基于數(shù)據(jù)挖掘的熱敏灸治療過敏性鼻炎循證證據(jù)研究

★ 謝秀俊 姜偉強 陳日新（.臺州市中醫(yī)院針灸科 浙江 臺州 38000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科 南昌 330006）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指機體接觸變應原后主要由IgE介導的多種免疫活性細胞等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。該病以鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏為主要臨床表現(xiàn)，有的可伴有眼癢、流淚、咽喉癢等［1］。目前我國AR患者人數(shù)有逐年上升趨勢，治療方法多為藥物治療和免疫治療，治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗白三烯等，多以暫時緩解鼻部癥狀為主，易復發(fā)，且有明顯的副作用；免疫治療雖然可以從根本上解決該病，但因其周期長、費用昂貴而受到限制。中醫(yī)認為該病屬于“鼻鼽”范疇，其病機多以肺、脾、腎三臟虧虛，再感風寒邪氣而誘發(fā)。艾灸具有溫陽散寒、培元固本的作用，切合AR病機，可溫煦肺脾腎三臟陽氣，使鼻部邪氣自散。熱敏灸作為傳統(tǒng)艾灸的升華和創(chuàng)新，技術(shù)上已經(jīng)成熟并廣泛運用于臨床，在治療AR中能取得較好療效。隨著熱敏灸技術(shù)的大力推廣和應用，臨床中已經(jīng)產(chǎn)生大量熱敏灸治療AR的臨床文獻，但尚未進行系統(tǒng)有效的總結(jié)和提煉。鑒于此，本研究以臨床問題為導向，按照循證醫(yī)學分級標準，對現(xiàn)有可得到文獻綜合考慮主要結(jié)果一致性等要素，進行系統(tǒng)收集總結(jié)，提煉高質(zhì)量證據(jù)信息，并以臨床證據(jù)的形式回答臨床醫(yī)生面臨的臨床問題。

1 資料與方法

1.1 選擇具有代表性熱敏灸臨床實踐問題

（1）單用熱敏灸治療過敏性鼻炎本身是否有效；（2）熱敏灸與指南中常規(guī)西藥比較是否有更好治療效果；（3）熱敏灸與其他灸法刺法之間是否存在療效差異或者療效優(yōu)勢；（4）熱敏灸結(jié)合西藥是否比單純使用西藥有增效作用或者有減少毒副作用效果。

1.2 臨床證據(jù)檢索

1.2.1 檢索來源計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略中文檢索詞為熱敏灸、溫和灸、灸法、過敏性鼻炎、變應性鼻炎、鼻鼽等。英文檢索詞為：Moxibustion、Heat sensitive moxibustion、Allergic rhinitis等。所有檢索均截至2020年9月31日。

1.2.3 納入標準（1）一次和二次的臨床研究；語種為中、英文。（2）有明確的診斷標準，按照中華醫(yī)學會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》標準進行診斷［1］。（3）干預措施：如果有對照組，治療組采用熱敏灸技術(shù)或結(jié)合其他治療方法；對照組不限。其中熱敏灸的操作要點按照《實用熱敏灸讀本》標準實施［2］。如果沒有對照組，治療組應以熱敏灸技術(shù)為主要治療方法。（4）以鼻癥狀及體征評分、鼻伴隨癥狀總分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷表、臨床有效率、不良事件等為結(jié)局指標。

1.2.4 排除標準研究對象為其他基礎(chǔ)疾病伴有AR；動物實驗；其他綜述類、非臨床療效觀察類文獻；重復檢出或發(fā)表的文獻。

1.3 證據(jù)評價方法

1.3.1 證據(jù)分級標準按照經(jīng)典的循證醫(yī)學五級標準。A級：系統(tǒng)評價/Meta分析和大樣本、多中心隨機對照研究；B級：采用正確隨機方法的隨機對照試驗；C級：未采用隨機方法的分組研究、隊列研究、病例對照研究等；D級：無對照病例的系列觀察；E級：專家意見、個案報道等。

1.3.2 證據(jù)選擇策略兩位評價者獨立閱讀文題和摘要，交叉核對納入的文獻，對有分歧的由第三位評價者決定其是否納入。評價者納入的文獻，必須遵循循證醫(yī)學五級標準，并且從高到低順序依次選擇相應的臨床證據(jù)。

