奚文龍
(太倉市第一人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 太倉 215400)
重復(fù)腎是常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形,當重復(fù)腎并發(fā)輸尿管結(jié)石時,常出現(xiàn)腎絞痛、血尿、感染等癥狀。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是較理想的治療方法,能夠有效清除結(jié)石,解除輸尿管梗阻,降低治療創(chuàng)傷。由于病例之間解剖差異較大,臨床上易漏診或誤診,增加手術(shù)難度。有報告顯示,輸尿管鏡術(shù)前未發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎畸形致術(shù)中無法找到結(jié)石,需術(shù)后再次治療。有關(guān)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的研究文獻較少,涉及病例數(shù)有限。本文選取太倉市第一人民醫(yī)院運用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者15 例,觀察其治療效果,總結(jié)該疾病診療經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。
選取2015 年8 月—2020 年12 月在太倉市第一人民醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者15 例為研究組,隨機選取同期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的無重復(fù)腎畸形的輸尿管結(jié)石患者15 例為對照組。納入標準:①確診為輸尿管結(jié)石患者;②全身狀況好,無手術(shù)禁忌;③患者認知功能良好。排除標準:①有嚴重系統(tǒng)性疾?。虎谟形纯刂频拿谀蛳蹈腥?;③髖關(guān)節(jié)畸形無法取截石位。研究組男8 例,女7 例,年齡最小29 歲;最大67 歲,平均年齡(46.3±12.6)歲;完全性重復(fù)輸尿管5 例,不完全性重復(fù)輸尿管10 例,其中6 例結(jié)石位于輸尿管匯合近側(cè),4 例結(jié)石位于輸尿管匯合遠側(cè),結(jié)石(8.9±2.4)mm;腎積水(21±11)mm,全腎積水5 例,上半腎積水7 例,下半腎積水3 例;10 例術(shù)前確診重復(fù)腎,5 例術(shù)前未確診重復(fù)腎,1 例合并輸尿管下段狹窄。對照組男8例,女7例;年齡33~74歲,平均年齡(55.7±13.1)歲;結(jié)石(10.7±3.2)mm,腎積水(24±13)mm。所有患者均知情同意,已通過太倉市第一人民醫(yī)院倫理委員會的倫理審查(倫理審批號:太倉市第一人民醫(yī)院2021-KY-267)。
(1)診斷方法:重復(fù)腎組術(shù)前均查泌尿系CT 平掃,13 例查泌尿系彩超,6 例查CTU,2 例查靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)。非重復(fù)腎組術(shù)前均查泌尿系CT 平掃,12 例查泌尿系彩超。(2)治療方法:手術(shù)在全麻下進行,采取截石位,輸尿管鏡進鏡至膀胱,導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡入輸尿管,找到結(jié)石后置入鈥激光光纖,鈥激光能量0.8 ~1.5 J,頻率10 Hz ~20 Hz 進行碎石,必要時用異物鉗取石,留置D-J 管并導(dǎo)尿,術(shù)后1 月復(fù)查并在膀胱鏡下取出D-J 管,術(shù)后4 月再次復(fù)查。
(1)比較兩組年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前腎積水、術(shù)后腎積水消除指標差異。(2)比較兩組腎積水消除情況。分完全消除、部分消除和無減少。(3)重復(fù)腎組內(nèi)剔除輸尿管下段狹窄1 例后,術(shù)前確診重復(fù)腎9 例和未確診重復(fù)腎5 例。對比亞組術(shù)中尋找結(jié)石用時差異。
