髓內(nèi)釘和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療42A 1型和42B 1型脛骨干骨折的效果比較

秦慧永 王俊生 宋曉亮

山西省長治市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病區(qū)，山西長治 046000

髓內(nèi)釘（intramedullary nail，IMN）和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）是治療脛骨干骨折的兩種常用手術方法，優(yōu)于其他可供選擇的方法（外固定和常規(guī)鋼板固定）[1]。在近些年的調(diào)查研究中，90%的創(chuàng)傷外科醫(yī)生選擇IMN 作為脛骨干骨折的首選固定方法[2]。然而，這種方法有幾點主要的缺點，如很難在有較大髓管的近端和遠端骨干骨折中保持解剖復位；骨延遲愈合的發(fā)生率較高[3]；膝前疼痛等。這些并發(fā)癥很可能會對臨床效果產(chǎn)生不利影響，而MIPO 在一定程度可有效避免這些并發(fā)癥[4-5]。目前脛骨近端和遠端的骨干骨折的最佳治療方案仍然存在爭議，脛骨獨特的解剖和骨折形成機制的類型是引起爭論的兩個重要原因。并且，被定義為脛骨骨干的脛骨節(jié)段在結(jié)構(gòu)上并不一致，脛骨中段與近端或遠端解剖區(qū)域之間沒有明確的邊界[6-7]。42A1 型和42B1 型脛骨干骨折的發(fā)生機制與橫形骨折不同，這些骨折是由于扭轉(zhuǎn)力的作用而發(fā)生的，可能會產(chǎn)生延伸到干骺端區(qū)域的長形骨折線。鋼板的扭轉(zhuǎn)強度比IMN 更高，是42A1 型和42B1 型脛骨干骨折更合適的選擇[8]。本研究了收集了脛骨干骨折患者，根據(jù)骨折分類系統(tǒng)（Arbeitsgemeinschaftfür OsteSyntheefragen，AO）分型標準[9]，旨在比較IMN 和MIPO 治療AO 分型42A1型和42B1 型脛骨干骨折的臨床和功能結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2017年1月長治市第二人民醫(yī)院收治的52 例42A1 型和42B1 型脛骨干骨折患者的臨床資料，按照治療方法不同分為MIPO 組與IMN 組。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)、損傷機制和AO 分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：骨折按Gustilo-Anderson 開放性骨折分類和Tscherne 閉合性骨折分類，選擇應用MIPO 或IMN 治療的42A1 型和42B1 型脛骨干骨折（均為近、中、遠端骨折）患者[9]。排除標準：①病理性骨折者；②其他外科技術（如外固定架）固定者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

MIPO 組與IMN 組分別采用MIPO 和IMN 固定。所有手術均由兩名經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生在患者仰臥狀態(tài)下進行。所有開放性骨折均采用標準的急診清創(chuàng)和沖洗。對四肢對齊有問題的患者和有明顯軟組織損傷的開放性或閉合性骨折的患者進行骨牽引或應用外固定架隨訪，直到確定手術。如果兩組均有腓骨遠端骨折，則行腓骨鋼板內(nèi)固定，兩組均采用間接復位技術獲得閉合復位，當術后均需要控制水腫和疼痛時，采用短腿石膏固定1 周?；颊咴诘?、6 周進行隨訪，然后每隔6 周隨訪一次，直到骨折愈合。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的麻醉方式（全身麻醉和脊椎麻醉）和手術時間。②比較兩組患者的術后臨床相關指標。包括隨訪時間、影像學提示骨痂形成時間、感染、畸形愈合、延遲愈合、術后解剖復位、膝前疼痛情況。骨折愈合定義為骨折區(qū)域無疼痛，且在X 線片上四個皮質(zhì)中至少有三個皮質(zhì)可見骨痂組織[10]。根據(jù)X 線片上骨折愈合情況和臨床檢查，鼓勵患者負重，同時記錄愈合時間、畸形愈合和感染情況，以及術后是否解剖復位、膝前疼痛和延遲愈合等相關方面進行評估。延遲愈合為一定部位和類型的骨折未能在平均時間（3～6 個月）內(nèi)愈合[10]。③比較兩組患者隨訪6 個月及隨訪2年的下肢功能評分（lower limb function assessment scale，LEFS）評分，該量表包括20 個項目，每個項目計分為0～4 分，總分0～80 分，得分越高代表下肢功能狀態(tài)越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉方式和手術時間的比較

