兒童進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥3 型一例并文獻復(fù)習

郭淑儀 歐榕瓊 周敦華 張碧紅 王海燕 檀衛(wèi)平

進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥3 型（PFIC3）是ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白A4（ABCB4）基因突變引起的遺傳性膽汁淤積癥。ABCB4 基因位于染色體7q21.1 上，包含28 個外顯子，其中27 個外顯子含編碼序列，參與編碼多耐糖蛋白（MRD3）。MRD3 分布在肝臟、B 淋巴細胞、心臟和肌肉等，主要位于肝毛細膽管膜。MRD3 的功能是分泌磷脂酰膽堿并將其轉(zhuǎn)運至膽汁。MRD3 表達水平和（或）功能異?？捎绊懥字Ｄ憠A的分泌和轉(zhuǎn)運，引起膽石癥、肝內(nèi)膽汁淤積癥。PFIC3 臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸，數(shù)年內(nèi)可進展為肝硬化等。目前已報道的PFIC3 相關(guān)的ABCB4 基因致病性突變約有150 多種，已有研究多數(shù)為個案報道?，F(xiàn)報道本院收治的1 例PFIC3 兒童病例，并檢索國內(nèi)外的相關(guān)文獻進行分析，以提高臨床醫(yī)師對PFIC3的認識水平。

對象與方法

一、收集1 例PFIC3 兒童病例的病歷資料

本院2020 年6 月28 日收治1 例PFIC3 患兒，收集并分析其病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等資料。

二、文獻檢索

以“兒童”及“進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥3 型”（包括中英文）為檢索詞，對以下數(shù)據(jù)庫截至2022 年1 月收錄的文獻進行檢索：PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，收集并分析檢索到的PFIC3 患兒的臨床及遺傳學特點。

結(jié) 果

一、1 例PFIC3 患兒的病歷資料

1.入院主訴及檢查

患兒男，1 歲3 個月，因B 超發(fā)現(xiàn)肝腫大5 d于2020 年6 月28 日入院?；純耗赣H為孕產(chǎn)，患兒足月順產(chǎn)，出生后無黃疸病史，生長發(fā)育與同齡兒相仿。其母親于2008 年被檢出華支睪吸蟲抗體陽性，未予治療。其胞兄（1 歲10 個月）于2008 年因“腹脹1 年余、身目黃染3 個月”住院，肝功能檢查提示膽汁淤積性肝炎，華支睪吸蟲抗體陽性，被診斷為“①華支睪吸蟲?。ㄖ腥A）；②缺鐵性貧血；③支氣管肺炎； ④EB 病毒感染”，予驅(qū)蟲、抗感染治療后出院，2015 年（8 歲）因肝硬化、慢性肝衰竭、肝性腦病、消化道出血、肺出血、膿毒血癥死亡?；純焊改阜墙H結(jié)婚，父母、2 個胞姐（15 歲、6 歲）及1 個胞兄（4 歲6個月）均身體健康，否認家族其他成員有肝病病史，否認有其他特殊病史。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可。身目稍黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。雙側(cè)下頜角后方及頜下可觸及數(shù)枚綠豆大小淋巴結(jié)，均質(zhì)軟、界清，無壓痛，與周圍組織無粘連。心、肺無異常。腹部未見腹壁靜脈曲張，全腹質(zhì)軟，未捫及包塊，無壓痛、反跳痛，肝肋下9 cm 可觸及、質(zhì)軟、邊銳，脾肋下未觸及。移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

實驗室及輔助檢查：血紅蛋白129 g/L，白細胞14.09×10/L，淋巴細胞7.77×10/L，嗜酸性粒細胞0.78×10/L ，血小板391×10/L。尿膽紅素（+），尿比重1.009。糞便未見異常。AST 179 U/L，ALT 170 U/L，總膽紅素 46.1μmol/L，直接膽紅素26.2 μmol/L（正常值范圍0.0～3.4 μmol/L），間接膽紅素19.9 μmol/L（3.4～18.8 μmol/L），甘油三酯3.80 mmol/L，白蛋白38.5 g/L，球蛋白 40.5 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 137 U/L，堿性磷酸酶278 U/L，總膽汁酸 203.2 μmol/L。EB 病毒殼抗體-IgG（+），EB 病毒殼抗體-IgM（-），EB 病毒早期抗體-IgG（-），EB 病毒核抗體-IgG（-）， EB病毒殼抗體-IgG（高親和力）（-）， 殼抗原IgG 親和力指數(shù)22%，EB 病毒 4.24×10copies/mL。凝血酶原時間12 s，部分凝血活酶時間41.5 s （延長），纖維蛋白原2.43 g/L。巨細胞病毒DNA 定量、嗜肝病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體、弓形蟲抗體、血糞肝吸蟲、血吸蟲、肺吸蟲抗體未見異常。乳酸、血糖、酮體、血尿氨基酸及有機酸、血銅藍蛋白、血氨未見異常。血紅蛋白電泳、紅細胞滲透脆性試驗、葡萄糖6 磷酸脫氫酶活性、IgA、IgG、IgM、補體C3、補體C4、RF、CRP 未見異常。腹部B 超、MRI 提示肝脾腫大。腹部磁共振血管造影、磁共振胰膽管成像未見明顯異常。心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、心臟彩色多普勒超聲檢查（彩超）未見異常。因患兒家屬原因未行肝活組織檢查（活檢）?；純耗赣H復(fù)查華支睪吸蟲抗體陰性?；純焊改父喂δ苷?。本研究獲中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：SYSKY-2022-107-01），患兒父母均簽署了知情同意書。

