WHO對健康、疾病及殘疾的定義及發(fā)展概況

卞金有 楊 城

作者單位：100081 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（卞金有）；北京大學(xué)口腔醫(yī)院第二門診部（楊城）

人類經(jīng)歷了數(shù)百萬年的生存演化進程，是生存于地球上5 千多物種之首，至今約有70 億現(xiàn)代人，但其中10 億為殘疾人，約占總?cè)丝诘?5%，每個人的生命都存在著生命三角洲現(xiàn)象：健康壽命、疾病風(fēng)險與死亡定數(shù)。

在人類生命過程中，健康壽命與疾病風(fēng)險是一個變數(shù)。只有健康才能正常地活著，然而在整個生命過程中，疾病風(fēng)險始終存在，一生中疾病隨時降臨且難以避免，大多數(shù)疾病影響健康狀態(tài)與壽命長短，急性或烈性疾病可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致死亡，而慢性疾病延續(xù)時間長，有回旋余地，可以自救，因此疾病是健康與死亡之間的關(guān)鍵性權(quán)重要素。在社會、國家關(guān)注的基礎(chǔ)上逐漸形成國際組織的關(guān)注，自19 世紀(jì)末，國際上就出現(xiàn)了發(fā)病率與死亡率的統(tǒng)計。1948年世界衛(wèi)生組織WHO 成立之后，在統(tǒng)計發(fā)病率與死亡率的基礎(chǔ)上，逐步擴展到統(tǒng)計疾病的種類與疾病分類方面。歷經(jīng)70 多年努力，世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）WHO-ICD 從第6 版[1，2]至2019 的最新版本第11 版[3]（1948-2019），共經(jīng)歷6 個版本的修訂。

現(xiàn)代人對醫(yī)學(xué)中健康與疾病的認(rèn)知能力有限，因此，對健康與疾病的準(zhǔn)確描述還很困難。目前仍只能用健康與疾病的概念來描述。概念可以用符號順序形式來描述：病因→病理→表現(xiàn)。國際疾病分類就是以這樣的模式為基礎(chǔ)開始，以編碼順序分類組合而成。因此，與疾病有關(guān)的現(xiàn)象可以用疾病→損傷→障礙→殘疾→死亡的順序進行描述。這就是健康壽命，疾病與死亡的生命三角洲概念的形成。

一、健康定義及演變

關(guān)于“健康”是從跨越數(shù)千年人類對自身健康的認(rèn)知過程，1948年世界衛(wèi)生組織WHO 成立之時設(shè)定的全球目標(biāo)是：“讓全世界所有人都能達到盡可能高的健康水平”。WHO 章程就健康明確定義為:健康不僅是沒有疾病、殘疾或虛弱，而且還是一種身體、精神與社會的良好狀態(tài)。1979年安東諾夫斯基又提出“復(fù)合健康”（salutogenesis）的概念：一體兩面，一面是健康；一面是幸福。通過對生物醫(yī)學(xué)模式的反思，撥正了健康就是"人體生理功能正常，沒有缺陷"的偏頗，提出了社會健康模式，其核心是健康，并被全世界所認(rèn)同。1984年，WHO 又?jǐn)U展了健康的內(nèi)涵，提出了人體健康的十大標(biāo)準(zhǔn)，其中之一為"牙齒清潔，無齲齒，無痛感，牙齦顏色正常，無出血現(xiàn)象。概括起來，健康涵蓋身體、心理、社會適應(yīng)能力和道德情操四個維度。健康的內(nèi)涵與外延，健康的精準(zhǔn)適度，還必須不斷探索隱藏在健康背后的不為人知的奧秘。因此，WHO 的健康四要素，只是人對健康的認(rèn)知基線。人類對未來健康的認(rèn)知仍然在不斷探索、擴展、延伸中。

二、疾病定義、組成及相關(guān)參數(shù)

1.疾病定義：在修訂ICD-11 的過程中，將疾病定義為：由人體任何系統(tǒng)一組功能異常所確定的癥狀、表現(xiàn)、病因、過程與結(jié)果、治療反應(yīng)、遺傳因素、環(huán)境因素等，相互關(guān)聯(lián)、作用、組合而成的內(nèi)容模式。

2.疾病的13 個相關(guān)參數(shù)

