改良外治方案治療蝮蛇咬傷臨床療效觀察

★ 張?jiān)噬?劉海紅 方勇 龔旭初（南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226000）

江蘇省南通市地處長江三角洲，夏秋季節(jié)蝮蛇咬傷病例頻多。蝮蛇毒是以神經(jīng)毒、血循毒為主的混合毒素，蝮蛇咬傷早期以肢體局部腫痛、功能障礙為主要癥狀表現(xiàn)，治療不及時(shí)或者措施不力者極易延誤病情，甚至導(dǎo)致心肝腎等重要臟器功能損害或衰竭。蝮蛇咬傷的治療，應(yīng)以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、積極保護(hù)重要臟器功能、搶救生命、減少并發(fā)癥為根本目的。外治方法在蝮蛇咬傷治療中占據(jù)著重要的地位，合理有效外治方法的盡早應(yīng)用能減少毒素吸收、減輕中毒癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。筆者所在醫(yī)院蛇傷科為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？疲隍笊咭委煼矫娣e累了豐富經(jīng)驗(yàn)，近年來科室對(duì)蝮蛇咬傷外治方法進(jìn)行改良，臨床治療中取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月—2020年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的本院100例重型蝮蛇咬傷住院患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男性19例，女性31例，平均年齡（57.33±12.65）歲，平均病程（11.26±4.25）h；對(duì)照組男性22 例，女性28例，平均年齡（58.21±13.18）歲，平均病程（10.68±4.62）h。兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)》《中國毒蛇學(xué)》分別制定蝮蛇咬傷中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］；根據(jù)《蛇傷急救學(xué)組毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［3］將病情分為輕、重、危型，（1）輕型：心肝腎及呼吸功能正常者；（2）重型：心肝腎及呼吸功能損害者；（3）危型：心肝腎及呼吸功能衰竭者。

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)火毒證：（1）主癥表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、青紫，或有水皰、血皰、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，或傷處潰爛；（2）全身癥狀表現(xiàn)為眼瞼下垂、頭暈頭痛、眼花、寒戰(zhàn)發(fā)熱、胸悶心悸、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、小便短赤或不利，嚴(yán)重者煩躁抽搐，甚至神志昏憒；（3）舌脈表現(xiàn)為舌苔白黃相兼，后期苔黃、舌質(zhì)紅、脈弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確的蝮蛇咬傷病史；（2）局部癥狀：咬傷處一般有牙痕兩個(gè)，間距較小，深而清晰，傷口出血不多，有刺痛及麻木感，傷肢腫脹嚴(yán)重，傷口周圍可出現(xiàn)大小不等的血皰、水皰，局部瘀斑，破潰后組織潰爛，產(chǎn)生炎性潰瘍，常伴有附近淋巴結(jié)腫痛；（3）全身癥狀：一般咬傷后1～6 h出現(xiàn)頭暈頭痛，或有發(fā)熱、胸悶、心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、眼瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、瞳孔縮小、惡心嘔吐、四肢乏力、全身肌肉酸痛不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害或衰竭、心功能損害或衰竭，甚至呼吸肌麻痹而呼吸停止。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～70歲；（2）符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有心肝腎及呼吸功能損害的重型患者；（3）傷后24 h內(nèi)入院；（4）入院前未用外治方法處理者；（5）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者自愿接受試驗(yàn)治療并簽署知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病情不穩(wěn)定者；（2）原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫痛及創(chuàng)面干擾治療與療效判斷者；（3）血小板減少、凝血功能障礙性疾病等存在切開或穿刺等操作禁忌者；（4）輕型、危型蝮蛇咬傷患者；（5）抗蝮蛇毒血清速發(fā)型過敏或七葉一枝花酊外搽、中藥熏洗、紅光照射等外治方法過敏者；（6）不能配合治療、治療資料缺失等患者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療（1）抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20190104，6 000 u/支）：6 000 u皮試陰性后加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注（如血清過敏，予脫敏療法處理），于入院時(shí)靜脈滴注1次。（2）馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20190612，1 500 iu/支）：1 500 iu皮試陰性后肌注（如皮試陽性，予脫敏注射治療），于入院時(shí)肌注1次。（3）廣譜抗生素：靜脈滴注，每日1次，療程6 d。（4）中毒性肝炎者：予注射用還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1912453，0.9 g/支）1.8 g加入0.9%氯化鈉250 mL中靜脈滴注，每日1次，療程6 d；急性腎損傷者：予碳酸氫鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：19050901D0，250 mL/瓶）125 mL靜脈滴注，同時(shí)補(bǔ)充血容量、利尿、糾正水和電解質(zhì)紊亂；心肌損害者：予注射用復(fù)合輔酶（北京雙鷺股份有限公司，批號(hào)：20190910，100 iu/支）100 iu加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注。

