暫停腸道喂養(yǎng)對新生兒輸血相關性壞死性小腸結(jié)腸炎的保護作用分析

李軍軍

（臨沂市婦幼保健院新生兒科 山東 臨沂 276000）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）在兒科臨床較為常見，患兒以便血、腸鳴音減弱、腹脹、拒食、嘔吐、神色萎靡等癥狀為主，隨著病情加重，可出現(xiàn)面色青灰、四肢厥冷、休克等嚴重癥狀，危及患兒生命安全。臨床研究證實輸血是誘發(fā)NEC 的高危因素，新生兒輸血相關性壞死性小腸結(jié)腸炎（transfusion necrotizing enterocolitis, TRNEC）發(fā)生率高達25%。目前TRNEC 的發(fā)病機制尚未完全明確，多將患兒輸血48 h內(nèi)發(fā)生的NEC 定義為TRNEC?；純何改c道因致病菌感染導致的炎性介質(zhì)釋放入血會對小腸結(jié)腸造成損害，且嚴重程度與體內(nèi)炎癥因子的釋放水平有關，包括C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procaicitonin,PCT）、白細胞（white blood cell, WBC）等，但相關的針對性防治措施較少。在輸血時暫停腸道喂養(yǎng)屬于降低TRNEC 發(fā)生率的積極性保護措施，本文旨在探討暫停腸道喂養(yǎng)對TRNEC 的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2021 年3 月臨沂市婦幼保健院收治的100 例輸血治療患兒，將其隨機分為對照組和觀察組各50 例。納入標準：①符合新生入輸血指征，出生24 h 內(nèi)Hb 低于130 g/L，急性失血量超過總血容量10%，靜脈采血超過總血容量5%～10%，存在貧血癥狀；②合并先天性肺部疾病或先天性心臟病，需將Hb 維持在130 g/L 以上；③嚴重膽紅素腦病需換血治療。排除標準：①輸血前72 h 嚴重感染；②重度窒息；③多器官功能衰竭，輸血24 h 內(nèi)死亡或發(fā)生NEC 而接受輸血的患兒；④合并先天性消化道畸形。對照組男38 例，女12 例；胎齡最小32 周，最大37 周，平均（34.23±1.07）周；體重1 631 ～2 246 g，平均（1 827.54±246.58）g；早產(chǎn)兒42 例，足月兒8 例。觀察組男36 例，女14 例；胎齡最小31 周，最大37 周，平均（34.21±1.12）周；體重1 650 ～2 239 g，平均（1 830.47±257.29）g；早產(chǎn)兒44 例，足月兒6 例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患兒均按照15 ～20 mL/kg 的速率進行輸血治療。對照組按正常喂養(yǎng)時間進行腸道喂養(yǎng)，觀察組在輸血開始時禁食，持續(xù)到輸血后6 h 恢復腸道喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標和方法

（1）檢測患兒CRP、PCT 和WBC。在輸血前、輸血6 h、12 h 時分別采集2 mL 靜脈血，離心后分離血清，以全自動生活分析儀免疫比濁法測定CRP、PCT，以全自動血液分析儀進行全血細胞計數(shù)，測定WBC。（2）測定患兒輸血后6 h、12 h 腹圍。在患兒空腹狀態(tài)下取平臥位，雙手自然平放，在呼氣末以軟尺沿臍水平線繞腹1 周，測量3 次取均值。（3）觀察患兒輸血48 h 內(nèi)嘔吐、腹脹、糞便性狀改變等癥狀發(fā)生率以及TRNEC 發(fā)生率。參照《新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床診療指南（2020）》，患兒出現(xiàn)反應差、呼吸暫停、嘔吐、體溫不穩(wěn)定、血便、胃潴留增加、喂養(yǎng)不耐受等表現(xiàn)，腹部X 片檢查發(fā)現(xiàn)肝門靜脈或腸管積氣，輸注濃縮紅細胞后48 h 內(nèi)發(fā)生NEC 則診斷為TRNEC。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒輸血不同時間段炎癥因子水平對比

