集束化護(hù)理在無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

吳蕓蕓 毛秀蓮 陳小梅 劉品乾 劉慧敏

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院胸外科，廣東湛江 524002

甲狀腺腫瘤為頭頸部常見腫瘤之一，受環(huán)境以及遺傳等因素影響，近年來其發(fā)病率每年在以5.3%的速度不斷增長[1]。以往臨床上通常采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但手術(shù)甲狀腺切除后，傷口疼痛以及患者對切口恢復(fù)的擔(dān)憂等易導(dǎo)致其產(chǎn)生各種負(fù)面心理，影響術(shù)后康復(fù)，因此需要采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤治療中，主要優(yōu)點(diǎn)為瘢痕小以及切口位置隱蔽等[3]。良好的圍手術(shù)期護(hù)理可確保手術(shù)效果，集束化護(hù)理是一種可以集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治臨床疾患的護(hù)理模式[4]。為進(jìn)一步分析其在無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，本研究選取行無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的88 例患者作為研究對象，分析集束化護(hù)理在無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月于廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院胸外科行無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的88 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組與干預(yù)組，每組各44 例。參照組中，男14 例，女30 例；年齡28～64 歲，平均（39.85±4.67）歲；病程1～4年，平均（2.05±0.67）年。干預(yù)組中，男12 例，女32 例；年齡29～63 歲，平均（39.89±4.61）歲；病程1～4.5年，平均（2.11±0.65）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療指者[5]；②患者原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺；③患者簽署知情同意書；④患者無頸部放療史；⑤患者具備正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②既往有頸部手術(shù)史者；③合并麻醉禁忌證者；④合并其他腫瘤疾病者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

參照組患者采取常規(guī)護(hù)理，主要輔助其做好術(shù)前相關(guān)檢查工作以及備皮工作等，同時(shí)告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間以及必要性，術(shù)后做好患者體位護(hù)理、用藥觀察、飲食護(hù)理以及體征監(jiān)測等工作。

干預(yù)組患者采取集束化護(hù)理，具體如下。（1）成立集束化干預(yù)小組。集束化干預(yù)小組由8 名工作經(jīng)驗(yàn)豐富、理論基礎(chǔ)扎實(shí)的護(hù)士組成，由護(hù)士長作為小組組長，帶領(lǐng)組員一起制定集束化護(hù)理方案。（2）實(shí)施集束化護(hù)理。①心理護(hù)理：無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)作為臨床最新術(shù)式，患者多對其缺乏深入了解，容易擔(dān)心手術(shù)治療效果及安全性等，因此護(hù)理人員需要將該術(shù)式的基本知識與其他途徑手術(shù)的區(qū)別優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)等向患者解釋清楚，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進(jìn)一步消除患者心理顧慮，提高其面對手術(shù)治療的勇氣，許多患者會擔(dān)憂手術(shù)瘢痕影響身體美觀性，對此，護(hù)理者要告知患者手術(shù)切口形成的瘢痕較小，且隱蔽性高，不外漏；針對瘢痕體質(zhì)的女性患者，為其講解軟化瘢痕、淡化顏色的相關(guān)知識，提高其對術(shù)后瘢痕的正確認(rèn)知，減輕自卑、抑郁等不良情緒，舒緩其心情；耐心傾聽患者心聲，為其解答疑慮，減輕其對手術(shù)留疤的擔(dān)憂，讓患者保持愉悅心情。②皮膚準(zhǔn)備護(hù)理干預(yù)：考慮到該手術(shù)需在患者腋窩及胸鎖關(guān)節(jié)及頸前建立隧道，在對皮瓣進(jìn)行分離時(shí)可能會對其皮下脂肪層造成一定損傷，破壞患者皮膚局部組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增加皮下軟組織感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此護(hù)理人員在術(shù)前進(jìn)行備皮工作時(shí)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)關(guān)注，在對患者腋毛、胡須以及胸毛剃除后還需要做好腋窩以及頸部皺紋的清潔護(hù)理工作，并且予以酒精消毒。③術(shù)前體位訓(xùn)練干預(yù)：在開展手術(shù)前，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者采取仰臥體位，在其肩胛部墊一個厚薄適宜的枕頭，使患者暴露頸前部得以有效暴露至患者難以耐受，初始訓(xùn)練時(shí)間每次控制在10 min 左右，之后可以根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)延長訓(xùn)練時(shí)間，直至患者可以保持該體位1 h 以上。④膳食干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水，避免或減少進(jìn)食富含醬油、醋等調(diào)味料的食物；增加鈣劑、維生素D3的攝入，多吃無花果、茯苓、魔芋、杏仁等食物；多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、高維生素的瓜果蔬菜，進(jìn)食時(shí)盡量避免頻繁吞咽動作。⑤疼痛護(hù)理：協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，變換體位時(shí)避免動作過大，防止碰觸手術(shù)切口；指導(dǎo)患者口含生姜片，術(shù)后1 個月內(nèi)，禁止做擴(kuò)胸運(yùn)動；切口疼痛一般會在24 h 內(nèi)好轉(zhuǎn)，若患者疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。⑥并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理人員可以定期對患者肩背部進(jìn)行按摩以幫助其緩解肌肉緊張。同時(shí)做好患者術(shù)后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，加強(qiáng)引流管護(hù)理，對其妥善固定，確保引流通暢，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行頸部伸展運(yùn)動，以促進(jìn)其頸部活動功能恢復(fù)，減少瘢痕粘連發(fā)生的概率。對于術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞的患者，需要叮囑其注意休息少說話，在患者腋窩切口愈合后可以指導(dǎo)其進(jìn)行適量擴(kuò)胸運(yùn)動以及舉手運(yùn)動等，以防止患者發(fā)生胸壁粘連、硬化等情況。

