基于吳門醫(yī)派絡(luò)病理論應(yīng)用蟲類藥治療脾胃病的臨證心得與驗(yàn)案舉隅

龔 誠，葛惠男（通信作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 江蘇 蘇州 215009）

絡(luò)病是各種原因引起的氣運(yùn)不暢、絡(luò)脈阻滯，廣泛存在于很多種內(nèi)傷等疑難雜病中。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是絡(luò)病理論的雛形。絡(luò)病理論的發(fā)展過程中《傷寒雜病論》起到了承前啟后的作用，“中經(jīng)”理論被文中的蟲藥通絡(luò)之鱉甲煎丸以及辛溫通絡(luò)之旋覆花湯這兩方運(yùn)用。絡(luò)病理論發(fā)展到高峰是由于明清醫(yī)家提出了“久痛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”等創(chuàng)新性理論。絡(luò)，指絡(luò)脈，《靈樞·脈度》所言：“經(jīng)絡(luò)為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。脾胃病是常見疾病，比如慢性胃炎，病機(jī)表現(xiàn)為氣滯血瘀痰凝、胃絡(luò)阻滯、氣陰虧虛等。為此，近幾年隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，按絡(luò)病理論治療脾胃病的思路逐漸受到關(guān)注，其中吳門醫(yī)派就比較典型。本研究通過吳門醫(yī)派現(xiàn)存古籍醫(yī)案及葛惠男教授應(yīng)用蟲類藥治療脾胃病的臨證心得與驗(yàn)案舉隅，進(jìn)一步闡述吳門醫(yī)派絡(luò)病理論。

1.絡(luò)病理論概述

臟腑組織之間由絡(luò)脈編織成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)銜接，這也就是中醫(yī)常說的“經(jīng)脈為里，支而橫著則為絡(luò)，絡(luò)之別者則為孫”。絡(luò)脈，以行氣津?yàn)橹鳎瑴仞B(yǎng)機(jī)體，則稱之為氣絡(luò)；以行營血為主，濡養(yǎng)本臟，則稱之為血絡(luò)。絡(luò)脈又可分為皮膚黏膜下人體體表可見的為陽絡(luò)；組織深處潛行于人體臟腑的為陰絡(luò)。臟絡(luò)，又有肝絡(luò)、脾絡(luò)、胃絡(luò)等說法。腑絡(luò)則為病邪深入絡(luò)脈。

2.吳門醫(yī)派脾胃絡(luò)病病機(jī)理論概要

2.1 脾胃絡(luò)病病理基礎(chǔ)

脾胃絡(luò)病致病因素多樣：（1）絡(luò)脈瘀阻?；颊呓j(luò)脈血瘀主要是由于久病體衰后致氣虛從而無力推動(dòng)絡(luò)血。邪氣侵入絡(luò)中，絡(luò)脈氣機(jī)失常，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯。常壅塞氣機(jī)、阻滯絡(luò)道，陽化氣，氣化津，故素體陽虛者易變生痰飲，氣不化津，從而為痰為飲為津液不布所致，“氣為血之帥”“氣行則血行”，否則會導(dǎo)致絡(luò)脈血瘀。郁者無形之痰氣機(jī)多傷所致，瘀者有形之痰血絡(luò)多阻所致，均影響氣血之暢行。即為“氣則生阻，病則會相應(yīng)而生，循行絡(luò)脈自痹”。（2）絡(luò)脈空虛。絡(luò)氣不足則邪氣易湊，留之不去諸邪入絡(luò)、每致絡(luò)傷，常為血瘀、痰凝等邪乘而因虛致實(shí)。邪氣內(nèi)侵的重要原因是由于絡(luò)脈虛損，葉氏《臨證指南醫(yī)案·腹痛》記載：“絡(luò)空冷乘，陽氣久虛，因此當(dāng)臍微痛，手按則止”，邪湊加重絡(luò)脈虛損，從而形成惡性循環(huán)。（3）毒損絡(luò)脈。病邪累及絡(luò)脈日久，壅塞絡(luò)道，痰瘀互結(jié)，久則結(jié)為“瘀濁”之毒，難以排出，從而致使血瘀痰凝，毒滯絡(luò)脈日久有損絡(luò)脈，絡(luò)病后期階段造成脾胃病發(fā)展、加重。

