血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗在臨床合理用血指導中的應用價值比較

谷瑞霖

廈門市第五醫(yī)院輸血科，福建廈門 361000

血液資源作為一種稀有資源，在我國多數(shù)地區(qū)血液資源較為緊缺，對患者缺失血液成分、機體凝血狀況進行準確判斷，制定合適的輸血策略，有利于指導臨床合理用血。常規(guī)凝血試驗（convention coagulation test，CCT）是對凝血瀑布級聯(lián)反應中的某一部分進行檢查，是目前臨床上較為常用的檢測凝血功能方法，但無法對患者的凝血全貌進行實時、動態(tài)分析[1-2]。血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）由德國科學家Hartert 發(fā)明，能夠對凝血動態(tài)全過程進行檢測，與CCT相比TEG 檢測結果與患者體內的纖溶、凝血及血小板聚集等血液凝固變化情況更為接近[3-4]。基于此，本研究比較TEG 與CCT 的相關性及其在臨床合理用血指導中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于廈門市第五醫(yī)院進行TEG 與CCT 檢查的83 例有輸血指征的患者作為研究對象。其中男45 例，女38 例；年齡20～78 歲，平均（56.81±4.69）歲；疾病類型：肝癌9 例，冠心病15例，腦出血14 例，腎病11 例，骨折10 例，血液病20 例，其他4例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者簽署知情同意書；②患者均進行TEG 與CCT 檢查；③無精神疾病，行為無異常，能夠積極配合臨床診治。排除標準：①妊娠、哺乳期女性；②近2 周內使用過凝血相關藥物，或輸注過血漿、凝血因子及血小板等血制品。

1.3 方法

1.3.1 TEG 檢查 采用Thrombelastography5000 型TEG分析儀（美國Haemoscop 公司）及配套試劑檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，以109mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝，血樣、抗凝劑比例9∶1，在室溫條件下，取枸櫞酸鈉抗凝的全血1 ml，向高嶺土激活劑瓶中注入，混勻后靜置5 min 激活，依據(jù)儀器操作要求將普通杯安裝在對應的杯托上，吸取0.2 mol/L 的CaCl220 μl，并向普通杯內注入，同時向普通杯內注入已激活的全血血樣340 μl，將反應杯推入檢測通道中，開始檢測，經電腦收集、分析軟件處理，對TEG 圖像及參考值進行描記，分析檢測結果。

1.3.2 CCT 檢查 采用compact 全自動血凝儀（德國BE 公司） 檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，以109mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝，血樣、抗凝劑比例9:1，離心后，取上層血漿并進行檢測，記錄結果。

1.3.3 血小板計數(shù) （platelets，PLTs） 檢查 采用XN-2000 型全自動血細胞分析儀（Sysmex 公司）檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，將2 ml 的EDTA-K2抗凝全血混勻后，進行PLTs 檢查。

1.4 觀察指標及評價標準

①分析TEG、CCT 指標結果，并分析TEG 與CCT指標的相關性。②比較TEG 與CCT 指導血液成分輸注量，參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《內科輸血（WS/T 622-2018）》[5]，TEG 指導輸血指標：若反應時間（reaction time，R）值延長且伴有出血，可輸注新鮮和普通冰凍血漿；血凝塊形成時間（coagulation time，K）值延長、凝固角（α-Angle，Angle）縮小并伴有明顯出血，可輸注冷沉淀凝血因子；最大振幅（maximum amplitude，MA）降低伴有明顯出血，可輸注血小板；CCT指導輸血指標：纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）＜0.8 g/L，補充冷沉淀凝血因子；凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）大于正常值1.5 倍，可補充新鮮和普通冰凍血漿。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；相關性采用一般線性雙變量Pearson 相關性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TEG、CCT 指標結果及兩者的相關性

83 例患者的K 值、R 值、MA、Angle、FIB、PT、APTT、PLTs 分別為（3.92±1.08）min、（10.58±4.16）min、（42.34±10.92）mm、（50.76±9.05）°、（2.03±0.85）g/L、（16.41±5.36）s、（42.59±17.74）s、（123.58±41.62）×109/L；K 值與FIB 呈負相關；R 值與FIB 呈負相關，與PT、APTT 呈正相關；MA與FIB、PLTs 呈正相關；Angle 與FIB、PLTs 呈正相關（表1～2）。

表1 TEG、CCT 指標結果（±s）

表1 TEG、CCT 指標結果（±s）

注 TEG：血栓彈力圖；CCT：常規(guī)凝血試驗；K：血凝塊形成時間；R：反應時間；MA：最大幅度；Angle：凝固角；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血酶原時間；PLTs：血小板計數(shù)

