內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道間質(zhì)瘤的療效、出血量及并發(fā)癥影響分析

趙錦華，劉耀剛

河南省直第三人民醫(yī)院消化病診療中心，河南 鄭州 450000

上消化道間質(zhì)瘤屬于上消化道黏膜下腫瘤之一，在臨床上比較常見，會(huì)出現(xiàn)出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀，對(duì)患者身體健康與生命安全造成不良影響。隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，多數(shù)患者疾病在早期即可被診斷，及時(shí)采取措施將患者間質(zhì)瘤進(jìn)行切除，可有效改善患者臨床癥狀，治愈病情［1-2］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療可改善患者病情發(fā)展，但會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，治療時(shí)間較長(zhǎng)。內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療方式已逐漸被推廣于臨床，且均可取得理想效果。本研究為進(jìn)一步分析ESD對(duì)上消化道間質(zhì)瘤患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018年4月—2019年4月河南省直第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療28例的上消化道間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均給予ESD治療。16例為男性，12例為女性；年齡32～77歲，平均年齡（54.50±4.00）歲；病程1.45～2.55年，平均病程（2.00±0.50）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者進(jìn)行CT、胃鏡、超聲胃鏡檢查后，診斷結(jié)果符合上消化道間質(zhì)瘤疾病標(biāo)準(zhǔn)［3-4］；患者僅有1個(gè)病灶且間質(zhì)瘤瘤體面積小于3.0 cm；與院方達(dá)成一致，已經(jīng)簽署知曉同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部功能障礙疾病患者；有凝血功能障礙患者；有精神類疾病或者病史患者。

1.2 方法

所有患者均接受ESD治療：術(shù)前，常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、CT、心電圖等，提前告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前6 h，叮囑患者禁食禁水。明確患者病灶位置之后，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，在超聲內(nèi)鏡協(xié)助下，確定病灶具體位置，觀察患者病變范圍，采取ESD。手術(shù)過程中使用圈套器進(jìn)行輔助，將圈套器放置在距離患者病灶邊緣0.5 cm處后，使用電凝標(biāo)記邊緣位置，借助于胃鏡對(duì)病變位置進(jìn)行染色，將病灶邊緣切開，在黏膜下基于靛胭脂進(jìn)行注射，根據(jù)患者具體狀況，給予適當(dāng)?shù)哪I上腺素，以有效減少手術(shù)過程中的出血量。逐層將患者周圍的黏膜切開，使切口為環(huán)形形狀，充分抬起患者病灶處，借助于圈套器，在黏膜下進(jìn)行剝離操作，完全切除瘤體，以改善損害固有肌層情況，避免出現(xiàn)出血、穿孔等不良事件。術(shù)后，將切下的包括黏膜層的病變平展，放置在泡沫上，并進(jìn)行固定，對(duì)其病變大小進(jìn)行測(cè)量，使用甲醛液進(jìn)行固定，之后送病理檢查。對(duì)患者常規(guī)留置胃腸減壓管，給予止血?jiǎng)①|(zhì)子泵抑制劑等常規(guī)補(bǔ)液，對(duì)于術(shù)中穿孔患者，應(yīng)給予適量抗生素。對(duì)患者出血、腹痛等癥狀進(jìn)行觀察，若術(shù)后24 h之內(nèi)并未出現(xiàn)此類癥狀，則將胃腸減壓管拔除，出院后，給予服用質(zhì)子泵抑制劑，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

分析治療后總有效率，臨床指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)前后免疫功能、圍術(shù)期生理應(yīng)激指標(biāo)。臨床指標(biāo)：記錄所有患者手術(shù)所用的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院時(shí)間并對(duì)比。并發(fā)癥發(fā)生率=出血發(fā)生率+穿孔發(fā)生率+吞咽困難發(fā)生率。免疫功能判定標(biāo)準(zhǔn)：以流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。生理應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)方法：于手術(shù)前和手術(shù)后第5 d，抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速持續(xù)離心處理10 min，選取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)患者血清去甲腎上腺素（NE）水平、血清中皮質(zhì)醇（Cor）水平等生理應(yīng)激指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患者瘤體完全被切除，出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀消失。顯效，出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀顯著得到改善。有效，出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀有一定緩解，但仍存在。無(wú)效，出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀未發(fā)生任何變化。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%［5-6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中情況

手術(shù)過程中，28例上消化道間質(zhì)瘤患者，其中8例位于胃竇、6例位于胃底、8例位于胃體、4例位于食管、2例位于賁門。患者病變大小處于0.9～3.0 cm之間，平均病變大小（1.95±0.05）cm。沿外包膜對(duì)瘤體進(jìn)行完整切除，對(duì)切除的組織進(jìn)行觀察，并未見明顯的瘤體破裂。28例患者中，16例起源于固有肌層、12例起源于黏膜下層。手術(shù)過程中，患者創(chuàng)面出血量在100 mL以下，手術(shù)時(shí)間在30～100 min以內(nèi)，所有手術(shù)均成功，手術(shù)成功率為100.00%。見表1。

表1 患者術(shù)中情況（±s）

表1 患者術(shù)中情況（±s）

病灶位置 例數(shù)（例）胃竇胃底胃體食管賁門合計(jì)868422 8病變大?。╟m）1.95±0.15 1.00±0.22 1.20±0.16 1.35±0.45 1.99±0.45 1.95±0.05平均出血量（mL）90.56±5.26 88.24±5.30 89.50±5.16 90.00±1.12 90.55±1.06 92.18±1.00平均手術(shù)時(shí)間（min）56.50±12.13 54.28±15.20 58.00±13.30 57.57±13.00 58.05±15.56 56.50±13.00

