客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐

翟金國，高 燕，陳 敏，蘇中華，王貴山

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272051）

最新流行病學(xué)資料顯示，我國成人精神障礙患病率高達(dá)16.6%（不含阿爾茨海默病）[1]。精神衛(wèi)生問題成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題[2]，因此培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需求的實(shí)用型、復(fù)合型、高級(jí)精神醫(yī)學(xué)專門人才勢(shì)在必行。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院是最早被教育部批準(zhǔn)開設(shè)本科精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)高校之一，在三十多年本科生培養(yǎng)的實(shí)踐基礎(chǔ)上，對(duì)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)進(jìn)行了一系列改革和探索，采用精神科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是其中重要的改革措施之一。

1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在我國精神科的應(yīng)用

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[3]由英國Harden R M 教授于1975 年提出，是通過模擬臨床場(chǎng)景來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力的一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法。OSCE 由一系列模擬臨床情景的考站組成，考生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各個(gè)考站的考試，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得考試成績[4]。

1.1 用于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)與考核

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在國外精神科臨床應(yīng)用相對(duì)較廣泛[4]，國內(nèi)部分高校在精神醫(yī)學(xué)教育、精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中先后實(shí)施了OSCE。曹玉萍等[5]較早將OSCE 應(yīng)用于國家精品課程精神病學(xué)教學(xué)與技能考核，由學(xué)生分別扮演SP 或醫(yī)生，并輪流交換，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)情境，在情境教學(xué)中分解、落實(shí)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)鍛煉學(xué)生的批判性思維、分析問題和解決問題的能力，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和良好的職業(yè)道德。楊世昌等[6]把客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于精神病學(xué)臨床技能考核，設(shè)置詢問病史、精神檢查、體格檢查、初步診斷與治療計(jì)劃、醫(yī)德規(guī)范與診斷技巧5個(gè)模塊，認(rèn)為OSCE 能夠提高學(xué)生的臨床能力，鍛煉學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，對(duì)全面提高學(xué)生的臨床技能有較大幫助。吳彥等采用OSCE 以教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，用于焦慮障礙的教學(xué)，認(rèn)為能夠加深學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和掌握。也有學(xué)者將OSCE用于精神醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核和精神科護(hù)理技能考核，均取得了較好的效果。

1.2 用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)（Chinese Psychiatrist Association，CPA）于2012 年在北京市開展精神科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核地區(qū)聯(lián)考，首次設(shè)置了“7 站式”精神科OSCE 模式，取得了較好的效果[7]。精神科“7 站式”O(jiān)SCE 的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）對(duì)學(xué)生臨床技能評(píng)估更加客觀、公平；（2）更加突出考查技能，實(shí)踐性強(qiáng)，考查更加細(xì)化，更加廣泛；（3）OSCE 可比性強(qiáng)，有利于教學(xué)研究；（4）SP 的引入，解決了反復(fù)檢查后患者不合作的問題；（5）OSCE的教學(xué)活動(dòng)實(shí)踐性強(qiáng)，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和培養(yǎng)良好的職業(yè)道德。OSCE 與臨床工作緊密結(jié)合，實(shí)踐性強(qiáng)，可快速提升學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力。其缺點(diǎn)包括：部分癥狀SP 無法模擬、站點(diǎn)的多少影響測(cè)試的可靠性、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本高等。

2016 年CPA 制訂了面向全國精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的“5 站式”精神科OSCE，并進(jìn)行了專題師資培訓(xùn)[8]。精神科“5 站式”O(jiān)SCE 包括輔助檢查及影像學(xué)解讀、臨床技能、臨床思維、技能操作和臨床溝通，其中臨床技能、臨床思維和臨床溝通是關(guān)鍵，重點(diǎn)在于考核住院醫(yī)師臨床崗位核心能力，而不僅僅是對(duì)疾病做出診斷。

2 我校精神醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中OSCE 應(yīng)用的探索與實(shí)踐

我校精神衛(wèi)生學(xué)院自2000 年開始對(duì)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行大膽改革，借鑒國外先進(jìn)教育和考核模式，采用OSCE，用于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能考核。

2.1 基本思想和目標(biāo)

通過實(shí)施OSCE，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才精神科臨床能力的培養(yǎng)，更加突出精神醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實(shí)踐性和特定的職業(yè)指向性，從而培養(yǎng)一批具有良好的職業(yè)道德，扎實(shí)的精神醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)精神科常見病、多發(fā)病的診療工作，綜合素質(zhì)高、實(shí)踐能力強(qiáng)、適應(yīng)醫(yī)改要求的高層次應(yīng)用型精神醫(yī)學(xué)專門人才，滿足我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的需求。

