基于超聲隨訪結(jié)果四種冠脈損傷評(píng)估方法診斷效能分析*

劉昊旻，劉崇海，何云，李小林，陳雨露，陳怡

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川南充 637000

川崎?。↘D），又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（MCLS）是一種系統(tǒng)性血管炎，以5歲以下的兒童為主，其繼發(fā)的冠狀動(dòng)脈損害（CAL）是兒童獲得性心臟病的主要原因，也是影響該疾病預(yù)后的主要因素［1］。因此早期識(shí)別和治療KD合并CAL的患兒尤為重要。目前使用超聲心動(dòng)圖判斷冠脈損害較多，包括1995年第6版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》對(duì)冠脈損害的定義［2］、鄭淋等人的Z值計(jì)算法［3］、以及2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦的Kobayashi和Dallaire兩種Z計(jì)算法［4］，但目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，而KD后期規(guī)律隨訪對(duì)判斷用藥前冠脈是否擴(kuò)張具有回顧性判斷意義，故本文旨在探究以KD患兒出院后隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果為參照，分析四種冠脈病變?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)的診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年4月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院治療的133例KD患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14周歲。（2）符合2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（3）有完整臨床資料及住院時(shí)完整超聲心動(dòng)圖資料。（4）出院后半年內(nèi)在醫(yī)院隨訪超聲心動(dòng)圖且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病。（2）存在其他免疫性疾病、嚴(yán)重感染性疾病及其他導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的疾病。（3）入院前已使用過(guò)丙種球蛋白（IVIG）。（4）資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料收集制作病例調(diào)查表，收集患兒臨床資料。（1）一般臨床資料：性別、年齡、身高及體重。（2）住院期間的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（多次檢查則取最后1次檢查結(jié)果）及出院后半年內(nèi)醫(yī)院超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果包括左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（LMCA）、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（RCA）。

1.2.2 檢查方法應(yīng)用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，待患兒處于安靜狀態(tài)或睡眠狀態(tài)下實(shí)施檢查。

1.2.3 CAL診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）1995年第6版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱1995年標(biāo)準(zhǔn)）［2］：3歲以下冠脈內(nèi)徑＜2.5 mm，3～9歲＜3 mm，9～14歲＜3.5 mm為正常冠脈內(nèi)徑，內(nèi)徑＜4 mm為輕度擴(kuò)張，4～7 mm為中度擴(kuò)張，≥8 mm為重度擴(kuò)張。（2）2013年鄭淋等人根據(jù)國(guó)內(nèi)400名兒童冠狀動(dòng)脈數(shù)據(jù)提出了基于我國(guó)兒童的Z值計(jì)算法（簡(jiǎn)稱鄭淋Z值法）［3］：選取±2之間為冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常值范圍。（3）由于國(guó)外Z值計(jì)算方式多樣，研究者選取2017年《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理——美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》［4］推薦Kobayashi和Dal?laire兩種計(jì)算法，定義無(wú)受累：（1）Z值＜2。（2）僅擴(kuò)張：Z值2～＜2.5或初始Z值＜2，隨訪中Z值下降幅度≥1。（3）小型冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥2.5～＜5。（4）中型冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥5～＜10，且內(nèi)徑絕對(duì)值＜8 mm。（5）巨大冠狀動(dòng)脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

133例納入病例中男88例，女45例，男女比例1.96：1，年齡最小1月，最高96月，平均年齡（25.5±18.2）月。＜3歲100例，≥3歲33例，無(wú)9歲及以上病例。均采用丙球治療，無(wú)死亡病例。

2.2 不同冠脈損害評(píng)估指標(biāo)情況

采用不同的冠脈損害診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出的冠脈損害檢出率1995年標(biāo)準(zhǔn)為39.8%、鄭淋Z值法為52.6%、Kobayas?hi法為54.1%、Dallaire法為48.9%。但1995標(biāo)準(zhǔn)分別與鄭淋Z值法、kobayshi法、Dallaire法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而三種Z值法兩兩之間檢出率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同冠狀動(dòng)脈損害評(píng)估指標(biāo)情況 例（%）

2.3 133例心動(dòng)超聲隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果中，與治療前冠脈大小比較，冠脈有縮小者73例（54.9%），未縮小者60例（45.1%），其中最大縮小值為1.5 mm。