兩組患者的麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；MIPO 組的手術時間長于IMN 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉方式和手術時間的比較

2.2 兩組患者術后相關臨床指標的比較

兩組患者的隨訪時間、影像學提示骨痂形成時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的感染情況、畸形愈合、延遲愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MIPO 組的術后解剖復位率高于IMN組，膝前疼痛發(fā)生率低于IMN 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后相關臨床指標的比較[n（%）]

2.3 兩組患者隨訪期間LEFS 評分的比較

隨訪6 個月，MIPO 組的LEFS 評分低于IMN 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但隨訪2年兩組的LEFS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者隨訪期間LEFS 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者隨訪期間LEFS 評分的比較（分，±s）

組別 隨訪6 個月 隨訪2年MIPO 組（n=26）IMN 組（n=26）t 值P 值62.81±8.22 68.43±5.62 2.878 0.022 71.64±4.81 70.64±6.61 0.624 0.274

3 討論

IMN 最關鍵的限制之一是難以獲得和維持解剖復位，在脛骨軸的中部，可以用髓內(nèi)釘實現(xiàn)足夠的對齊，但是這個區(qū)域非常狹小[12]。脛骨近端或遠端不均勻，IMN 不能接觸這些區(qū)域的脛骨皮質(zhì)，在這種情況下，復位的維持僅取決于兩端鎖釘?shù)墓潭?，因此，對脛骨近端或遠端骨折的IMN 固定相對較弱，抗扭穩(wěn)定性較差。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的隨訪時間、影像學提示骨痂形成時間、感染情況、畸形愈合及延遲愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見MIPO 或IMN 這兩種技術在臨床和功能結(jié)果方面效果相當。

與鋼板相比，IMN 需要高水平的外科技能才能達到合適的解剖復位使用遠端多軸鎖定螺釘、poller 螺釘和經(jīng)皮復位技術可提高復位的穩(wěn)定性和質(zhì)量[11-13]。因此，這導致更長的手術時間，更多的失血以及更多的透視時間，擴髓可以提供更好的穩(wěn)定性[1，14]，但擴髓后的IMN 也可能由于骨髓血供受損而導致延遲愈合或不愈合、對線不良也可能導致踝關節(jié)疼痛，這與踝關節(jié)鄰近的解剖結(jié)構(gòu)密切相關。本研究結(jié)果顯示，MIPO 組的術后解剖復位率高于IMN 組，膝前疼痛發(fā)生率低于IMN 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示脛骨遠端復位不良與踝關節(jié)疼痛和退行性改變直接相關，在治療難以復位的42A1 型和42B1 型脛骨干骨折時，MIPO 可能提供更好的穩(wěn)定性和更佳的對齊方式，達到更好地解剖復位，并不伴有膝前疼痛的，可作為首選。

根據(jù)AO 手術的基本技術，單純長骨骨折首選鋼板固定時，應注意加壓和絕對穩(wěn)定性，放置加壓螺釘加壓，依靠鋼板連接固定[15]。然而，在此次研究中，使用相對穩(wěn)定的MIPO 治療脛骨干骨折，因為認為MIPO可以更好地治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折。Hasenboehler 等[16]在研究中指出，一小部分簡單的脛骨干骨折通過相對穩(wěn)定而愈合。然而，他認為鋼板螺釘內(nèi)固定技術不適用于簡單骨折中，因為鋼板固定影響骨折線周圍骨膜血運，導致骨折延遲愈合或者不愈合。使用MIPO 方案成功達到解剖復位并獲得獲得骨折相對穩(wěn)定，MIPO 方法的成功與長鎖定鋼板的角度穩(wěn)定性有關，在這組患者中，允許患者早期負重，因為鎖定鋼板系統(tǒng)作為一個整體結(jié)構(gòu)。Shen 等[8]提出了改良MIPO 法治療遠端干骨折，通過研究發(fā)現(xiàn)使用MIPO 方法獲得了解剖復位，并且獲得了極好的臨床效果。此外發(fā)現(xiàn)MIPO 可以縮短手術時間并且可以減少對生物學的損害。與此同時在此次的研究中，在沒有使用加壓技術情況下使用MIPO 方法獲得了骨折的解剖復位。