1.5.2 對(duì)照組在一般治療基礎(chǔ)上，予以常規(guī)外治方法（依據(jù)2010 年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案《蝮蛇咬傷診療方案》制定）治療。（1）擴(kuò)創(chuàng)排毒：入院時(shí)常規(guī)消毒蝮蛇咬傷肢體局部，沿齒痕“縱行”或“十”字切開1～1.5 cm，深達(dá)皮下，以雙氧水沖洗創(chuàng)面，以破壞局部毒素，無菌敷料包扎，隔日換藥；（2）刺絡(luò)拔罐：患肢腫脹明顯處以9號(hào)針局部點(diǎn)刺3～10次，深度約0.5～1 cm，再以玻璃罐吸拔于點(diǎn)刺部位，留罐15 min，每日1次，持續(xù)治療6 d，或以拔不出滲出液、腫脹消退為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 觀察組予以改良外治方法治療。（1）八風(fēng)八邪穿刺排毒：入院時(shí)于患肢指蹼間（八邪穴）或足趾蹼間（八風(fēng)穴）予0.1%利多卡因局部浸潤麻醉，以三棱針平刺約2～3 cm，患肢自然下垂，自近心端向遠(yuǎn)心端持續(xù)擠壓15 min以促使毒液排出，無菌敷料包扎，每日換藥；（2）七葉一枝花酊外搽：七葉一枝花酊乃本院院內(nèi)制劑，由中藥七葉一枝花與70%酒精以3∶7比例浸泡2月，提取浸泡液而成，外搽于患肢腫痛明顯處，避開創(chuàng)面及穿刺傷口，每2 h涂搽1次，持續(xù)治療6 d；（3）紅光照射：以光子治療儀（深圳普門科技股份有限公司，型號(hào) Carnation-86E）設(shè)置紅光模式下對(duì)傷肢腫痛最明顯處進(jìn)行照射，每次20 min，早晚各1次，持續(xù)治療6 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 癥狀積分分別于治療前及治療6 d后，對(duì)兩組患者傷肢腫脹程度及范圍、疼痛程度、局部瘀斑，以及下表所述全身癥狀進(jìn)行評(píng)分，積分規(guī)則以無癥狀計(jì)0分、癥狀輕者計(jì)1分，癥狀中等程度者計(jì)2分、癥狀重者計(jì)3分為標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 蝮蛇咬傷患者癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)采用無菌非抗凝試管，分別于治療前及治療6 d后抽取患者空腹靜脈血，以2 000 r/min離心15 min后分離留取血清，檢測(cè)肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；檢測(cè)腎功能，包括尿素氮（BUN）、肌酐（CR）；檢測(cè)心酶譜，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶同工酶1（LDH1）。

1.6.3 治愈時(shí)間對(duì)兩組中每例患者最終治愈時(shí)間進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)計(jì)算出兩組平均治愈時(shí)間。

1.6.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療效果采用痊愈、顯效、有效、無效四個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，治療顯效率（%）=（痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)）/治療患者總例數(shù)×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定如下。（1）痊愈：局部及全身癥狀消失，患肢功能恢復(fù)正常，心肝腎功能各指標(biāo)正常；（2）顯效：局部及全身癥狀明顯緩解，患肢功能基本恢復(fù)，心肝腎功能各指標(biāo)基本正常；（3）有效： 局部及全身癥狀有減輕，患肢功能好轉(zhuǎn)，心肝腎功能各指標(biāo)好轉(zhuǎn)；（4）無效：全身及局部癥狀未見減輕，患肢功能改善亦不明顯，心肝腎功能各指標(biāo)均未見好轉(zhuǎn)，甚或病情加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較

與治療前比較，兩組患者治療后癥狀積分均降低（P＜0.05，P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后癥狀積分降低的更為明顯，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（ ±s，n=50） 分

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（ ±s，n=50） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療6 d后觀察組 11.57±3.45 1.72±0.44**#對(duì)照組 11.05±3.62 5.34±2.57*

2.2 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組患者治療后的ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標(biāo)均下降（P＜0.05，P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后上述指標(biāo)下降的更為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ ±s，n=50）

表3 兩組患者治療前后肝腎功能、心酶譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（ ±s，n=50）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 ALT/（U·L-1） AST/（U·L-1）BUN/（mmol·L-1）Cr/（umol·L-1）CK/（umol·L-1）LDH1/（umol·L-1）觀察組 治療前 112.64±35.25 224.76±62.38 10.49±4.28 132.06±37.23 715.28±212.65 343.53±87.39治療6 d后 46.16±22.52**# 50.48±23.37**# 5.16±1.94**# 63.29±21.17**#245.81±101.25**# 157.32±47.61**#對(duì)照組 治療前 107.95±36.32 202.35±70.29 10.14±3.95 129.67±33.86 744.59±190.32 329.67±93.55治療6 d后 69.83±31.35* 112.43±42.86* 7.89±2.46* 100.36±30.74* 458.18±147.93* 234.56±76.23*

2.3 兩組患者治療顯效率比較

兩組患者均在院接受完整的治療觀察后出院，無脫落病例，觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療顯效率比較（n=50） 例

2.4 兩組患者平均治愈時(shí)間比較

觀察組平均治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者平均治愈時(shí)間比較（ ±s，n=50） d