2.4 不同冠狀動(dòng)脈損害評(píng)估指標(biāo)與隨訪情況

133例隨訪病例中縮小者73例（54.9%），分別與1995標(biāo)準(zhǔn)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別與鄭淋Z值法及Kobayashi法、Dallaire法檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同冠脈損害評(píng)估指標(biāo)與隨訪情況 例（%）

2.5 不同冠脈檢測(cè)方法和隨訪值的一致率情況

與隨訪結(jié)果比較，不同冠脈損害檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的一致率分別為1995標(biāo)準(zhǔn)69.2%、鄭淋Z值法73.7%、Koboyashi法85.0%、Dallaire法78.9%。與隨訪結(jié)果比較，1995標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度分別是62.2%和78.0%、鄭淋Z值法為74.6%和72.6%，Koboyashi法為86.5%和83.1%、Dallaire法為74.7%和84.5%，見(jiàn)表3。

表3 不同冠脈檢測(cè)方法和隨訪值的一致率情況%

2.6 13例患兒冠脈內(nèi)徑值

這13例病例治療前采用1995方法或者三種Z值都為正常，在隨訪中出現(xiàn)冠脈縮小，Z值降幅≥1?；純鹤≡浩陂gLMCA內(nèi)徑平均值為（2.32±0.16） mm，隨訪LMCA內(nèi)徑平均值為（1.94±0.20） mm。RCA內(nèi)徑平均值為（2.15±0.42）mm，隨訪RCA內(nèi)徑平均值為（1.81±0.32）mm，見(jiàn)表4。

表4 13例患兒冠脈內(nèi)徑值

3 討論

KD是一種自限性的發(fā)熱性疾病，主要發(fā)生在5歲以下亞洲兒童，它是種系統(tǒng)性的血管炎癥，且主要累及冠狀動(dòng)脈，也是我國(guó)兒童獲得性心臟病的主要原因［5］，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤，從而引起血栓或直接破裂，甚至猝死，有研究認(rèn)為KD引起的CAL可能取代風(fēng)濕性心臟病成為兒童獲得性心臟病史的最常見(jiàn)病因［6］。由于冠脈損傷的危害，臨床上對(duì)于冠脈損害的評(píng)估非常重視，其中比較好的方法是冠脈造影，但操作的復(fù)雜性和有創(chuàng)性導(dǎo)致常規(guī)運(yùn)用困難，目前臨床上最常用的是基于超聲檢測(cè)的冠脈檢測(cè)方法，常見(jiàn)的冠脈損傷評(píng)估指標(biāo)有單獨(dú)的冠脈內(nèi)徑絕對(duì)值評(píng)估，這其中就包括1995標(biāo)準(zhǔn)，還有基于體表面積調(diào)整后的Z值計(jì)算法。目前，國(guó)際上已推導(dǎo)出7種Z值計(jì)算方法，但其準(zhǔn)確性在中國(guó)人群中仍未得到驗(yàn)證［7-13］。在先前也有比較不同評(píng)估方法針對(duì)KD合并CAL患兒檢出率的實(shí)驗(yàn)，但并未探究這部分患兒出院后心臟超聲的隨訪結(jié)果［14］。大多數(shù)KD合并CAL的患兒冠脈擴(kuò)張呈現(xiàn)暫時(shí)性且多數(shù)在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，因此在KD隨訪中，檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈直徑有縮小，對(duì)用藥前冠脈是否出現(xiàn)擴(kuò)張有重要判斷意義，由于時(shí)間的滯后性，該方法對(duì)于臨床診斷KD沒(méi)有實(shí)際意義，但對(duì)于評(píng)判研究者目前臨床上常用的冠脈檢測(cè)方法就有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用

在本研究中針對(duì)133例KD患兒CAL的檢出率，1995標(biāo)準(zhǔn)分別與鄭淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法這三種方法均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這證明1995標(biāo)準(zhǔn)比起相對(duì)較復(fù)雜的Z值法雖然具有快速、簡(jiǎn)便，但其只是按照一定的年齡階段采用管狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值來(lái)劃分標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有考慮冠脈內(nèi)徑會(huì)隨生長(zhǎng)發(fā)育而變化，尤其是在體格變化迅速的兒童時(shí)期。另一方面在三種Z值計(jì)算法兩兩之間，針對(duì)CAL的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這三種Z值法在冠脈損害方面具有統(tǒng)一性，且檢出率均高于1995標(biāo)準(zhǔn)，這證明對(duì)川崎病冠脈病變檢測(cè)方法的改進(jìn)讓更多的冠狀動(dòng)脈病變被檢出，臨床中按著以往的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)低估KD冠狀動(dòng)脈損害發(fā)生率，這與近年來(lái)一些這對(duì)KD的流行病學(xué)研究結(jié)果一致［15-16］。