1.3.3 結(jié)局指標統(tǒng)計采用RevMan 5.0.20軟件對結(jié)局指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分類變量采用相對危險度（RR），連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD），兩者效應量均用95%CI表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共收集相關(guān)文獻111篇，其中學位論文7篇、會議論文5篇、期刊論文99篇。發(fā)表語種均為中文，雖然有4篇英文文獻，但實際上都是中文文獻。經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最后納入文獻28篇，具體文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證據(jù)概況

2.2.1 證據(jù)級別證據(jù)結(jié)果有A級證據(jù)1項［3］，為系統(tǒng)評價/Meta分析；B級證據(jù)8項［4-11］；C級證據(jù)12項［12-23］；D級證據(jù)7項［24-30］。

2.2.2 設計類型臨床研究27項，均為原始研究，其中隨機對照試驗8項［4-11］，半隨機對照試驗5項［12,20-23］，非隨機對照試驗7項［13-19］，7項［24-30］D級證據(jù)均為病例系列觀察。

2.2.3 研究對象均為門診或住院病例。

2.2.4 干預措施除1項［18］試驗為三組間平行對照設計，其余均為兩組間平行對照。4項［4,13-15］試驗采用熱敏灸對照普通艾灸；7項［5-8,16-18］采用熱敏灸對照西藥，治療組均為熱敏灸，對照的西藥有布地奈德鼻噴霧劑、鹽酸西替利嗪片和呋麻滴鼻液等；4項［9,19-21］采用熱敏灸對照針刺，均為熱敏灸與普通針刺之間的比較；2項［10,22］采用熱敏灸配合針刺對照西藥，一項［23］針刺配合熱敏灸與單純針刺；7項［24-30］熱敏灸或熱敏灸配合其他方法的病例系列觀察。

2.3 證據(jù)信息

2.3.1 單用熱敏灸治療AR本身是否有效目前尚沒有熱敏灸與假熱敏灸大樣本、多中心的隨機對照研究證明熱敏灸治療AR本身是否有效，但有1項［3］高質(zhì)量A級證據(jù)證明熱敏灸治療AR的有效性。董文華一項系統(tǒng)評價及Meta分析顯示：熱敏灸組有效率顯著高于其他常規(guī)治療組［OR=3.31，95%CI（2.16，5.09），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計學意義；進一步的亞組分析得出熱敏灸組有效率分別高于西藥組［OR=3.26，95%CI（1.81，-5.88），P＜0.05］、針刺組［OR=2.93，95%CI（1.41，6.10），P＜0.05］、普通艾 灸 組［OR=4.85，95%CI（1.43，16.42），P＜0.05］，差異均有統(tǒng)計學意義。由上述結(jié)果可知熱敏灸治療AR的有效性。

2.3.2 熱敏灸與常規(guī)西藥比較是否有更好的療效納入8項研究采用熱敏灸對照西藥組，納入的試驗藥物有呋嘛滴鼻液、鹽酸西替利嗪片、布地奈德鼻噴霧劑等。

1項B級證據(jù)顯示熱敏灸與呋麻滴鼻液治療AR的療效差異。林煜芬等［8］完成的一項總樣本量為72例的采用隨機數(shù)字表法的隨機對照試驗，治療組（n=36）在熱敏腧穴上實施熱敏灸治療，隔日1次；對照組（n=36）采用呋麻滴鼻液滴鼻，2次/d，3～5滴/次。兩組均治療10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。2個療程結(jié)束后進行AR癥狀和體征總評分評定，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-2.00，95%CI（-2.94，1.06），P＜0001］；兩組治療后RQLQ量表評分比較，鼻部癥狀有統(tǒng)計學意義，見表1?？梢姛崦艟脑诒遣堪Y狀和體征總評分上優(yōu)于呋麻滴鼻液。

表1 兩組治療后RQLQ量表評分分析

1項B級證據(jù)顯示熱敏灸與布地奈德鼻噴霧劑治療AR的療效差異。呂敏等［5］完成的一項樣本量為80例的隨機對照試驗，試驗組（n=40）在肺俞、腎俞、印堂穴上實施熱敏灸治療，每日1次；對照組（n=40）采用布地奈德鼻噴霧劑每天早晚各噴1次，1次2噴，兩組均治療10 d為1個療程，共治療2個療程。治療結(jié)束后評定觀察指標，兩組治療后及3個月后評定患者鼻部癥狀及體征評分，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-1.20，95%CI（-1.58，-0.82），P＜0.000 01；WMD=-4.20，95%CI（-5.15，-3.25），P＜0.000 01］；兩組間治療后有效率比較有統(tǒng)計學意義［RR=1.40，95%CI（1.07，1.83），P=0.01］。以上結(jié)果可知熱敏灸在改善鼻部癥狀、體征和有效率上優(yōu)于布地奈德鼻噴霧劑。

