原裝20 G 硅油針改良后在微創(chuàng)硅油取出術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

閆愛(ài)民，彭 凱，陳鳳華

（貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

隨著糖尿病、高度近視、眼外傷等復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜疾病越來(lái)越多，硅油在臨床中的使用越來(lái)越頻繁。硅油因其自身理化性質(zhì)，在眼內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)后會(huì)導(dǎo)致青光眼、硅油乳化等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，并且硅油填充時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)視網(wǎng)膜視功能恢復(fù)影響較大。因此，應(yīng)在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后及時(shí)取出硅油。為安全、經(jīng)濟(jì)、快速而有效地取出硅油，臨床開(kāi)始探索各種各樣的硅油取出方法。傳統(tǒng)的20 G 硅油針為平面針頭，切口較大，易在術(shù)中因眼壓波動(dòng)大而并發(fā)驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥，雖經(jīng)濟(jì)但不安全；采用25 G、27 G 等硅油針微創(chuàng)取油，其效率較低，取油不干凈，往往需要昂貴的手術(shù)套包耗材，雖安全但不經(jīng)濟(jì)、快速。本研究主要是利用原裝20 G 硅油針取出系統(tǒng)快速、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，結(jié)合主動(dòng)取油的安全性及23 G 套管針的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，將原裝20 G 硅油平面針頭改良成斜面45°左右類似23 G 鞏膜穿刺刀，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)硅油取出術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月—2021 年2 月在貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院行硅油取出術(shù)的56 例患者，共56 眼。56 例患者中男30 例，女26 例；年齡25 ～73 歲，平均年齡（47.38±13.27）歲；術(shù)前外傷7 例、視網(wǎng)膜脫離36 例、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜13 例。隨機(jī)選取使用改良20 G 硅油針頭取油患者28 例（28 眼）為A 組；使用原裝20 G 硅油針頭取出硅油者28 例（28 眼）為B 組，均使用玻璃體切割系統(tǒng)主動(dòng)取出硅油。A 組年齡平均為（45.79±2.59）歲，B 組年齡平均為（48.96±2.43）歲。所有患者術(shù)前均行散瞳裂隙燈下前置鏡檢查、OCT等檢查，視網(wǎng)膜復(fù)位良好。

1.2 改良針頭制作

使用美國(guó)博士倫公司Stellaris PC 超聲乳化玻璃體切割系統(tǒng)，首先由專業(yè)技術(shù)人員將此設(shè)備配套取油系統(tǒng)針頭改良為約45°斜面，徹底清洗消毒后打包備用。（已申請(qǐng)新技術(shù)新項(xiàng)目）見(jiàn)圖1 ～3。

圖1 原裝針頭示意圖

圖2 改良針頭示意圖

圖3 改良針頭彩照

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成，兩組均為睫狀神經(jīng)阻滯麻醉（2%利多卡因與0.75%羅哌卡因等量混合，約4 mL）。術(shù)中如需要沖洗前房、補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝或剝除視網(wǎng)膜前增殖膜等特殊處理，記錄手術(shù)總時(shí)間時(shí)均把此時(shí)間排除。手術(shù)均采用睫狀體平坦部三通道鞏膜隧道切口，灌注口或?qū)Ч饪诰褂?3 G 穿刺刀，兩組不同為取油切口制作。（1）A 組：距角膜緣4 mm（無(wú)晶體眼3.5 mm），持帶有套管的23 G 穿刺刀在顳上或鼻上象限與鞏膜穿刺平面呈30°穿刺，刺入約2 mm 后改為垂直進(jìn)入玻璃體腔（鞏膜切口制作隧道），套管和針一起拔出，使用19 G 穿刺刀沿制作好的隧道緩慢進(jìn)入即可，將改良20 G 硅油針頭連接到取油裝置，利用機(jī)器主動(dòng)可控取出硅油，術(shù)中廣角鏡下使用導(dǎo)光纖維隨時(shí)觀察，可見(jiàn)到取油針頭斜面始終面向硅油高平面，取油過(guò)程見(jiàn)到針頭下有渦流時(shí)隨時(shí)調(diào)整針頭方向及抽吸壓力，見(jiàn)圖4。中后期抽吸壓力降低到200 ～300 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），等待最后1 滴硅油到針頭斜面時(shí)即可停止負(fù)壓，利用殘余壓力將最后1 滴硅油取凈。拔出取油針頭后切口自閉（圖5），縫合1 針活結(jié)縫線第2 天拆除即可。（2）B 組：標(biāo)準(zhǔn)方位球結(jié)膜“L”形切口及19 G 鞏膜穿刺口并稍向兩邊擴(kuò)2 mm 后用原裝G20硅油針頭開(kāi)始取油，術(shù)畢縫合鞏膜隧道切口2 ～3 針及球結(jié)膜切口。術(shù)畢兩組患者結(jié)膜囊內(nèi)均涂妥布霉素眼膏包眼。

圖4 取油術(shù)中針頭平面

圖5 取油結(jié)束后，切口自閉

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄手術(shù)通道建立時(shí)間，切口縫合時(shí)間，硅油取出時(shí)間（自準(zhǔn)備取油到最后一滴硅油取出時(shí)間）及手術(shù)總時(shí)間。觀察手術(shù)前后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離情況及手術(shù)后1 d、1 w、1 m 患者舒適程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較

