建設新時代健康保障體系
——三明醫(yī)改精髓

□ 詹積富 劉春

三明醫(yī)改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，站在人民立場上謀劃改革、推動改革，把增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評價改革的重要標準，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫(yī)改是以問題為導向，從表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問題，本質(zhì)上是一場民生領域的革命，是消除醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領域中的內(nèi)卷，促使醫(yī)療行為遵循醫(yī)學本質(zhì)，遏制不正確醫(yī)療行為，堵住醫(yī)療資源的浪費，做到藥品回歸治病功能、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸公益性，進一步發(fā)揮更大的健康效益。

三明醫(yī)改的目標就是建設習近平新時代中國特色社會主義健康保障體系，真正實現(xiàn)以健康為中心,促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個人多方行為變革，還白衣天使藍天白云的行醫(yī)環(huán)境，讓醫(yī)務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高。新時代健康保障體系包括以下四個體系：政府辦醫(yī)責任體系、醫(yī)療保障服務體系、健康管護組織體系、健康效益考評監(jiān)督體系。

改革方法和路徑

醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，問題復雜多樣，涉及領域較多?？傮w上看，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎、醫(yī)藥是關鍵，要改變碎片化的改革思路，實行醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，增強系統(tǒng)性、整體性。醫(yī)療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實行三保合一，著力提高醫(yī)保基金使用健康效益。醫(yī)藥方面，徹底斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥”調(diào)整醫(yī)療服務價格、實施薪酬制度改革、調(diào)動醫(yī)務人員積極性騰出空間。

三明醫(yī)改緊緊圍繞醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥階段性主要矛盾，統(tǒng)籌科學設計了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設以健康為中心三個階段的改革頂層方案，系統(tǒng)分步實施。

第一階段，整治以賺錢為中心。針對醫(yī)改前因體制內(nèi)醫(yī)院實行按勞分配、計件工資；體制外藥品耗材回扣促銷綁架醫(yī)療等因素，導致的醫(yī)務人員制造病人、開發(fā)病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的問題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為，懲治藥品流通領域腐敗。

第二階段，回歸以治病為中心。針對政府、醫(yī)療定位不清，導致醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥制度設計不合理，各方責任不清的問題，通過改體制、建機制，明確政府辦醫(yī)責任，同時讓醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，醫(yī)療回歸救死扶傷的醫(yī)學本質(zhì)，不過度治療用藥。

第三階段，建設以健康為中心。針對醫(yī)?；饍H用于治療等反向健康激勵機制，導致醫(yī)務人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫(yī)防融合難以實現(xiàn)的問題，通過建設健康保障體系、組建健康管護組織、改革醫(yī)保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫(yī)務人員主動做健康，希望病人越少越好，真正實現(xiàn)以健康為中心。

改革脈絡

三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點，但每個階段始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫(yī)改關鍵“六個頭”：

管好醫(yī)院戶頭。把醫(yī)療作為政府向社會提供的民生保障，公立醫(yī)療機構作為政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，政府承擔建設、管理、監(jiān)督的責任，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴肅財經(jīng)紀律，真正做到“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”。

斬斷藥品抽頭。藥品耗材價格、數(shù)量雙虛高是導致醫(yī)藥總收入大幅增長、看病貴和不正確醫(yī)療行為的重要原因。三明醫(yī)改以治藥控費為先手棋，實行藥品零差率銷售、藥品耗材聯(lián)合限價采購、重點藥品監(jiān)控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年，藥品耗材費用相對節(jié)約158.15億元。

激勵仁心筆頭?！膀v籠換鳥”理順醫(yī)療服務價格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務收入，先后9次調(diào)整醫(yī)療服務收費標準8421項；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫(yī)師年薪達到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍，進一步增強了職業(yè)認同感和社會責任感。