由于對脛骨干骨折的定義不同，造成了脛骨干骨折治療上的差異。脛骨遠端骨折是位于距脛骨平臺3～12 cm 的區(qū)域[17]。本研究所有納入的脛骨干骨折為42A1 型和42B1 型（AO 分型），包括脛骨近端及遠端骨折，因此建議根據(jù)骨折形成機制及分型而不是骨折平面來選擇MIPO 方法。

在此次研究中，目的是比較這兩種方法的長期效果，在短期內(nèi)兩組的感染、住院和放射愈合情況相當。長期隨訪，IMN 更多與膝關節(jié)疼痛相關，而MIPO 與植入物隆起的引起皮膚疼痛相關，且兩者都與踝關節(jié)疼痛相關。對這兩種固定方法的功能評估的文獻綜述揭示了使用的評分系統(tǒng)之間的差異。以往研究中，已經(jīng)使用LEFS、足部功能指數(shù)、Olerud 和Molander 踝關節(jié)評分以及殘疾分級指數(shù)等評分系統(tǒng)來評估功能結(jié)果[18]。本研究選擇LEFS 是因為可以更好地評估下肢活動能力，準確地評估結(jié)果進行明確對比，本研究中使用的LEFS 評分適用于下肢創(chuàng)傷的臨床隨訪評估。本研究結(jié)果顯示，隨訪6 個月，IMN 組的LEFS 評分高于MIPO 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），根據(jù)LEFS評估在6 個月后的短期療效，確定IMN 內(nèi)固定的功能效果更好，分析其原因可能是在短期內(nèi)可能是IMN的生物力學方面具有優(yōu)勢，并且有文獻資料證實此觀點[19-21]。但是隨訪2年兩組的LEFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即隨著隨訪時間的延長，MIPO組的LEFS 評分漸漸提高，與IMN 組相當，并且可以證明MIPO 與IMN 在遠期均具有明顯療效。

對于某些選定的案例，MIPO 也是一種可供選擇的方法[22-23]。初步認為，它可作為多發(fā)傷患者避免肺部并發(fā)癥的一種可供選擇的固定方法。如果IMN 實踐中不能應用阻力螺釘、遠端鎖定螺釘和經(jīng)皮復位技術，那么微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定可能是一種選擇。除了這些適應癥外，本研究認為MIPO 可以替代IMN 治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折脛骨干骨折。

本研究的局限性：①這項研究涉及前瞻性地收集回顧性確定的患者的數(shù)據(jù)，而患者的數(shù)量相對較少；②本研究沒有關于兩組完全負重時間和愈合時間（臨床）的數(shù)據(jù)；③本研究使用了相對穩(wěn)定的固定，雖然這不是主要的指示，而不是絕對穩(wěn)定的原則；④雖然這兩種方法之前已經(jīng)進行了足夠的比較，但本研究的臨床內(nèi)容是不同的。平均36.82 個月的隨訪期比以前的研究要長得多，在這些骨折中，沒有根據(jù)骨折類型建議治療方法的研究；⑤對于MIPO 治療這些骨折的適應證，還需要進行前瞻性對照臨床研究。

綜上所述，IMN 和MIPO 都是治療脛骨干骨折安全有效的方法，MIPO 可提供更好的穩(wěn)定性和更佳的對齊方式，達到更好的解剖復位，且不伴有膝前疼痛，與IMN 相比具有更好的扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時兩種方式在中遠期臨床效果和下肢功能恢復上相近，因此MIPO 可替代IMN 作為治療42A1 型和42B1 型脛骨干骨折的方法。