在與隨訪結(jié)果的比較，隨訪結(jié)果與1995標(biāo)準(zhǔn)有差異，與村種Z值法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1995標(biāo)準(zhǔn)與1984年日本衛(wèi)生部所制定的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱1984年標(biāo)準(zhǔn)），也是2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)心血管學(xué)組發(fā)表《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理意見(jiàn)》中推薦的標(biāo)準(zhǔn)［17-18］有著相似之處，均是按照年齡劃分冠脈內(nèi)徑絕對(duì)值的標(biāo)準(zhǔn)，在近期的一項(xiàng)研究中顯示Kobayshi法、Dallaire法與1984標(biāo)準(zhǔn)比較針對(duì)CAL的檢測(cè)效能分別高出0.21倍和0.68倍［14］。這與研究者得出結(jié)果一致。而2017年AHA推薦的Kobayashi法和Dallaire法兩種Z值計(jì)算法分別納入了3 851例、1 033例健康兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，以得出了兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常參考值，故Kobayashi法在病例樣本上更具有優(yōu)勢(shì)。而鄭淋Z值相較與前兩種Z值法，在病例樣本上雖只納入400例病例，但在人種上更加貼近中國(guó)患兒。而在一致率的比較當(dāng)中Kobayashi法在幾種評(píng)估方法中擁有最好的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度。在我國(guó)沒(méi)有更大規(guī)模和更詳細(xì)的區(qū)域、種族Z值統(tǒng)計(jì)之前，提示Kobayashi法可用于評(píng)估我國(guó)患兒心臟冠脈損害情況。

值得注意的是，后期隨訪中冠脈縮小的患兒有73例，占所有病例54.9%均高于另外四種評(píng)估方法。研究者發(fā)現(xiàn)后期隨訪結(jié)果縮小者且另外四種檢測(cè)方法評(píng)估均無(wú)異常，但后期隨訪過(guò)程中冠脈Z值下降幅度≥1的病例有13例，占所有病例數(shù)的9.8%。研究者分析這13例數(shù)據(jù)，這些KD患者有CAL，但由于其在急性期擴(kuò)張后仍然沒(méi)超過(guò)該年齡階段的最大值，1995法和其他三種Z值檢測(cè)法均無(wú)法檢測(cè)出來(lái)，但在隨訪過(guò)程中冠脈均有不同程度的縮小，因此研究者提出一種臨床上存在卻被忽略的一種隱匿型冠狀動(dòng)脈損害現(xiàn)象，有CAL的KD患者中，有少數(shù)患者冠脈雖然擴(kuò)張了，但因?yàn)閭€(gè)體差異，患者本身冠脈直徑在同齡兒中處于較小但正常范圍，而冠脈的擴(kuò)張并不嚴(yán)重，以至于擴(kuò)張后的冠脈仍然處于正常范圍，這部分患者存在事實(shí)上的CAL，但其在急性期卻沒(méi)有檢測(cè)出來(lái)，只能在隨訪中發(fā)現(xiàn)異常，但由于時(shí)間的滯后性，存在急性期誤診或影響治療的可能。所以研究者認(rèn)為Z值法在評(píng)估冠脈損害上仍有相當(dāng)?shù)木窒扌?，特別是在先前Z值無(wú)異常而后期隨訪中冠脈出現(xiàn)縮小的這部分患兒中，同時(shí)也提示KD后定期心臟彩超隨訪的重要性。

綜上所述，目前臨床上常用的基于超聲檢測(cè)的KD冠狀動(dòng)脈損害檢測(cè)方法多樣，1995標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單、快速，相對(duì)于鄭淋Z值法、Kobayshi法、Dallaire法，檢測(cè)檢出率偏低。與KD隨訪冠脈大小結(jié)果比較，Kobayashi法在幾種評(píng)估方法中擁有最好的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度?？傮w而言，目前臨床上還缺乏在急性期準(zhǔn)確評(píng)估KD患兒CAL的方法，并在此強(qiáng)調(diào)后期冠脈隨訪在川崎病患兒中的重要性。