重復(fù)腎組回顧閱片:(1)15 例CT 平掃均可見重復(fù)腎形態(tài),其中5 例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎造成漏診。(2)13 例進行彩超檢查,其中3 例報重復(fù)腎,1 例報局限腎積水。(3)6 例CTU 均報告重復(fù)腎,均可顯示擴張的雙輸尿管,其中5 例可顯示至輸尿管匯合處,1 例完全性重復(fù)輸尿管畸形僅可清晰顯示至輸尿管上段。(4)2例檢查IVP,其中1 例報告重復(fù)腎,1 例患側(cè)上尿路未顯影。(5)10 例不完全性重復(fù)輸尿管中,1 例輸尿管下段輕度狹窄致進鏡困難,采取COOK F14 輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯在巴德導(dǎo)絲引導(dǎo)下稍做擴張,再次進鏡順利,在輸尿管中段見分支,進入一支輸尿管內(nèi)找到結(jié)石并成功碎石,1 例碎石后因管腔肉芽增生未找到另一支輸尿管。(6)5例完全性重復(fù)輸尿管患者中,3 例輸尿管異位開口于膀胱頸-后尿道處,結(jié)石均位于異位開口支,其中1 例因術(shù)前未明確重復(fù)腎重復(fù)輸尿管,進鏡未見結(jié)石,退鏡后反復(fù)尋找,在膀胱頸-后尿道發(fā)現(xiàn)另一輸尿管開口,進鏡后成功碎石,1例患側(cè)兩根輸尿管均異位開口于后尿道,對側(cè)兩根輸尿管匯合形成一寬大開口于后尿道,另2 例兩根輸尿管均異位開口于膀胱,1 例進鏡未見結(jié)石,退鏡尋找較久后在正常輸尿管口稍內(nèi)方找到外觀隱蔽的另一輸尿管口,進鏡碎石順利。非重復(fù)腎組術(shù)前診斷明確,手術(shù)進行順利。兩組各有1 例術(shù)后發(fā)熱,治療恢復(fù)平穩(wěn)。
兩組復(fù)查未見結(jié)石殘留。隨訪顯示重復(fù)腎組15 例患者中,13 例腎積水完全消除,2 例殘留輕度腎積水;非重復(fù)腎組15 例患者中,12 例腎積水完全消除,3 例殘留輕度腎積水。兩組患者年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前腎積水、術(shù)后腎積水消除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床指標對比
重復(fù)腎組剔除輸尿管下段狹窄1 例,分術(shù)前確診重復(fù)腎9 例和術(shù)前未確診重復(fù)腎5 例兩個亞組,對比術(shù)中尋找結(jié)石所用時間,術(shù)前確診重復(fù)腎組用時少于術(shù)前未確診重復(fù)腎組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),見表2。
表2 術(shù)前確診和未確診重復(fù)腎亞組尋找結(jié)石用時對比(±s)
重復(fù)腎多伴重復(fù)輸尿管畸形,患側(cè)腎臟由上、下半腎結(jié)合成一體,腎盂、輸尿管和血管都各自分開,發(fā)病率0.7%~4%,男女比例約為1:2,左側(cè)發(fā)生率略高,雙側(cè)重復(fù)腎占全部重復(fù)腎的20%,不完全重復(fù)輸尿管發(fā)病率為完全性的3倍,不完全重復(fù)輸尿管患者2條輸尿管呈“Y”形融合后形成1 根輸尿管進入膀胱,在輸尿管匯合處易合并狹窄,完全性重復(fù)輸尿管患者上下腎盂各有獨立輸尿管分別開口于膀胱或其他部位。男性異位開口多位于后尿道、精囊、射精管或輸精管等處,女性異位開口多位于尿道、陰道或前庭等處,其開口位置符合Weigert-Meyer 定律,即上半腎輸尿管開口于下半腎輸尿管開口的內(nèi)下方,兩根輸尿管和開口沿其縱軸方向順時針旋轉(zhuǎn)180°。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者多數(shù)情況下無臨床癥狀,但因先天發(fā)育異常,遠端??砂榘l(fā)輸尿管異位開口、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流,近端??砂榘l(fā)腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎等,下半腎易反流,上半腎易梗阻,易繼發(fā)結(jié)石,因解剖異常,易漏診誤診,增加治療難度。
重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石患者,術(shù)前常見檢查包括彩超、IVU、平掃CT、CTU 等。其中CTU 可清晰顯示各腎盂輸尿管走行、集合系統(tǒng)積水擴張情況和輸尿管大致匯合部位。研究組6 例術(shù)前完善CTU 檢查的患者,均清晰顯示重復(fù)輸尿管走行,據(jù)此可判斷輸尿管匯合或開口位置;但完全性重復(fù)腎病例可能仍無法清晰顯示輸尿管末端影像,尤其該段無輸尿管擴張、無造影劑填充的情況下,最終需結(jié)合術(shù)中情況明確解剖。CTU 檢查在腎功能不全時有所限制,兒童患者需謹慎選擇。研究組15 例術(shù)前均查泌尿系平掃CT,回顧閱片均可見上下腎盂之間存在分隔隔斷,可清晰分辨擴張的輸尿管,其檢查敏感性優(yōu)于超聲和IVU,但對輸尿管的整體顯示效果不如CTU,遠離腎門后,對擴張不明顯的中下段輸尿管顯示不清晰。IVU對診斷重復(fù)腎、輸尿管結(jié)石具有重要意義,可顯示雙腎盂和雙輸尿管,了解上尿路積水擴張、結(jié)石、輸尿管支匯合情況,但在腎功能差、梗阻完全時,患側(cè)腎盂輸尿管往往顯影效果不佳,需延時攝片或者結(jié)合其他檢查,其診斷陽性率不如CTU。