2.2 病程遷延，久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)

疼痛和病程長久是《臨證指南醫(yī)案》所載脾胃絡(luò)病的2 個(gè)共同特征。脾胃病時(shí)間長之后就會造成正氣的損耗，從而造成中醫(yī)上說的的陰陽氣血而致使身體虛弱，絡(luò)病學(xué)則形容為感受邪氣后“以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血，初病在氣，久病入血”，導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，從而出現(xiàn)“不通則痛”的癥狀，最終逐漸加重并發(fā)展為絡(luò)病?；颊摺熬貌《嗵摗?，病痛“由經(jīng)脈傳及絡(luò)脈”，產(chǎn)生“不榮則痛”的癥狀；脾胃病實(shí)質(zhì)由氣至血、由經(jīng)至絡(luò)、從而脾胃由功能性損害延伸到器質(zhì)性病變。經(jīng)幾年宿病，最終病情遷延，病必達(dá)至絡(luò)”。

2.3 主客交渾，痼疾難解

“主客交”觀點(diǎn)則認(rèn)為邪正交渾，進(jìn)而會造成主客混處，為最難得解之特征，正虛不守于內(nèi)，瘀血、痰凝以及疫邪、陰傷等邪魅便會乘機(jī)集中郁結(jié)于血絡(luò)。血絡(luò)膠結(jié)之邪以“搜邪通絡(luò)，解離主客、滋陰充絡(luò)、辛潤通絡(luò)”，單純滋補(bǔ)、守持、疏瀉之法非解之道也。關(guān)于脾胃痼疾，吳氏認(rèn)為：“補(bǔ)之則邪火愈熾，滋之則膠愈固，疏之則精氣愈耗，瀉之則損脾壞胃，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，守之則日削近死”。薛雪的“邪入厥陰、主客渾受”絡(luò)病病機(jī)理論傳承了吳又可的思想。

3.脾胃絡(luò)病治法

辛散能祛邪從而通絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽，為恢復(fù)絡(luò)脈正常的生理功能，《臨證指南醫(yī)案》有記載。慢性脾胃疾病，多數(shù)以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，同時(shí)也不能忽略久病所導(dǎo)致的“血絡(luò)”“經(jīng)絡(luò)”瘀阻。脾胃絡(luò)病亦分虛實(shí)：脈道失營者當(dāng)屬虛，大多是由于氣血陰陽不足而導(dǎo)致、患者全身虛象、胃脘隱痛，且一直持續(xù)不斷?；颊吒斡艏把龆嘁蛐皻獗宰杓又j(luò)脈不通所致?；颊呙}澀、胃脘痛勢較甚；無論虛實(shí)均以脾胃絡(luò)病治法總綱中主為“通”字。蟲類藥物活血通絡(luò)，配合益氣健脾治療慢性脾胃疾病。藥方如下：炙黃芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，五靈脂10 g，生蒲黃10 g，鐵樹葉30 g，乳香3 g。方中炙黃芪、桂枝、芍藥、甘草四味益氣健脾，以補(bǔ)中焦之“虛”，生蒲黃、五靈脂、乳香行氣活血通絡(luò)，以通絡(luò)病之“實(shí)”。葛惠男教授認(rèn)為，當(dāng)瘀阻癥狀較輕時(shí)，運(yùn)用乳香、延胡索、當(dāng)歸、桃仁、紅花等行氣活血藥物即可；當(dāng)病程日久，瘀阻程度較重時(shí)，辛香通絡(luò)、行氣活血的藥物常不能及，則需使用蟲類藥物來破血逐瘀通絡(luò)，使血液經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，氣血條暢則百病自愈，臨證中常靈活運(yùn)用土鱉蟲、九香蟲、天龍、地龍、僵蠶等蟲類藥物。

3.1 蟲藥通絡(luò)