A 組取油時(shí)間、切口縫合時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間顯著短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；A 組三通道建立時(shí)間長(zhǎng)于B 組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組硅油取出術(shù)患者手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組眼壓比較

術(shù)前，兩組患者眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后1 d、1 w、1 m，兩組眼壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后1 w、1 m，兩組間眼壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組硅油取出術(shù)患者手術(shù)前后眼壓比較（±s, mmHg）

2.3 兩組舒適度及并發(fā)癥比較

A 組患者在術(shù)后第1 天裂隙燈下輕拉活結(jié)短線頭即可拆除縫線，B 組患者縫線多在1 個(gè)月左右自行脫落或拆除。術(shù)后1 d、1 w 及1 m，A 組患者舒適度均優(yōu)于B 組。A 組術(shù)后有1 例玻璃體腔內(nèi)見(jiàn)1 滴硅油顆粒，患者無(wú)自覺(jué)不適癥狀；B 組有3 例硅油滴殘留，其中2 例自覺(jué)眼前水泡飄動(dòng)。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜再次脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

硅油是以硅碳鍵、硅氧鍵為主的一類特殊的油狀液體，眼科使用的醫(yī)用硅油為聚二甲基硅氧烷，屈光指數(shù)與玻璃體相似為1.375，無(wú)色透明，便于醫(yī)生觀察眼底，眼內(nèi)填充后有約+5.0 D 左右的屈光度，術(shù)后患者視力顯著改善，其對(duì)于手術(shù)前有屈光不正的患者更佳。我科使用的硅油為高黏度5 000 Cs 硅油，其黏度高、不易乳化，但在眼內(nèi)時(shí)間久后會(huì)并發(fā)白內(nèi)障、青光眼及硅油乳化彌散對(duì)視神經(jīng)的毒性作用，故不能長(zhǎng)久替代玻璃體，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位后必須取出。

相關(guān)研究表明，硅油取出手術(shù)過(guò)程中患者發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥概率較高，Issa 等在美國(guó)新澤西州醫(yī)學(xué)院眼科對(duì)101 名患者進(jìn)行硅油取出的研究中，發(fā)現(xiàn)硅油取出后有7.9%患者發(fā)生低眼壓，68%患者白內(nèi)障較術(shù)前加重，2%患者發(fā)生黃斑水腫。為降低硅油取出的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，臨床上取油方法很多。目前常用的方法有2 種：（1）23 G 聯(lián)合20 G 硅油取出，如鄭春昌等報(bào)道的改良微創(chuàng)23 G 聯(lián)合20 G 三通道硅油取出的臨床觀察及楊新懷等報(bào)道的微創(chuàng)23 G 可控性抽吸法硅油取出的臨床觀察等，均是利用23 G 硅油取出系統(tǒng)主動(dòng)取出硅油，或使用23 G 套管連接套管針被動(dòng)取出，此種手術(shù)方法利用了23 G 手術(shù)微創(chuàng)、切口小的優(yōu)點(diǎn)以及主動(dòng)取出硅油的安全可控性，缺點(diǎn)是23 G 套管內(nèi)徑較小，僅0.6 mm，而且取油針頭多為平頭，很難達(dá)到快速、安全取油，易殘留套管針附近硅油滴。（2）利用注射器改良后被動(dòng)取油或利用套管針改良后被動(dòng)取油。其優(yōu)點(diǎn)是取油針頭為斜面，且針頭管徑大，取油效率高；缺點(diǎn)是被動(dòng)取油負(fù)壓不容易控制，尤其是直接注射器抽取更容易造成眼壓過(guò)低導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離或脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。

本研究結(jié)合20 G 與23 G 的優(yōu)點(diǎn)，20 G 硅油取出管直徑約0.9 mm，將其平面針頭改良為45°斜面針頭，利用鞏膜的彈性擴(kuò)張，更容易進(jìn)入23 G 的隧道，針頭取出后切口仍處于自閉狀態(tài)，達(dá)到微創(chuàng)目的；斜面針頭進(jìn)入玻璃體腔在廣角鏡直視下，導(dǎo)光纖維指引始終處于硅油泡內(nèi)，斜面始終調(diào)整面向硅油高出，再結(jié)合主動(dòng)取油系統(tǒng)壓力可控性，根據(jù)針頭附近硅油的流速調(diào)節(jié)壓力，直至取出最后一滴硅油，達(dá)到取油快速、有效、平穩(wěn)、安全，大大減少的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。研究中改良針頭的三通道切口與原20 G 切口時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），改良針頭的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)畢切口自閉縫合時(shí)間縮短，取油自如、節(jié)省時(shí)間，總的手術(shù)時(shí)間縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示微創(chuàng)23 G 與20 G 結(jié)合的改良20 G 針頭取油時(shí)間更短。

綜上所述，改良20 G 針頭的三通道微創(chuàng)硅油取出術(shù)應(yīng)用安全、視野清晰，可以自如控制取油速度，眼壓穩(wěn)定，硅油取出干凈，是一種安全、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、有效的硅油取出手術(shù)方法。