兩組患者圍術(shù)期護(hù)理均干預(yù)至患者出院當(dāng)天。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)、并發(fā)癥總發(fā)生率、護(hù)理舒適度、護(hù)理滿意度評分、住院時(shí)間以及治療費(fèi)用。①心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]進(jìn)行評估。SAS 量表共有20 個項(xiàng)目，主要評定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級；沒有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間和絕大部分或全部時(shí)間；SAS 評分＜50 分為正常，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。SDS 量表共有20 個項(xiàng)目，SDS 評分＜53 分為正常，53～＜63 分為輕度抑郁，63～＜73 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。②并發(fā)癥：包括傷口感染、脂肪液化以及手足抽搐。③護(hù)理舒適度：采用Kolcabal 舒適度量表[7]進(jìn)行評估，總計(jì)27 目，以4 級評分法進(jìn)行評分，Kolcabal 評分越高則舒適度越高。④滿意度：采用科室自制調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，滿分100 分，得分越高表示患者滿意度越高，量表的內(nèi)容效度為0.92，內(nèi)在一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.81，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SAS 及SDS 評分的比較

護(hù)理前，兩組患者的SAS 及SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的SAS及SDS 評分均低于參照組，且干預(yù)組患者的SAS 及SDS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS 評分護(hù)理前 護(hù)理后SDS 評分護(hù)理前 護(hù)理后參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 67.35±4.33 67.39±4.29 0.044 0.965 54.61±3.95a 50.05±3.34a 5.847＜0.001 68.42±3.67 68.46±3.61 0.052 0.959 55.23±3.39a 49.96±3.87a 6.795＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者未發(fā)生并發(fā)癥，參照組發(fā)生1 例手足抽搐，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用的比較

干預(yù)組患者的住院時(shí)間短于參照組，治療費(fèi)用少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用的比較（±s）

表2 兩組患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 10.17±2.37 8.06±2.25 4.283＜0.001 8477.62±854.31 7558.39±736.98 5.404＜0.001