引諸藥入血脈，數(shù)味蟲藥行搜剔血脈膠結(jié)之邪?！跋x類行搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀，蟲蟻能夠迅速飛走諸靈，血無凝著，進(jìn)而氣可宣通”，走竄善行者，根據(jù)蟲類之性，搜剔絡(luò)脈而獲良效，例如僵蠶、蠐螬、蟲、穿山甲、地龍等。邪氣入絡(luò)較深、或辛香通絡(luò)不效者，葉氏運(yùn)用蟲類藥“搜動(dòng)病根”被瘀阻較甚?！扒?，久有胃痛，更加勞力，致絡(luò)中血瘀，經(jīng)氣逆，其患總在絡(luò)脈中痹窒耳……形瘦清減，用緩逐其瘀一法。處方為：蜣螂蟲（炙）1 兩，蟅蟲（炙）1 兩，五靈脂（炒）1 兩，桃仁2 兩，川桂枝尖生5 錢。蟲藥走竄峻猛，如若用之不當(dāng)恐致胃氣衰敗，遂用老韭根白搗汁為丸以圖緩攻，每服2 錢，滾水下”。此人久病胃痛，形瘦清減，故施以此方，以求不耐攻伐，絡(luò)通而不傷胃氣。正如葉氏所言：“攻治必用丸以緩之，當(dāng)用穩(wěn)法，非此驟攻暴邪之治”“攻堅(jiān)過急，藥先入胃，陡致后天氣乏”。

3.2 通補(bǔ)結(jié)合

“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)為宜”，部分血肉有情填精益髓例如，鹿角膠、龜板等。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，麥冬滋陰生津加之人參益氣補(bǔ)虛，以及再配以通絡(luò)祛滯之藥，通絡(luò)的同時(shí)亦需著眼于脾胃本臟之虛，則補(bǔ)虛通絡(luò)而無滯膩礙胃之慮。將經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證兩者結(jié)合起來，通中寓補(bǔ)，達(dá)到通補(bǔ)結(jié)合。歷代醫(yī)家重視特別重視動(dòng)物類藥物，且蟲類藥物屬于是動(dòng)物類藥物。此類藥物善行走竄的特性，其藥力峻猛可深入髓絡(luò)、從而達(dá)到攻剔痼結(jié)之痰瘀之邪，蟲類藥物因具有血肉有情之品，因此具有獨(dú)特的生物活性。蟲類藥“飛者升、走者降”“靈動(dòng)迅速，從而搜剔絡(luò)中混處之邪”，更廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科，抵當(dāng)湯（丸）、鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸以及下瘀血湯等著名方劑。全蝎、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣以及蜂房等祛風(fēng)通絡(luò)類蟲草，土鱉蟲、虻蟲、水蛭等長于祛風(fēng)走竄，活血通絡(luò)。這類蟲類可祛風(fēng)定痙，對肢體震顫、強(qiáng)直痙攣以及抽搐驚風(fēng)患者有用。全蝎、蜈蚣、斑蝥、蟾酥等可化痰散結(jié)、破積消癥，對于病程日久，風(fēng)濕痹病、內(nèi)科癌腫、痰核瘰疬，凝痰瘀血、瘡瘍癰毒、混處經(jīng)絡(luò)，久治不效者有奇效，地龍祛風(fēng)活血通絡(luò)加之水蛭、天龍等破血逐瘀。久病多瘀、病久入絡(luò)，肢體痿廢不用、氣血瘀阻，腦竅不利者。另外，脾胃病中，九香蟲可理氣疏肝，止痛，用于氣滯所致的胃脘疼痛；土鱉蟲可以化瘀定痛，即為“破而不峻”；蛤蚧、蟋蟀、海馬、桑螵蛸可治療腎陽不足所致之虛喘、陽痿、不孕，達(dá)到溫腎諸陽的目的；螻蛄、蟋蟀可利水消腫；蟬蛻、僵蠶以及白花蛇等涼血透疹、祛風(fēng)清熱。

