī)生比患者有更大的幾率發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生[12，13]。因此，口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知、態(tài)度和接診實踐情況至關(guān)重要。本調(diào)查的結(jié)果顯示口腔各亞科醫(yī)生在工作中均接診過疑似口腔癌的患者，然而在這些醫(yī)生中僅有不到半數(shù)的醫(yī)生可以對疑似口腔癌的患者做出獨(dú)立診斷。在日常的診療工作中所有口腔臨床亞科室、各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生均有可能接診到疑似口腔癌的患者，所有口腔醫(yī)生都應(yīng)對口腔癌的表現(xiàn)提高警惕。

口腔黏膜長期不愈的潰瘍是口腔癌的常見表現(xiàn)，國際上認(rèn)為超過2 周未愈合的口腔潰瘍建議病理確診排除口腔癌[14]，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有20.7%的被調(diào)查醫(yī)生對這一情況有正確認(rèn)知。通過分析發(fā)現(xiàn)，較高學(xué)歷、外科專業(yè)、工作于口腔?？漆t(yī)院的口腔醫(yī)生對此認(rèn)知程度相對較好。不同背景的口腔醫(yī)生識別或診斷口腔癌的能力有差異，口腔內(nèi)科或口腔診所的口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知程度相對更低，因此，提升非口腔外科和口腔診所的口腔醫(yī)生對口腔癌的重視程度及認(rèn)知水平是非常必要的。

口腔黏膜白斑和紅斑為主要的潛在惡性病變。來自約旦[15]和西班牙[16]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)口腔醫(yī)生意識到口腔黏膜白斑和紅斑是與口腔癌相關(guān)的病變。在蘇丹[17]的一項研究中，超過80%的口腔醫(yī)生認(rèn)為口腔黏膜白斑和紅斑是口腔癌的主要癌前病變。本研究中當(dāng)患者口腔黏膜出現(xiàn)白斑或紅斑時，分別僅有65.5%和48.7%的醫(yī)生會懷疑口腔癌，明顯低于其他國家和地區(qū)?？谇火つぜt斑的惡性程度和癌變率相比白斑更高，然而許多口腔醫(yī)生對于白斑和紅斑的認(rèn)知情況不足，對紅斑的認(rèn)知情況相對更差，缺乏發(fā)現(xiàn)可疑的口腔癌前病變的認(rèn)知能力。

本研究中，通過對口腔不同病變或正常結(jié)構(gòu)的圖片認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較少醫(yī)生可完全掌握口腔癌和癌前病變的臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)生對于典型的口腔癌病變?nèi)狈χ庇^的判斷能力。許多口腔內(nèi)科醫(yī)生或口腔診所的醫(yī)生對病變的識別能力相對更低。該認(rèn)知直接影響醫(yī)生在臨床中對類似情況或表現(xiàn)的判定，可能導(dǎo)致對口腔癌漏診或誤診。

在本調(diào)查中，絕大多數(shù)受訪者對口腔癌相關(guān)知識的繼續(xù)教育感興趣，這與2014年也門[18]的文獻(xiàn)報道一致。愛爾蘭[19]也有類似報道，強(qiáng)調(diào)口腔醫(yī)生需要參與口腔癌相關(guān)的繼續(xù)教育?？谇话┑尼t(yī)源性延遲與口腔醫(yī)生的認(rèn)知直接相關(guān)，根據(jù)本研究的結(jié)果，采取適當(dāng)?shù)拇胧┨岣呖谇会t(yī)生對口腔癌的認(rèn)知是非常必要的[20，21]。

口腔癌的診斷是預(yù)測患者生存的重要預(yù)后指標(biāo)[2]。根據(jù)本調(diào)查的結(jié)果，許多口腔醫(yī)生對于口腔癌的認(rèn)知程度不足，接診疑似口腔癌患者時不能及時、正確、有效地辨別或診斷口腔癌?？谇会t(yī)生在口腔癌的早期診斷中起著至關(guān)重要的作用，對醫(yī)生進(jìn)行口腔癌篩查和口腔檢查的相關(guān)培訓(xùn)有助于早期發(fā)現(xiàn)口腔癌，從而提高口腔癌早期發(fā)現(xiàn)及生存率、降低死亡率。為了提高口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知，未來開展教育項目，可以通過線上線下課程、定期宣講等方法進(jìn)行口腔癌和癌前病變相關(guān)的繼續(xù)教育。提高口腔醫(yī)生對口腔癌的認(rèn)知程度及重視程度，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，以減少口腔癌的診斷延遲、提高患者的生存率。然而，本研究仍存在部分不足，如不同院校畢業(yè)的受調(diào)查醫(yī)生，同等學(xué)歷下接受的教育背景存在差異，可能對調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏倚，未來的研究中可以進(jìn)一步納入此類因素進(jìn)行分析。