2.4 兩組患者Kolcabal 評分及護(hù)理滿意度評分的比較

干預(yù)組患者的Kolcabal 評分及護(hù)理滿意度評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護(hù)理滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護(hù)理滿意度評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) Kolcabal 評分 護(hù)理滿意度評分參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 75.36±4.12 86.03±3.73 12.740＜0.001 79.34±4.26 88.79±5.04 9.499＜0.001

3 討論

無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)作為一種治療甲狀腺腫瘤疾病的新型術(shù)式，自其首次開展至今已有十余年的臨床歷程，其具有傳統(tǒng)開放手術(shù)所不可比擬的優(yōu)勢，例如手術(shù)術(shù)野清晰、療效良好以及美容效果佳等[8]。但是由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，神經(jīng)分布密集，術(shù)中需要分離較多皮瓣，容易導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生較多并發(fā)癥，增加患者身心負(fù)擔(dān)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此需要在患者圍術(shù)期給予優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[9]。集束化護(hù)理為臨床常見新型護(hù)理模式之一，其在臨床實(shí)踐中經(jīng)過證實(shí)可以改善患者結(jié)局，可以有效優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及護(hù)理結(jié)局[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者護(hù)理后的SAS 及SDS 評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理能夠改善患者的心理狀態(tài)，與洪舟等[11-12]的研究結(jié)果相似，分析其原因在于集束化護(hù)理是將治療及護(hù)理相結(jié)合，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)原則，將護(hù)理目標(biāo)著重于臨床療效的提高，通過一系列具有臨床依據(jù)的護(hù)理措施，提高患者治療配合能力，樹立患者治療信心，通過成立集束化小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成，加強(qiáng)護(hù)士及醫(yī)生之間的配合，并以團(tuán)隊(duì)合作的形式為患者提供系統(tǒng)化的診療服務(wù)，并通過心理護(hù)理加強(qiáng)患者對無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的認(rèn)知，向患者講解該術(shù)式的基本知識、與其他途徑手術(shù)的區(qū)別優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進(jìn)一步消除患者心理顧慮，提高患者面對手術(shù)治療的勇氣，以此改善患者的心理狀態(tài)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者的住院時(shí)間短于參照組，治療費(fèi)用少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理能夠促進(jìn)患者快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，與徐加杰等[14-15]的研究結(jié)果相似，分析其原因在于集束化護(hù)理可以在術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，在消除患者心理顧慮以及負(fù)面情緒的同時(shí)還可以進(jìn)一步增強(qiáng)其面對手術(shù)治療的勇氣，提高其護(hù)理配合度，同時(shí)通過皮膚準(zhǔn)備護(hù)理干預(yù)以及術(shù)前體位訓(xùn)練等不僅可以降低術(shù)后皮下軟組織感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以幫助患者盡量適應(yīng)保持長時(shí)間的手術(shù)體位，加之術(shù)后疼痛護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理不僅可以幫助患者減輕術(shù)后疼痛，緩解肌肉緊張，而且還可以幫助減少預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，在促進(jìn)患者早日康復(fù)的同時(shí)還可以提高患者護(hù)理期間的身心舒適度[16]。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者的住院時(shí)間短于參照組，治療費(fèi)用少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理可提高患者的舒適度以及護(hù)理滿意度，與胡康等[17-18]的研究結(jié)果相似，其研究中指出對患者實(shí)施集束化護(hù)理后，干預(yù)組患者的滿意度由76.23%提升至95.62%，分析其原因在于在患者開展手術(shù)前，指導(dǎo)患者術(shù)前訓(xùn)練體位訓(xùn)練干預(yù)，并在術(shù)后定期對患者肩背部進(jìn)行按摩以幫助其緩解肌肉緊張，同時(shí)做好患者術(shù)后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，以此提高患者舒適度以及護(hù)理滿意度[19-20]。

綜上所述，對于采用無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的患者，在其圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)中積極開展集束化護(hù)理更有利于改善其負(fù)面心理，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，還可以有效提高患者的護(hù)理舒適度以及滿意度，減少治療費(fèi)用。