項目 范圍TEG K 值（min）R 值（min）MA（mm）Angle（°）CCT FIB（g/L）PT（s）APTT（s）PLTs（×109/L）3.92±1.08 10.58±4.16 42.34±10.92 50.76±9.05 2.03±0.85 16.41±5.36 42.59±17.74 123.58±41.62

表2 TEG、CCT 指標結果的相關性

2.2 TEG 與CCT 指導血液成分輸注量的比較

TEG 指導下輸注血小板量、輸注血漿量、輸注冷沉淀量少于CCT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 TEG 與CCT 指導血液成分輸注量的比較（±s）

表3 TEG 與CCT 指導血液成分輸注量的比較（±s）

注 TEG：血栓彈力圖；CCT：常規(guī)凝血試驗

檢查方法 輸注血小板（U） 輸注血漿（ml） 冷沉淀（U）CCT（n=83）TEG（n=83）t 值P 值0.85±0.32 0.69±0.30 3.323 0.001 413.76±109.34 107.38±38.07 24.109＜0.001 19.58±2.51 15.22±2.09 12.161＜0.001

3 討論

CCT 包括凝血四項及血常規(guī)的檢測，是針對凝血進程中單一片段或階段，可評估患者凝血功能，但無法反映患者的凝血動態(tài)變化過程[6-7]。TEG 是一種非侵入性檢查方法，能夠評估凝血狀態(tài)，已在心血管疾病、創(chuàng)傷外科及血液系統(tǒng)疾病等中廣泛應用，有利于對患者的凝血、指導輸血及監(jiān)測用藥方面提供指導[8]。

TEG 在1948年應用于臨床，用全血作為測試樣本，在凝血進程中通過檢查儀器探針所受張力改變，由切割磁力線轉變?yōu)橄鄳娏?，通過計算機處理后描繪出曲線圖，可產生近20 個參數(shù)，主要參數(shù)包括K 值、R 值、MA、Angle[9-10]。K 值能夠對血凝塊織網速度進行評估，是指血凝塊達到某一穩(wěn)定強度所需時間，與血小板功能及FIB 功能相關[11-12]。R 值可對凝血因子的質與量進行評估，是指凝血活酶生成時間[13]。MA 是TEG 反映PLTs 功能的重要參數(shù)，可對纖維蛋白與血小板通過血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體相互聯(lián)結的纖維蛋白凝塊的最大強度或硬度[14-15]。Angle 能夠評估FIB 及纖維蛋白凝塊形成及相互連接速度[16]。本研究結果顯示，K 值與FIB 呈負相關；R 值與FIB 呈負相關，與PT、APTT 呈正相關；MA 與FIB、PLTs 呈正相關；Angle 與FIB、PLTs 呈正相關 （P＜0.05），提示TEG 參數(shù)K 值、R 值、MA、Angle 與CCT 指標間存在明顯相關性，TEG 與CCT 聯(lián)合使用有利于提高對凝血功能的準確判定。本研究結果還顯示，TEG 指導下輸注血小板量、輸注血漿量、輸注冷沉淀量少于CCT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示與CCT 比較，TEG檢查在臨床合理用血指導中具有重要意義，可避免盲目輸注血液制品，降低血液制品輸注量。血凝塊的形成是一個動態(tài)過程，CCT 檢測的FIB、PT、APTT、TT、PLTs 等指標僅能部分評估凝血體系，難以真實評估患者凝血平衡情況，故采用CCT 在控制輸血指征中存在一定不足，且無法對患者是否需要輸血、選取血液制品種類及輸注量上進行準確判斷[17-18]。TEG 是依據(jù)凝血過程中血凝塊的黏彈性變化所繪制的圖像，可反映機體凝血及纖溶之間的關系，可對凝血功能及纖溶能力進行評估。TEG 通過測定血凝塊形成速度、強度及穩(wěn)定性，可對全血進行動態(tài)、完整檢測，觀察血液凝固狀態(tài)的動態(tài)變化，評估體內凝血的發(fā)生、發(fā)展過程，以反映凝血功能全貌，有利于準確分析導致凝血功能障礙的原因，促使臨床治療更具針對性，提高臨床血液制品種類使用合理性，控制血液制品使用量[19]。

綜上所述，TEG 與CCT 指標間具有相關性，采用TEG 檢查有利于對凝血全過程進行完整、動態(tài)評估，指導臨床合理用血，在臨床工作中可將TEG 與CCT 結合應用，減少不必要的血制品使用，節(jié)約血制品資源。