2.2 考站的設(shè)置

OSCE 要求考站設(shè)置和分布規(guī)范、合理，環(huán)境安靜，各考站考試時(shí)間長短適中，各個(gè)考站之間的相關(guān)性好，確?？荚嚨目煽啃??？颊緮?shù)量設(shè)置適當(dāng)，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、操作能力、臨床思維3個(gè)維度。我校早期精神醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行臨床技能考核時(shí)考站設(shè)置相對(duì)較多，共設(shè)置10 個(gè)考站，分別為病史采集、精神檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查結(jié)果判讀、門診病歷書寫、住院病歷書寫、病例分析、開寫處方和醫(yī)囑、MECT（無抽搐電休克治療）操作、心肺復(fù)蘇操作，每一考站按序號(hào)設(shè)在一個(gè)病區(qū)，每一考站時(shí)間為15 分鐘。其中“住院病歷書寫”考站分兩部分，一是提交在精神科臨床實(shí)習(xí)期間所書寫的全部病歷，二是針對(duì)OSCE 考核時(shí)所檢查的患者或SP，重點(diǎn)書寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史以及精神檢查等內(nèi)容，評(píng)價(jià)學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書寫住院病歷的內(nèi)容多少和質(zhì)量（不要求寫系統(tǒng)回顧）。

在應(yīng)用過程中，對(duì)考站數(shù)量和內(nèi)容不斷進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，2014 年以后，結(jié)合CPA“5 站式”O(jiān)SCE 和山東省的相關(guān)要求，針對(duì)精神病與精神衛(wèi)生學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求，采用“5+3”站模式，“5”是必考項(xiàng)目，與CPA 和山東省的要求一致，但是每一考站的具體內(nèi)容每年均有較大變化。5 個(gè)項(xiàng)目包括臨床檢查結(jié)果判讀、接診患者（包括病史采集和精神檢查）、臨床技能操作（神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心肺復(fù)蘇）、病歷書寫與臨床思維決策（病歷小結(jié)書寫、病例分析和回答問題）、臨床溝通（臨床溝通的原則與態(tài)度、基本溝通技巧、溝通效果和患者的感受等）?！?”是在平時(shí)訓(xùn)練時(shí)增加的3 個(gè)項(xiàng)目，而不是完全局限于應(yīng)考的5個(gè)項(xiàng)目，這樣能夠使學(xué)生的綜合能力得到更大范圍的培養(yǎng)。

2.3 考站的任務(wù)和內(nèi)容

以第二站“精神檢查”為例，本站提供一例患者，由考生進(jìn)行精神檢查，從以下精神檢查內(nèi)容中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，兼顧其他方面：（1）意識(shí)狀態(tài)；（2）感覺與知覺；（3）思維形式與內(nèi)容；（4）注意、記憶及智能；（5）情感活動(dòng)；（6）意志活動(dòng)及行為；（7）自知力?？忌鶕?jù)精神檢查的內(nèi)容和要求等進(jìn)行檢查，以抽取的考核內(nèi)容為重點(diǎn)進(jìn)行檢查，兼顧其他方面。精神檢查結(jié)束后將患者交予工作人員，然后進(jìn)行簡要總結(jié)，考官進(jìn)行提問、簡要點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，時(shí)間為15 分鐘。每一考站均設(shè)置詳細(xì)的、操作性強(qiáng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表。

2.4 監(jiān)考和巡考

每個(gè)考場(chǎng)的監(jiān)考人由3 名臨床教師組成，另配1 名考試工作人員，負(fù)責(zé)病例和考場(chǎng)準(zhǔn)備。所有監(jiān)考教師均為中級(jí)以上職稱的臨床教師，每個(gè)考場(chǎng)至少有1 名高級(jí)職稱監(jiān)考人員作為主監(jiān)人。考前30 分鐘隨機(jī)分配并公布所有監(jiān)考人員所在考場(chǎng)。全部考場(chǎng)同時(shí)進(jìn)行考試，15 分鐘交換一次考站，中間預(yù)留3 分鐘轉(zhuǎn)場(chǎng)時(shí)間，轉(zhuǎn)場(chǎng)過程中全程由工作人員陪同，考生之間互不見面，禁止攜帶通信工具，避免交流。由精神衛(wèi)生學(xué)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行巡視和監(jiān)督。