1項B級證據(jù)顯示熱敏灸與鹽酸西替利嗪片治療AR的療效差異。楊淑榮等［11］完成的一項樣本量為120例的隨機對照試驗，治療組（n=60）在熱敏腧穴上實施熱敏灸治療，1次/d；對照組（n=60）口服鹽酸西替利嗪片，10 mg/次，1次/d，兩組均治療10 d。兩組治療結(jié)束后及3個月后評定觀察指標，結(jié)果顯示有效率比較有統(tǒng)計學意義［RR=1.34，95%CI（1.08，1.67），P=0.009］；［RR=1.73，95%CI（1.23，2.42），P=0.001］。兩組治療后在鼻堵癥狀及體征上比較沒有統(tǒng)計學意義；在鼻部癥狀噴嚏、流涕、鼻癢上有統(tǒng)計學意義，見表2。可見熱敏灸在改善鼻部癥狀積分、有效率上優(yōu)于鹽酸西替利嗪片。

表2 兩組治療后鼻部癥狀及體征評分分析

2.3.3 熱敏灸與其他灸法刺法之間是否存在療效差異或者療效優(yōu)勢，應該如何選擇通過大量臨床研究，可以明確熱敏灸治療AR的有效性。熱敏灸與不同灸法、刺法之間比較的臨床試驗有7篇，有熱敏灸與普通艾灸比較，有熱敏灸與常規(guī)針刺比較。

1項B級證據(jù)顯示熱敏灸與普通懸灸治療AR的臨床療效差異。徐璐［4］完成的一項樣本量為80例的對照研究，治療組（n=40）對熱敏腧穴進行熱敏灸治療；對照組（n=40）于兩個熱敏腧穴＋其他熱敏腧穴旁開2 cm的位置施以溫和懸灸療法。兩組均每天治療1次，6 d為1個療程，共治療1個療程。兩組治療結(jié)束后及3個月評價患者鼻部癥狀體征總評分，結(jié)果比較有統(tǒng)計 學 意 義［WMD=-1.62，95%CI（-2.66，-0.58），P=0.002］，［WMD=-1.15，95%CI（-2.07，-0.23），P=0.01］；兩組治療結(jié)束后及3個月隨訪VAS評分比較均有統(tǒng)計學意義［WMD=-2.45，95%CI（-3.20，-1.70），P＜0.000 01］，［WMD=-2.55，95%CI（-3.25，-1.85），P＜0.000 01］；兩組治療結(jié)束后及3個月隨訪鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量總評分比較有統(tǒng)計學 意 義［WMD=-11.75，95%CI（-15.65，-7.85），P＜0.000 01］，［WMD=-8.60，95% CI（-13.36，-3.84），P=0.000 4］；兩組治療結(jié)束后及3個月隨訪有效率比較有統(tǒng)計學意義［RR=1.38，95%CI（1.08，1.78），P=0.01］，［RR=2.17，95%CI（1.28，3.66），P=0.004］。從以上結(jié)果可知熱敏灸在鼻部癥狀積分、VAS評分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量總評分及有效率方面優(yōu)于普通艾灸組。

1項B級證據(jù)顯示熱敏灸與普通針刺治療AR的療效差異。林煜芬等［9］完成的一項樣本量為70例的采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組的隨機對照研究，熱敏灸組（n=35）選取熱敏腧穴實施熱敏灸治療，隔天1次；針刺組（n=35）取穴迎香（雙側(cè)）、鼻通、印堂、合谷（雙側(cè)）等，針刺手法采用平補平瀉，留針30 min。兩組均治療10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。兩組治療后有效率比較沒有統(tǒng)計學意義［RR=1.12，95%CI（0.87，1.43），P=0.39］。由以上結(jié)果可知熱敏灸在有效率方面與普通針刺沒有療效差異。