表5 兩組患者平均治愈時(shí)間比較（ ±s，n=50） d

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 平均治愈時(shí)間觀察組 9.54±2.26*對(duì)照組 13.36±2.65

3 討論

目前，抗蝮蛇毒血清作為治療蝮蛇咬傷唯一特效藥物被廣泛應(yīng)用，其治療地位不可代替，但抗蝮蛇毒血清只可中和游離毒素，若傷后能早期應(yīng)用，其解毒效果較為肯定；但抗蝮蛇毒血清不能減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)受傷時(shí)間長、肢體腫痛明顯甚至伴有心肝腎等重要臟器損害者亦無治療及保護(hù)作用等局限也不可忽視［5-7］。因此，豐富治療方法及手段，彌補(bǔ)抗蝮蛇毒血清治療的不足以協(xié)同增效，是臨床治療研究的重點(diǎn)。蝮蛇咬傷的治療應(yīng)重視內(nèi)外合治，但無論內(nèi)治或外治之法，均不離排毒解毒、促毒外泄、防毒內(nèi)入的治療理念［8］。蝮蛇咬傷后合理外治法的盡早應(yīng)用能減少毒素吸收、減輕中毒癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常用的傳統(tǒng)外治方法有近心端結(jié)扎、擴(kuò)創(chuàng)、局部封閉、藥物熏洗外敷、隔蒜灸、刺絡(luò)拔罐等，雖能一定程度上破壞毒素、緩解毒素吸收、減輕中毒癥狀，但均未能從根本意義上達(dá)到排毒治療目的。本研究從蝮蛇咬傷改良外治方案的臨床需求出發(fā)，并以其為觀察組，選取伴有臟器功能損害的蝮蛇咬傷重型患者為研究對(duì)象，觀察評(píng)價(jià)改良外治方案在緩解全身癥狀及臟器功能損傷等方面的治療作用，為其臨床應(yīng)用尋找理論支持。

觀察組所采用的改良外治方案以八風(fēng)八邪穿刺排毒、七葉一枝花酊外搽、紅光照射等為主。八風(fēng)八邪乃經(jīng)外奇穴，以針刺之可調(diào)和局部氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛［9-10］，主治毒蛇咬傷及手背、足跗腫痛諸病癥［11］，臨床多采用針刺或切開減壓方法［12-13］。蝮蛇咬傷后早期給予八風(fēng)八邪穿刺排毒之法，能有效截?cái)嗌叨荆⒔o邪以出路，進(jìn)而減少游離蝮蛇毒素的繼續(xù)吸收，阻斷風(fēng)火之毒內(nèi)攻之勢(shì)，阻止或延緩病情進(jìn)展［14］；筆者既往研究發(fā)現(xiàn)，八風(fēng)八邪穿刺排毒法可以減少五羥色胺、組胺的釋放，降低外周血 CRP、TNF-α、IL-6 水平，較普通局部切開擴(kuò)創(chuàng)更能加速傷肢腫脹的消退，這與八風(fēng)八邪兩穴的經(jīng)外奇穴特殊身份以及所處部位神經(jīng)、血管、淋巴管、肌腱的集中解剖分布有密切關(guān)系［15］。中藥七葉一枝花性苦而微寒，可清熱解毒、消腫止痛，無論蝮蛇咬傷內(nèi)外治法，七葉一枝花均是不可或缺的要藥［16］，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其提取物重樓皂苷、植物甾醇具有減小毛細(xì)血管的通透性、抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、止血等作用［17-18］。七葉一枝花以70%酒精浸泡后，其有效成分更易析出，所以我院將季德勝老先生的七葉一枝花藥酒改制成清熱解毒、消腫止痛功效更佳的七葉一枝花酊劑，緩解局部腫痛、改善肢體功能功效更佳，更有助于解全身之毒。紅光治療可以激活機(jī)體免疫系統(tǒng)、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的酯酶水平和白細(xì)胞的吞噬功能，發(fā)揮抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用；還可通過光化學(xué)酶促反應(yīng)，加速細(xì)胞新陳代謝，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)組織再生［19-20］。前期研究亦證實(shí)采用七葉一枝花酊聯(lián)合紅光能夠快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀，并能明顯減少五羥色胺及組胺的釋放，較快地降低外周血CRP、IL-6、TNF-α水平，進(jìn)而更快緩解全身炎癥反應(yīng)［21］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組采用的改良外治方案及對(duì)照組采用的常規(guī)外治法，均能降低患者癥狀積分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標(biāo)，但觀察組癥狀積分及ALT、AST、BUN、Cr、CK、LDH1指標(biāo)降低更為明顯，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組平均治愈時(shí)間也明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。可見，觀察組所采用的改良外治方案療效優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)外治法，充分顯示了改良外治方案在改善蝮蛇咬傷患者全身癥狀、緩解臟器功能損傷方面的優(yōu)勢(shì)。筆者期待后續(xù)更深入地研究及探討，亦期望能將該改良外治方案進(jìn)行推廣應(yīng)用，為蝮蛇咬傷外治方法提供更多選擇或借鑒。