2.基因突變檢測

對患兒及其父母的基因進行高通量測序?；驒z測（北京邁基諾基因科技股份有限公司）結(jié)果如下：在ABCB4 基因上發(fā)現(xiàn)1 個純合突變，突變位置的染色體位置為chr7：87037402，轉(zhuǎn)錄本外顯子NM_000443；exon25，核苷酸氨基酸c.3230C＞T（p.T1077M），為錯義突變，見表1。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（ACMG）指南初步判定該突變臨床意義未明。經(jīng)Sanger 測序進行家系驗證分析，該位點突變來源于父母，患兒父親該位點為雜合突變，患兒母親該位點為雜合突變，見圖1。由于經(jīng)濟原因，家族中其他成員未進行基因檢測。

圖1 一例PFIC3 患兒及其父母的ABCB4 基因Sanger測序圖

生物信息學分析顯示，ABCB4 基因第25 外顯子c.3230C ＞ T 突變導致其編碼的MRD3 蛋白第1077 號蘇氨酸被替換為蛋氨酸。這一突變在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0.0000199，為低頻突變，因此為純合稀有突變。采用SIFT、PolyPhen_2、Mutation Taster、PROVEAN 預(yù)測均提示該突變?yōu)橛泻Γ姳?。Genome 系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)ABCB4 基因在從低等單細胞生物到靈長類動物的膽鹽輸出泵蛋白（BSEP）同源肽中高度保守，提示該位置的氨基酸改變可能影響蛋白的功能。經(jīng)PubMed BLAST 系統(tǒng)分析突變所影響的蛋白結(jié)構(gòu)域，采用SWISS-PDB Viewer 4.1.0 軟件預(yù)測發(fā)現(xiàn)，第1077 號氨基酸周圍肽鏈空間結(jié)構(gòu)明顯改變，見圖2A、B。

圖2 PubMed BLAST 系統(tǒng)分析一例PFIC3 患兒ABCB4 基因突變所影響的蛋白結(jié)構(gòu)域

表1 錯義突變預(yù)測結(jié)果

3.治療與轉(zhuǎn)歸

結(jié)合患兒病史、各項檢查結(jié)果及基因突變情況，診斷其為PFIC3、EB 病毒感染，予更昔洛韋抗EB 病毒治療2 周，復(fù)方甘草酸苷護肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（UDCA）利膽等對癥治療2 周后復(fù)查肝功能示AST、ALT 及膽紅素較前下降，膽汁酸下降不明顯?；純撼鲈汉箝L期口服復(fù)方甘草酸苷、UDCA。隨訪至2021 年6 月仍存活，但AST、ALT、膽紅素、膽汁酸仍偏高。

二、PFIC3 兒童病例的相關(guān)文獻檢索結(jié)果

收集到已報道的PFIC3 兒童病例共11 例，見表2。已報道的PFIC3 兒童病例首發(fā)癥狀多為黃疸、皮膚瘙癢、肝脾腫大、肝功能異常（以GGT升高為主）。所用保守治療一般為UDCA 護肝治療，大部分患兒肝酶雖然下降但疾病仍持續(xù)進展，最終需肝移植。目前暫未發(fā)現(xiàn)ABCB4 基因 c.3230C ＞T 純合錯義突變的報道。