彩超則多作為體檢或者就診時的初步檢查手段,有研究顯示超聲對重復(fù)腎畸形陽性預(yù)測值較高。但研究組15 例患者中,有13 例進行超聲檢查,確診效果不理想,故術(shù)前在超聲檢查基礎(chǔ)上,需結(jié)合其他檢查明確病情。重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的檢查方法還包括磁共振尿路造影、排泄性膀胱造影、腎臟核素顯像、膀胱鏡、逆行腎盂造影等,各有其適用情況,可作為補充檢查手段,必要時需多項檢查綜合分析做出定性診斷,因費用或創(chuàng)傷等因素,研究組未作為常規(guī)檢查。重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的治療方法主要取決于結(jié)石大小和位置、結(jié)石梗阻情況、腎積水和腎功能損害程度、有無并發(fā)感染。對于結(jié)石體積小、無明顯泌尿系梗阻、無明顯腎功能損害的患者,可采取保守治療,對于需要手術(shù)治療的患者,應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)方式,如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石,如有必要需切除對應(yīng)的無功能腎組織或者開放(腹腔鏡)手術(shù)處理結(jié)石。研究組15 例患者均采取輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療,手術(shù)順利,隨訪治療效果滿意。
輸尿管開口異位或先天走行畸形往往影響輸尿管鏡正常入鏡,輸尿管鏡碎石的關(guān)鍵是找到輸尿管開口或者輸尿管匯合部位,進鏡入結(jié)石支輸尿管找到結(jié)石。(1)對于不完全性重復(fù)輸尿管畸形,如結(jié)石位于匯合部遠端,則碎石后放置1 根D-J 管即可;如果進鏡順利,碎石取石時間短,結(jié)石清除徹底,無輸尿管損傷者也可不放D-J 管;如結(jié)石位于輸尿管匯合近端,應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像資料,進鏡入結(jié)石支輸尿管,減少對另1 支輸尿管的損傷。術(shù)后在結(jié)石支輸尿管放置D-J 管,部分病例探查過另1 支輸尿管,根據(jù)探查創(chuàng)傷情況,必要時對應(yīng)輸尿管支也可放置D-J 管。(2)對于完全性重復(fù)輸尿管患者,按照影像表現(xiàn),先明確腎積水部位,再按照Weigert-Meyer 定律尋找對應(yīng)輸尿管開口,碎石取石后留置D-J 管,值得注意的是少數(shù)病例同側(cè)兩根輸尿管均異位開口于后尿道,甚至匯合成1 支再開口于后尿道,術(shù)中需仔細甄別。如遇輸尿管腔輕度狹窄,可更換細輸尿管鏡,留置導(dǎo)絲順利時,可嘗試輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯緩慢擴張后再進鏡。本研究選擇前端斜面較長、坡度較緩的軟鏡鞘型號,可做到緩慢適度擴張減少損傷,但管腔狹窄明顯或者匯合處輸尿管狹窄者建議留置D-J 管,2 ~4 周后二期手術(shù)。另有研究顯示,對于非長段的輸尿管狹窄患者,采取輸尿管擴張球囊導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石一期成功率高,術(shù)后再發(fā)輸尿管狹窄率低,有條件的醫(yī)院也可參考。碎石過程中可借助封堵取石導(dǎo)管、套石網(wǎng)籃等工具,提高碎石取石成功率,如結(jié)石支輸尿管開口異位、管腔偏細、肉芽組織明顯時,術(shù)中盡可能取出結(jié)石碎片,必要時術(shù)后采取排石治療,包括自然排石、藥物排石、體位排石和設(shè)備排石等。如果結(jié)石返回腎盂,輸尿管條件較好,可以進一步采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療,一般也可取得不錯的療效。
綜上所述,術(shù)前明確重復(fù)腎解剖非常重要,術(shù)前帶意識仔細閱CT 片可及時發(fā)現(xiàn)畸形。懷疑重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的成年患者,如腎功能正常,建議CTU 檢查。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療重復(fù)腎并輸尿管結(jié)石的一種安全有效的方法。本次觀察例數(shù)較少,還需今后加大樣本量繼續(xù)觀察證實。