（1） 實體名稱（ICD Entity: name or label entity）；

（2）分類特征（Classification properties）；

（3）定義內(nèi)容和用詞（Textual Definition）；

（4）匹配臨床分期術(shù)語（Terms: match the clinical phases）；

（5）臨床描述特征（Clinical description properties）；

（6）現(xiàn)時特征（Temporal properties）；

（7）嚴(yán)重程度分類特征（Severity，severity of disease or disorder）；

（8）臨床表現(xiàn)特征（manifestation properties）；

（9）病因特征（Causal properties）；

（10）功能特征（Functional properties）；

（11）具體情況特征（Specific condition properties）；

（12）治療特征（Treatment properties）；

（13）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic criteria）。

參數(shù)是指需要考慮進入ICD-11 的實體、概念。一個實體的名稱，代表一個疾病分類單位。每一種疾病都包含各種參數(shù)，但在描述疾病時不必使用所有參數(shù)，只用幾種相關(guān)參數(shù)即可。從疾病的定義以及所包含的13 個參數(shù)，可見目前對疾病的認(rèn)知程度。

三、國際殘疾分類法（International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps,ICIDH）[4]

1.WHO 國際殘疾分類概況

1976年WHO 第29 屆世界衛(wèi)生大會頒布了國際殘疾分類法（International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps， WHO ICIDH）其目的是收集信息為制訂政策提供依據(jù),核心問題是考慮疾病的后果。按照疾病發(fā)展過程，分成損傷、障礙、殘疾三個方面。

2.關(guān)于疾病的后果與殘疾分類，還有必要列出分類要點如下：損傷、障礙、殘疾的定義和特征：

（1）損傷分類：（I 編碼）涉及人體結(jié)構(gòu)與外形的異常以及因任何原因造成的器官或系統(tǒng)功能異常，原則上損傷代表器官的紊亂。

損傷的定義：根據(jù)衛(wèi)生工作的實踐經(jīng)驗，損傷是心理、生理、解剖結(jié)構(gòu)或功能的任何喪失和異常。損傷的特征：喪失或異常，它可能是暫時的或永久的。它包括畸形、缺損或喪失肢體、器官、組織或身體其他結(jié)構(gòu)，其中包括精神功能系統(tǒng)。損傷代表病理狀態(tài)的外表，在原則上，它反映器官一級失調(diào)。

分類依據(jù)：損傷與國際疾病分類中的疾病名稱有相似之處，它們是作為閾限現(xiàn)象來理解。任何特定的類目都是為了能夠判斷是否有損傷存在。疾病較直接的結(jié)果是損傷，可以記錄表達出來。主要的問題是檢查診斷的不夠清楚，對損傷的程度注意不足。

損傷的9 個二維碼分類，25 個亞類。①智力損傷：4 個亞類（智力損傷、記憶力損傷、思考力損傷、其他智力損傷）；②其他心理損傷：4 個亞類（意識和覺醒損傷、感覺力與注意力損傷、情緒與意志功能損傷、行為類型損傷）；③語言損傷：2 個亞類（語言功能損傷、說話損傷）；④聽覺損傷：2 個亞類（聽覺靈敏度損傷、其他聽覺和耳聞?chuàng)p傷）；⑤視覺損傷：2 個亞類（視覺靈敏度損傷；其他視覺與眼損傷）；⑥內(nèi)臟損傷：2 個亞類（內(nèi)臟器官損傷；其他特殊功能損傷）；⑦骨骼損傷：3 個亞類（頭和軀干區(qū)域損傷、肢體的機械與運動損傷、肢體缺陷）；⑧毀形損傷：3 個亞類（頭與軀干區(qū)域毀形、肢體毀形、其他毀形損傷）；⑨全身、感覺和其他損傷：3 個亞類（全身損傷、感覺損傷、其他損傷）。