表2 PFIC3 兒童病例的相關(guān)文獻檢索結(jié)果

序號 第一作者 基因突變位點及蛋白1基因突變位點及蛋白2 MDR3蛋白表達發(fā)病年齡，性別，首發(fā)癥狀等ALT（U/L）GGT（U/L）總膽紅素病理治療結(jié)局9 Giovannoni I［4］p.R595X p.R595X 無描述4 歲，女無描述無描述無描述膽汁性肝硬化、門靜脈周圍纖維化逐漸進展為肝硬化7 歲接受肝移植，目前9歲，已治愈10 Park H J［5］ c.749G ＞ C p.A250P c.857C ＞ T p.A286V c.1069T ＞ C p.F357L c.1091C ＞ T p.A364V c.1424T ＞ C p.V475A c.2144C ＞ T p.T715I c.2210C ＞ T p.A737V c.3577G ＞ A p.A1193T A364V、A737V和A119 3MRD3活性降低無描述無描述無描述無描述無描述無描述無描述11.1 陳友惠［6］ c.431G＞A p.Arg144G In無描述未檢測4 歲，男，腹脹，肝脾腫大，有家族史12221896 未檢測UCDA 治療 隨訪3 個月，肝功能好轉(zhuǎn)11.2 陳友惠［6］ c.431G＞A p.Arg144G In無描述未檢測11 歲，女，肝功能異常17121177 肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、肝細胞水樣變性、單個核細胞增生活躍UCDA 治療 隨訪3 個月，肝功能好轉(zhuǎn)12 李愛芹［7］ c.2212A ＞T c.1694C ＞ G c.2570C ＞T 無描述4 歲，男，肝功能異常111126 無描述肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成、肝細胞彌漫性水樣變性UCDA 治療 隨訪3 年疾病無進展，但仍有皮膚瘙癢13鄧梅［8］ c.1006-2A ＞G c.3580C ＞ T 未檢測4 歲，男，皮膚黃染17344150 無描述UCDA 治療 失訪，結(jié)局不詳

討 論

根據(jù)北美及歐洲胃腸道協(xié)助組共識，嬰幼兒期發(fā)病原因不明的膽汁淤積性肝病1/3 為先天性膽道閉鎖等結(jié)構(gòu)異常所致，1/3 為遺傳代謝性疾病，其他因素包括感染、腫瘤等。本例患兒母親及胞兄曾被檢出華支睪吸蟲抗體陽性，但前者無肝功能異常，患兒多次行寄生蟲相關(guān)檢查未見異常，故考慮華支睪吸蟲感染可能性小?；純捍嬖贓B 病毒感染，但EB 病毒引起的肝功能受損多以膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高為主，較少影響膽汁酸排泄，因此EB 病毒感染不足以解釋患兒出現(xiàn)的所有臨床癥狀。結(jié)合患兒臨床癥狀、各項檢查結(jié)果以及家族史，排除肝結(jié)構(gòu)異常、占位性病變、感染等情況，考慮患兒為PFIC 的可能性大。目前PFIC 尚無明確的診斷標準，確診依賴于基因檢測。

PFIC 是一種常染色體隱性遺傳病，由于基因突變導致膽汁酸形成及分泌異常引發(fā)一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為嬰幼兒期出現(xiàn)進行性的黃疸和瘙癢、不同程度的生長發(fā)育障礙、脂溶性維生素缺乏導致的維生素K 缺乏性出血等。大多數(shù)患者在青春期前進展為肝硬化、肝衰竭。血液生化檢查特征為血清膽汁酸和轉(zhuǎn)氨酶水平升高，可伴血清膽紅素及堿性磷酸酶水平升高。根據(jù)基因突變類型，PFIC 被分為1～6 型。PFIC1 由ATP8B1 基因突變所致，該基因編碼膽汁淤積相關(guān)蛋白-1（FIC1），患者大部分在1 歲前發(fā)病，部分可到青春期才出現(xiàn)膽汁淤積癥狀，癥狀較輕的基因突變可表現(xiàn)為良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥1 型（BRIC1）。PFIC2由ABCB11 基因突變所致，該基因編碼BSEP，由于突變類型的差異，臨床表現(xiàn)差異大，重癥者常在新生兒期發(fā)病，進展迅速，在10 歲前進展為肝衰竭，輕癥者則表現(xiàn)為BRIC2。PFIC4 由緊密連接蛋白2（TJP2）基因突變所致，TJP2 分布于全身各處，單獨的基因突變除會引發(fā)肝臟疾病外還會引發(fā)耳聾、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)等肝外癥狀。PFIC5 由NR1H4 基因突變引起，該基因編碼法尼酯X 受體（FXR），此類患兒多在新生兒期發(fā)病并迅速發(fā)展為終末期肝病，伴有嚴重的維生素K 非依賴性障礙及甲胎蛋白水平異常升高，是最嚴重且預(yù)后最差的PFIC。PFIC6 由肌球蛋白Vb（MYO5B）基因突變引起，該基因編碼MYO5B 蛋白，與肝細胞、腸上皮細胞密切相關(guān)，因此常合并難治性腹瀉。