沙縣區(qū)總醫(yī)院近期投入使用的智能藥房，藥房工作人員將患者的處方藥品輸入電腦系統(tǒng)，就能自動選取藥品,減輕了人工取藥的勞動量。圖/周志鴻

用好基金寸頭。著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б妫环矫?，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構整合實現(xiàn)“三保合一”。另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療，還擴展到健康；醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y余部分納入醫(yī)療服務性收入，增強醫(yī)療機構節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動力。2020年受疫情影響，三明市12家總醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比下降4.08%，但醫(yī)?；鸫虬Ц逗髮嶋H增加醫(yī)院工資總額1.51億元。

減少病人床頭。通過10年醫(yī)改，建立了一整套正向的健康激勵機制，三明市醫(yī)療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫(yī)療行為價值取向與老百姓的需求相吻合，主動為老百姓提供健康服務，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數(shù)明顯下降。

延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把延長健康年頭作為增強老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點，并設置具體指標進行量化對比，為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務。

改革成效

在充分理解中央對于醫(yī)改的思想、目標，找到適合三明的醫(yī)改方法與路徑，捋順整個改革過程中的層層脈絡之后，三明開始了科學、大膽的嘗試，通過“改革政府領導體制，醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥‘三醫(yī)’歸口管理”等一系列改革舉措，如今成效已經(jīng)凸顯。

百姓得實惠。老百姓看病負擔明顯減輕，從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用來看，改革前2011年城鎮(zhèn)職工住院次均費用6553元，改革后2021年僅增加至8551元，個人負擔部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2021年的2131元；改革前2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用4082元，改革后2021年僅增加至7004元，個人負擔部分從改革前2011年的2194元，僅增加到2273元，遠遠低于全國其他地區(qū)。

醫(yī)務人員得鼓舞。醫(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2021年的19.56億元，增長4.12倍。人員經(jīng)費占醫(yī)療費用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元；2021年，醫(yī)生最高年薪達59.68萬元。

醫(yī)院收入結構得優(yōu)化。2012—2021年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.48%，相比于2006—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務性收入占比從18.37%提高到43.05%。

基金使用效益得提升。城鄉(xiāng)居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至80.02歲，高于全國人均預期壽命，嬰兒死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，孕產(chǎn)婦死亡率降至10.13/10萬。2021年三明市人均年度醫(yī)療費用1871元（其中城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費用3660元，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費用1511元）、人均年度個人負擔醫(yī)療總費用823元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度個人負擔醫(yī)療總費用1576元，城鄉(xiāng)居民人均年度個人負擔醫(yī)療總費用671元）、人均年度藥品耗材總費用730元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度藥品耗材總費用1598元，城鄉(xiāng)居民人均年度藥品耗材總費用555元）?？梢哉f，10年醫(yī)改讓醫(yī)療資源使用健康效益得到大幅提升。

醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高。組建12家總醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療資源，實行縣鄉(xiāng)村人財物一體化管理，形成健康責任共擔、利益共享的醫(yī)防融合機制。這些改革成果讓醫(yī)患關系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了很好的效果。

改革精髓

一、堅持以健康為中心。三明醫(yī)改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行三醫(yī)聯(lián)動改革。

二、抓住關鍵“六個頭”?！肮芎冕t(yī)院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。這“六個頭”是三明醫(yī)改10年歷程始終不變的改革脈絡，首先解決看病難和看病貴的表象問題，進而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學本質(zhì)不吻合的根本問題，徹底改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運行機制。

三、攻克5道難關。第一是斬斷藥品耗材的灰色利益鏈條；第二是提高醫(yī)療服務價格，實現(xiàn)“騰籠換鳥”;第三是徹底打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來計算提成的績效工資制度，建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的全員崗位目標年薪制;第四是重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度;第五是建好以健康為中心的健康管護組織，并建立一套對人民健康負責的健康績效考核評價監(jiān)督體系。

四、實現(xiàn)醫(yī)改目標：建設好新時代健康保障體系，建立正向的健康激勵機制，促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個人多方行為變革，讓醫(yī)務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高……真正實現(xiàn)以健康為中心，提供全民健康保障！