（2）障礙分類：（D 編碼）反映病人的功能表現(xiàn)和活動發(fā)生的損傷后果，障礙代表人整體的紊亂。

障礙的定義：根據(jù)衛(wèi)生工作的實踐經(jīng)驗，障礙是能力的任何受限或缺乏（源于損傷），使人不能以正常方式或在正常范圍內(nèi)進行活動。障礙的特征是超過或缺乏習(xí)慣上預(yù)期能夠做到的活動、操作和行為。這些情況是暫時的或永久的，可逆的或不可逆的，進展的或退化的。障礙是損傷的直接后果或個人的反應(yīng)，特別是心理上的反應(yīng)對身體、感覺和其他所造成的損傷。障礙是損傷的客觀存在，因此它在人身上反映出某些紊亂。障礙是針對能力而言的，其形式為集體生活和行為并為公眾承認(rèn)是日常生活中的重要組成部分。例如，適宜行為，個人生活自理能力，日常生活中其他活動和肢體活動等紊亂。

障礙的9 個二維碼分類，69 個亞類。①行為障礙；②交往障礙；③自理障礙；④運動障礙；⑤身體支配障礙；⑥技能障礙；⑦職業(yè)障礙；⑧特殊技能障礙；⑨其他活動受限障礙。

（3）殘疾分類：（H 編碼）涉及病人因損傷和障礙引起的損傷。所有殘疾反映一個人與周圍環(huán)境的相互關(guān)系和適應(yīng)性。

殘疾是一種心身狀態(tài), 由于軀體功能或精神心理的障礙，不能或難以適應(yīng)正常的社會生活和工作。殘疾限制或阻礙病人完成在正常情況下（按照年齡、性別、社會與文化諸因素）應(yīng)能完成的社會作用。殘疾的特征：病人的行動或所處地位與他自己或其所處其他群體之間有不協(xié)調(diào)。因此殘疾代表損傷和障礙的社會現(xiàn)象，反映病人因為有了損傷或障礙而在文化、社會、經(jīng)濟和環(huán)境方面形成各種后果。病人由于無力或不能實現(xiàn)自己思想領(lǐng)域的各種期望或標(biāo)準(zhǔn)，因而形成了損害。維持所謂"存活作用"的能力受到干擾時，出現(xiàn)了殘疾。

殘疾分類不是損傷分類，也不是病人分類，而是一種社會環(huán)境分類。與同齡人相比，殘疾人處于不利的地位。殘疾分為以下7 種殘疾。①定向殘疾：每個人對其周圍環(huán)境來說，有能力自我定向。環(huán)境定向，包括與周圍事物的應(yīng)答或相互作用。包括接受來自環(huán)境的各種信號如視、聽、嗅、觸等，吸收與表達對其反應(yīng)的能力，行為與交往障礙的后果。②身體自主殘疾：一個人有維持其習(xí)慣上有效的自主生存能力。包括自我照顧與進行其他日常生活方面的能力；③行動殘疾；④職業(yè)殘疾；⑤社會組合殘疾；⑥經(jīng)濟自足殘疾；⑦其他殘疾。

3.口腔疾病、全身疾病與殘疾的關(guān)聯(lián)

關(guān)于疾病造成的損傷、障礙與殘疾分類三個方面，無論在生理、心理與社會各個方面，都與口腔疾病造成的后果、分類等諸方面，有著密切的關(guān)聯(lián)。例如損傷分類的心理、語言、內(nèi)臟、毀形損傷、其他特殊功能損傷的咀嚼與吞咽損傷；骨骼損傷方面的頜骨的機械性與運動性損傷；毀形損傷方面的頭與軀干區(qū)域毀形的上下頜骨缺陷，唇腭裂、唇、舌、腭畸形；感覺損傷方面的面部疼痛、麻木，障礙損傷分類方面的交往障礙中的語言障礙；生活自理方面的個人衛(wèi)生障礙，進食與其他生活自理障礙；殘疾分類方面身體自主殘疾，行動殘疾等，都與口腔疾病的后果有著不可分割的密切聯(lián)系。全口無牙被定為三類自主殘疾（1980 WHO 殘疾分類）。

綜上所述，隨著人類對疾病的定義、種類與分類的認(rèn)知水平不斷加深，不僅疾病數(shù)量增多，而且性質(zhì)復(fù)雜，在引發(fā)疾病的因果關(guān)系中，2008年，WHO 在一份健康的社會決定因素報告中指出，健康或疾病的根本原因是社會決定因素，而在社會決定因素中，自然環(huán)境與社會環(huán)境又是重中之重。在疾病的因果關(guān)系中，相關(guān)關(guān)系又比直接的因果關(guān)系更重要?？谇患膊∮峙c全身慢性疾病有著共同的危險因素與一體化的防控治理策略。