4.病案

案例1：王某，男，63 歲，反復(fù)胃脘隱痛1 余年，1 年來間斷服用多種質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥效果欠佳，甚有夜間隱痛不適，偶有反酸，食納一般，食后脘腹飽脹，自覺乏力，大便溏，日行3 ～4 次，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦。查胃鏡示“胃角潰瘍”，病理示“中度慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期，HP（-）”，診斷為胃角潰瘍。四診合參，系脾胃虛弱，兼有胃絡(luò)瘀阻所致胃脘痛。脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降不暢，不通則痛，而久痛入絡(luò)，胃絡(luò)瘀阻，則病情遷延難愈。益氣活血經(jīng)驗(yàn)方為基礎(chǔ)加以吳門醫(yī)派絡(luò)病理論，治以益氣健脾，活血通絡(luò)，再加之蟲類藥物（土鱉蟲，地龍）治療14 d。方藥如下：炙黃芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，五靈脂10 g，生蒲黃10 g，鐵樹葉30 g，乳香3 g，土鱉蟲10 g，地龍20 g，烏賊骨30 g，炒白術(shù)10 g，煨木香10 g，砂仁5 g。患者病程綿長，脾胃虛弱之象明顯，疼痛反復(fù)發(fā)作，甚有夜間疼痛，說明久病存在血瘀之象，全方甘溫益氣，同時(shí)兼以行氣活血、祛瘀通絡(luò)，以達(dá)健脾止痛之效。二診：患者腹痛減輕，偶反酸，大便成形，苔薄膩，脈細(xì)弦，再以前法加米仁30 g，14 劑。三診：患者腹痛減輕，大便近乎正常，苔薄，脈弦。再以前法加茯苓20 g，改炙黃芪30 g，14 劑。四診：患者腹痛未作，偶有腸鳴，大便正常，苔薄膩，脈細(xì)弦。以上方加蒼術(shù)10 g，14 劑而愈。

案例2：趙某，男性，年齡45 歲，腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作10 多年，精神緊張或飯后好發(fā)，平素腹部有隱痛，一發(fā)則腹部腸鳴漉漉，便前有少腹隱隱作痛，肛門窘迫，需及時(shí)如廁，便稀溏，便后則疼痛有所緩解。曾在外院診治，經(jīng)胃鏡可見“反流性食管炎、胃潰瘍”，腸鏡無殊，診斷為腸易激綜合征，予以中藥及其他藥物聯(lián)合治療，療效欠佳。此后癥狀無改善，口中穢味顯著，胃納一般，大便日行多次，診見神疲，舌略胖色淡紅，脈細(xì)弦，脈診合參，屬肝失疏泄、橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，流滯腸道所致泄瀉。按吳門醫(yī)派絡(luò)病理論，建議采取理氣止瀉、祛風(fēng)利濕、抑肝扶脾療法。方藥如下：炒白術(shù)、炒防風(fēng)、炒白芍、白蒺藜、石榴皮各15 g，薏苡仁、芡實(shí)、山藥各30 g，全蝎4.5 g，桂枝、木香各9 g，黃芩、柴胡、枸橘各12 g，陳皮、青皮各6 g。經(jīng)該藥物治療后患者的大便次數(shù)減少，便前腹痛減輕，在上述方藥中配伍黃芪15 g、黨參12 g，可健脾止瀉，增益氣升提。堅(jiān)持該藥物服用，隨訪1 年，患者的大便性狀基本正常。在該方藥中加用了蟲類藥全蝎，有祛風(fēng)的作用，且其作為蟲類藥，色青入肝經(jīng)，善于走竄，息風(fēng)解痙，搜剔腸道可解風(fēng)行地中之象，且腸鳴與腹痛等癥狀可緩解。

5.小結(jié)

綜上所述，絡(luò)病是一類疾病的總稱，指的是各種致病因素導(dǎo)致的脈絡(luò)阻滯與氣血不暢，在各種內(nèi)傷疑難雜癥、部分外感重癥特殊病例狀態(tài)中常見，比如脾胃病。吳門醫(yī)派絡(luò)病理論在既往多研究的是慢性肝病與婦科病后遺癥，而關(guān)于脾胃病的研究較少，但隨著近些年不斷探索，發(fā)現(xiàn)基于該理論的蟲類藥治療脾胃病臨床效果較好，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，可進(jìn)一步增強(qiáng)療效，值得在臨床應(yīng)用。