2.3.4 熱敏灸結(jié)合西藥是否比單純使用西藥有增效作用或者有減少毒副作用效果1項C級證據(jù)顯示熱敏灸結(jié)合西藥與西藥之間的療效差異，但因下載的文獻不全，只能瀏覽一部分內(nèi)容，無法對結(jié)果做出判斷。但有一項C級證據(jù)描述熱敏灸結(jié)合針刺與針刺之間的療效差異。曹淑華等［23］完成一項樣本量為86例的隨機對照研究，治療組（n=43）和對照組（43）均取大椎、風池、印堂、迎香、合谷、列缺穴行針刺治療，得氣后留針30 min。每日1次，連續(xù)10次為1個療程，共治療3個療程。治療組加用熱敏灸治療，每次灸50 min左右，每日1次，10次為1個療程，共2個療程。兩組治療后有效率比較沒有統(tǒng)計學意義［RR=1.14，95%CI（0.98，1.32），P=0.08］，癥狀體征評分有統(tǒng)計學意義［WMD=-1.38，95%CI（-1.49，-1.27），P＜0.000 01］。由以上結(jié)果可知熱敏灸配合針刺在改善鼻部癥狀上療效優(yōu)于單用針刺。

3 討論

熱敏灸療法是在繼承傳統(tǒng)灸法基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新和升華的一種灸法，目前已經(jīng)大量運用于臨床各個領(lǐng)域，同時在治療AR中發(fā)揮著重要作用。目前在國內(nèi)外產(chǎn)生大量有關(guān)熱敏灸治療AR的臨床研究文獻，但缺乏有效的提煉，以至于使得熱敏灸這種有效的中醫(yī)治療方法得不到廣泛的臨床應用。主要原因是大部分臨床工作者過多的去生產(chǎn)臨床證據(jù)，而對現(xiàn)有臨床證據(jù)信息缺少有效總結(jié)，進而導致大量臨床證據(jù)的重復和浪費。

通過采用循證醫(yī)學方法對現(xiàn)有文獻進行搜集提煉和總結(jié)，以期能夠回答熱敏灸臨床中常見的四個重要問題，為臨床醫(yī)生診治決策提供有效參考。此次研究發(fā)現(xiàn)，1項A級證據(jù)的系統(tǒng)評價/Meta分析證實熱敏灸治療AR的有效性，有3項B級證據(jù)證明熱敏灸相對常規(guī)西藥有治療優(yōu)勢，證據(jù)表明熱敏灸與呋麻滴鼻液、鹽酸西替利嗪片及布地奈德鼻噴霧劑在改善鼻部癥狀和體征上有明顯的療效優(yōu)勢；1項B級證據(jù)證明熱敏灸與傳統(tǒng)普通艾灸相比有明顯的治療優(yōu)勢；1項B級證據(jù)證明熱敏灸與針刺相比沒有治療優(yōu)勢，可能療效相當，但其治療舒適度高于針刺；有1項C級證據(jù)表明熱敏灸配合針刺比單純針刺效果更好。

從本次研究結(jié)果分析，熱敏灸治療AR具有較好臨床療效。熱敏灸與呋麻滴鼻液、鹽酸西替利嗪片及布地奈德鼻噴霧劑等西藥相比療效更好，且艾灸灸感舒適，副作用少；熱敏灸與普通艾灸相比療效更佳。尚沒有證據(jù)證明熱敏灸與其他艾灸療法（如麥粒灸、鋪灸、隔物灸等）的療效差異，各種灸法之間療效差異的臨床證據(jù)極度不足，望在今后能有更多不同灸法與熱敏灸之間的臨床療效差異比較；同時也沒有證據(jù)證明熱敏灸配合西藥比單純西藥有增效減毒的作用，望在今后能有更高質(zhì)量的證據(jù)來補充其不足。此次研究提煉了國內(nèi)外現(xiàn)有的熱敏灸治療AR的高質(zhì)量臨床證據(jù)信息，以解答臨床醫(yī)生在使用熱敏灸時所產(chǎn)生的困惑，為臨床決策者提供有效的可靠參考，同時也給我們臨床醫(yī)生一個提示，在平時工作中，我們不僅需要關(guān)注臨床證據(jù)的產(chǎn)生，也需要重視臨床應用中的重要問題并對現(xiàn)有證據(jù)進行提煉和總結(jié)，最終以最有效的循證證據(jù)指導熱敏灸在臨床中正確應用。