2.5 人員培訓(xùn)和SP

2.5.1 臨床帶教教師和監(jiān)考教師培訓(xùn) 為保證OSCE 的全面性、客觀性、公正性、一致性和可行性，對(duì)全體臨床帶教教師和監(jiān)考教師進(jìn)行OSCE 及各個(gè)考站內(nèi)容的專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可擔(dān)任監(jiān)考教師。臨床帶教教師和監(jiān)考教師要深刻領(lǐng)會(huì)OSCE 的意義、模式、內(nèi)涵等，平時(shí)在臨床帶教工作中對(duì)學(xué)生進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練，在教學(xué)過程中滲透OSCE 的理念和精髓，考前進(jìn)行模擬考核評(píng)定，使學(xué)生對(duì)OSCE 具有深刻的認(rèn)知，熟悉考場(chǎng)和流程，避免在考核時(shí)手足無措。對(duì)監(jiān)考教師進(jìn)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一培訓(xùn)，盡量避免人為因素導(dǎo)致的主觀差異。所有參與考核人員均簽署保密協(xié)議。

2.5.2 SP 培訓(xùn) 針對(duì)臨床常見的精神障礙進(jìn)行SP 培訓(xùn)，首先撰寫SP 腳本，設(shè)定SP 需具備的臨床癥狀及具體的表現(xiàn)等，同時(shí)設(shè)定SP 模擬要點(diǎn)、評(píng)分項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)等。從臨床醫(yī)師、主治醫(yī)師中選擇人員進(jìn)行SP 培訓(xùn)，首先熟悉SP 腳本，對(duì)所涉及疾病有充分的理解和把握，具備精神醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，具有一定的應(yīng)變能力。由具有高級(jí)職稱、曾經(jīng)參加過本校和山東省精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的教師對(duì)SP 進(jìn)行培訓(xùn)，以使其掌握模擬要點(diǎn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)分。培訓(xùn)小組和學(xué)生一起評(píng)估SP 的模擬逼真程度、表現(xiàn)與腳本的吻合度、對(duì)學(xué)生評(píng)分的一致性等，合格后才可用于OSCE 考核。

2.6 成績應(yīng)用

每一考站由3 位監(jiān)考教師進(jìn)行評(píng)分，有SP 參與時(shí)SP 也可作為一位監(jiān)考人，3 位監(jiān)考教師的平均分為本考站成績，全部考站成績平均分為本次OSCE 總成績，但任一考站成績低于60 分，本次OSCE 考核即不及格。本科生如不及格，加強(qiáng)培訓(xùn)，畢業(yè)前補(bǔ)考一次，如補(bǔ)考仍不及格，延遲畢業(yè)。碩士專業(yè)學(xué)位研究生如果不及格，針對(duì)性加強(qiáng)培訓(xùn)，可以參加山東省組織的精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，等待成績期間繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，如成績及格不再補(bǔ)考，如果成績不及格，不但不發(fā)放規(guī)培合格證，同時(shí)不發(fā)學(xué)位證，半年后補(bǔ)考及格后才能頒發(fā)規(guī)培合格證和學(xué)位證。

2.7 效果評(píng)價(jià)

采用問卷調(diào)查的方式，對(duì)近3 年參加精神科OSCE 的382名考生進(jìn)行調(diào)查。問卷參照楊世昌等[6]的調(diào)查表進(jìn)行修改和補(bǔ)充，共設(shè)置12 個(gè)問題，調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 精神科OSCE 滿意度調(diào)查結(jié)果（%）

表1 顯示，絕大部分考生對(duì)精神科OSCE 很滿意，認(rèn)為能較好地評(píng)價(jià)專業(yè)知識(shí)、臨床技能，是一種科學(xué)的考核方式，值得臨床推廣。

3 結(jié)語

OSCE 是一種較科學(xué)的考核方式，在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。根據(jù)精神科的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)實(shí)施了精神科OSCE，突出對(duì)精神科臨床專業(yè)知識(shí)、臨床技能、臨床思維和臨床溝通能力的考核和評(píng)定，更加客觀、準(zhǔn)確，同時(shí)能夠有力促進(jìn)學(xué)生上述能力的培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)綜合素質(zhì)高、實(shí)踐能力強(qiáng)、適應(yīng)醫(yī)改要求的高層次應(yīng)用型精神醫(yī)學(xué)專門人才很有幫助，值得推廣。