2.2 患者手術(shù)治療效果與住院時(shí)間

28例患者中，手術(shù)后治愈18例、顯效6例、有效4例、患者治療總有效率為100%?；颊咦≡簳r(shí)間最短6 d、最長(zhǎng)12 d，平均住院時(shí)間（9.00±3.00）d。手術(shù)后5個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未見有疾病復(fù)發(fā)患者。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

28例患者中，發(fā)生出血并發(fā)癥患者3例、穿孔患者2例、吞吐困難1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，經(jīng)針對(duì)性干預(yù)后，患者并發(fā)癥均消失。

2.4 患者手術(shù)前后免疫功能、圍術(shù)期生理應(yīng)激指標(biāo)情況

術(shù)前，患者CD3+水平為（60.31±6.42）%、CD4+水平為（40.56±5.12）%、CD8+水平為（30.44±3.40）%、CD4+/CD8+為（1.35±0.31），Cor為（181.21±11.56）ng/L、NE為（316.21±30.12） g/L。術(shù) 后 第5 d，患 者CD3+水 平 為（57.28±6.38）%、CD4+水平為（37.96±6.15）%、CD8+水平為（31.44±3.55）%、CD4+/CD8+為（1.27±0.28），Cor為（185.22±7.55）ng/L、NE為（323.20±24.16）g/L。術(shù)前、術(shù)后患者的各指標(biāo)對(duì)比t值分別為1.771、1.719、1.076、1.013、1.537、0.958，P值分別為0.082、0.091、0.286、0.315、0.130、0.342，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

上消化道間質(zhì)瘤主要發(fā)生于患者黏膜層下組織，主要起源于黏膜肌層、固有基層、黏膜下層等，是消化科比較常見的一種疾病，患者主要疾病特征為上消化道表面被黏膜上皮所覆蓋，導(dǎo)致出現(xiàn)隆起型病變，大部分患者均為良性，但此種疾病具有惡性病變的潛在可能，對(duì)患者身體健康造成一定威脅［7］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多內(nèi)鏡技術(shù)被臨床推廣應(yīng)用，通過內(nèi)鏡的有效診斷，大部分患者間質(zhì)瘤病灶在較小時(shí)便可被發(fā)現(xiàn)，從而可及時(shí)采取手術(shù)進(jìn)行切除，消除對(duì)身體健康造成威脅的隱患［8］。臨床常用手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)等，但傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，并且間質(zhì)瘤瘤體常無(wú)特異性，位置較深，無(wú)法較為準(zhǔn)確地對(duì)病灶具體位置、病變進(jìn)行定位［9］。ESD使用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行輔助，可對(duì)病變起源層次、病灶大小、基本組織學(xué)性質(zhì)進(jìn)行確定，有助于手術(shù)順利、高效進(jìn)行［10-11］。

鄭斯杰等［12］報(bào)道指出，25例上消化道間質(zhì)瘤患者ESD手術(shù)時(shí)間為30～98 min，創(chuàng)面出血量均＜100 mL，手術(shù)成功率100%。本文研究數(shù)據(jù)與鄭斯杰等學(xué)者研究具有一致性。數(shù)據(jù)提示，ESD治療上消化道間質(zhì)瘤效果顯著，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，ESD安全、有效。分析其原因在于：手術(shù)過程中將圈套器放置在距離患者病灶邊緣0.5 cm處，之后使用電凝標(biāo)記邊緣位置，借助于胃鏡，對(duì)病變位置進(jìn)行染色，可進(jìn)一步明確患者病變位置。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)手術(shù)視野較清晰，操作安全，可更準(zhǔn)確地將患者瘤體病灶完全切除，效果更佳。逐層將患者周圍的黏膜切開，使切口為環(huán)形形狀，充分抬起患者病灶處，借助于圈套器，于黏膜下進(jìn)行剝離操作，完全切除瘤體，以改善損害固有肌層情況，避免出現(xiàn)出血、穿孔等不良事件，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本文數(shù)據(jù)表明，經(jīng)針對(duì)性干預(yù)后，患者并發(fā)癥均消失。ESD安全、有效，術(shù)中出血量較少，患者恢復(fù)較快，可顯著縮短住院時(shí)間，此外，研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，術(shù)后第5 d，患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Cor、NE水平并未發(fā)生明顯變化。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為評(píng)估患者免疫功能的有效指標(biāo)，數(shù)據(jù)提示ESD手術(shù)方式可有效緩解手術(shù)對(duì)間質(zhì)瘤患者細(xì)胞免疫功能的抑制。應(yīng)激反應(yīng)為影響患者預(yù)后的重要因素，若大量NE等物質(zhì)釋放，入血后對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺周進(jìn)行刺激，患者Cor水平明顯增高，促使患者心肌收縮增強(qiáng)，心率加快，血壓升高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)提示，ESD手術(shù)并不會(huì)促使患者機(jī)體產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)。其原因主要是，于內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)可更加直觀顯示患者病灶位置、形態(tài)及大小，有利于醫(yī)師根據(jù)病灶具體情況，制定相應(yīng)的治療方案，手術(shù)切除更加精準(zhǔn)，可將其對(duì)腹腔臟器的損傷，維持腹腔正常結(jié)構(gòu)與功能，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。

綜上所述，對(duì)上消化道間質(zhì)瘤患者應(yīng)用ESD手術(shù)治療可顯著減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，值得推廣。但本研究仍存在不足之處，如所選取樣本數(shù)量較少，樣本研究時(shí)間短，關(guān)于ESD治療上消化道間質(zhì)瘤的療效有待臨床進(jìn)一步探討。