PFIC3 由ABCB4 基因突變所致，基因位于染色體7q21 上，主要編碼MRD3，可分為4 個區(qū)：2個同源的核苷酸結(jié)合區(qū)，分別由3 個外顯子編碼（外顯子12、13、14 和外顯子25、26、27），能夠結(jié)合和水解ATP；還有2 個同源的跨膜區(qū)。MRD3 主要在肝毛細膽管膜上表達，其功能是分泌磷脂酰膽堿乳化膽鹽和膽固醇。MRD3 功能異常會導致膽汁內(nèi)缺乏磷脂，不能乳化膽鹽和膽固醇，進一步引起膽管損傷、膽石沉積等。PFIC3 不同于其他基因引起的PFIC 類型，ABCB4 基因突變導致的MRD3 缺失并不影響膽鹽的分泌和排泄功能，而會使更多的可溶性GGT 反流入血，導致血清GGT 水平升高，其他PFIC 類型患者的血清GGT 正常或大致正常?；仡櫛纠純呵闆r，患兒及其胞兄在嬰幼兒期發(fā)病，表現(xiàn)為膽汁淤積性肝炎的癥狀，包括肝腫大以及轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、GGT 水平升高，無伴其他肝外表現(xiàn)，提示PFIC3 可能。

研究顯示，ABCB4 基因突變與肝臟相關(guān)性疾病密切相關(guān)，常見的ABCB4 基因缺陷可致PFIC3、低磷脂相關(guān)性膽石癥綜合征、妊娠期高GGT 肝內(nèi)膽汁淤積癥、慢性膽管病、成人肝硬化及肝膽惡性腫瘤等。根據(jù)堿基置換突變可將基因突變分為同義突變、錯義突變、無義突變、終止密碼突變。人類基因庫Human Genome Mu（http://www.hgmd.org/）顯示與ABCB4 基因相關(guān)的疾病有150多種，已發(fā)現(xiàn)與PFIC3 有關(guān)的基因突變有50 余種。已有文獻報道致病基因不同、同一致病基因的不同基因突變會引發(fā)不同的臨床表現(xiàn)且病情嚴重程度也不同。其中PFIC3 純合無義突變病情重。筆者通過基因檢測及Sanger 測序發(fā)現(xiàn)本例患兒存在ABCB4 基因c.3230C ＞ T （p.T1077M） 純合錯義突變，突變來源于其父母，國內(nèi)外尚無此突變的文獻報道。采用蛋白功能損傷預(yù)測軟件預(yù)測此突變?yōu)橛泻Α；純喊植〕踢M展迅速，未能進行基因檢測明確診斷，其他家族成員亦未進行基因檢測完善家系分析，故仍需長期追蹤其他家族成員是否出現(xiàn)肝臟相關(guān)性疾病。

目前尚無針對PFIC3 病因?qū)W的治療方案，一般采用以改善肝功能、緩解皮膚瘙癢、補充維生素改善營養(yǎng)狀況為主的治療方案，以及治療肝硬化、DIC 等遠期并發(fā)癥。UDCA［10～20 mg/（kg· d）］可改善50% PFIC3 患者的生物化學指標異常情況，對于PFIC3 錯義突變的患者效果最佳，但對基因無義突變或錯義突變引起MRD3 完全缺失的患者無效。利福平、考來烯胺可緩解皮膚瘙癢癥狀。補充脂溶性維生素、中鏈甘油三酯有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。肝移植是治愈PFIC3 的唯一方法，移植指征包括嚴重皮膚瘙癢、明顯生長發(fā)育遲緩、肝硬化及肝衰竭。有研究者報道了5 例接受肝移植的PFIC 患兒，其中3 例為PFIC1、1 例為PFIC2、1 例為PFIC3，PFIC3 患兒于移植后第19日肝功能即恢復(fù)正常，隨訪1 年未出現(xiàn)并發(fā)癥。

本文報道的PFIC3 患兒有明確的遺傳病史，伴血清高GGT，經(jīng)基因診斷明確為PFIC3，基因突變c.3230C ＞ T（p.T1077M）的發(fā)現(xiàn)擴展了ABCB4基因突變譜，為診斷PFIC3 提供依據(jù)。本例患兒未能行肝活檢檢測MRD3 的水平，家系中其他成員亦未進行基因測序及長期隨訪等，仍需進一步的長期隨訪。