輸血前，兩組CRP、PCT、WBC 對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；輸血后6 h、12 h，觀察組CRP、PCT、WBC均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒輸血不同時間段CRP、PCT、WBC 水平對比（±s）

表1（續(xù)）

2.2 兩組患兒腹圍對比

輸血前，兩組腹圍對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；輸血后6 h、12 h，觀察組腹圍均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時間段腹圍對比（±s, cm）

2.3 兩組患兒臨床癥狀發(fā)生率、TRNEC 發(fā)生率對比

觀察組48 h 內(nèi)腹脹、嘔吐、血便發(fā)生率和TRNEC 發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒輸血48 h 內(nèi)臨床癥狀和TRNEC 發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

相關研究表明，NEC 與輸血過程中全血處理和紅細胞儲存產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)侵入胃腸道有關，分析原因為早產(chǎn)兒、極低體重兒更容易出現(xiàn)腸道各方面發(fā)育不完善以及菌群紊亂，增加不同繼發(fā)感染風險。相關研究指出，輸血交換是誘發(fā)NEC 的重要因素，部分患兒可在輸血中出現(xiàn)NEC 的征象表現(xiàn)，此外，喂養(yǎng)因素也是NEC 的誘發(fā)因素之一，如新生兒在食用牛乳等奶制品過程中可能引起滲透壓升高，滲透壓升高會損傷新生兒的腸壁，增加NEC 發(fā)病可能性。基于此，需要盡可能了解NEC 病因，從病因入手，開展對癥支持治療。

TRNEC 是NEC 典型類型之一，其與新生兒輸血操作有關。臨床調(diào)查顯示，TRNEC 在新生兒群體的發(fā)病率約20%，而早產(chǎn)兒和極低體重兒發(fā)病率高達35%。結(jié)合部分研究，TRNEC 的發(fā)病機制推測為高滲腸內(nèi)營養(yǎng)進入未成熟的腸道后會導致腸道微循環(huán)灌注異常，氧化應激產(chǎn)物不斷攻擊動脈，導致毛細血管內(nèi)皮屏障斷裂，隨后產(chǎn)生微靜脈炎癥反應，出現(xiàn)腸系膜微循環(huán)障礙，導致新生兒腸道機械屏障功能失常。有學者發(fā)現(xiàn)，炎癥因子改變對TRNEC 發(fā)生以及病情進展有促進作用，如CRP、PCT、WBC 均屬于內(nèi)源性促炎因子，其高水平表達與TRNEC 發(fā)病存在顯著關聯(lián)性。

汪瑾等認為，輸血期間暫停喂養(yǎng)可維持腸系膜微循環(huán)平衡，一定時間內(nèi)保留腸機械屏障功能，可將TRNEC 發(fā)生率降至1.3%左右。本文結(jié)果顯示：觀察組輸血后6 h、12 h 時CRP、PCT、WBC 水平和腹圍均低于對照組，且腹脹、嘔吐、血便發(fā)生率和TRNEC 發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示新生兒輸血中采取暫停腸道喂養(yǎng)措施，能夠顯著降低新生兒內(nèi)源性促炎因子，改善新生兒體內(nèi)的炎癥因子，緩解炎癥反應，并證實了暫停腸道喂養(yǎng)措施在預防TRNEC 方面的應用價值。分析原因為：（1）腸道喂養(yǎng)時需更多的氧氣供給以維持代謝，且喂養(yǎng)后腸道菌群會迅速增殖，隨著腸道細菌的定植侵入，會導致炎癥反應越來越嚴重。此外，喂養(yǎng)后腸腔內(nèi)細菌大量發(fā)酵會產(chǎn)生氣體，導致患兒腹脹、血流減緩、腹圍增加，從而加重新生兒腸道功能障礙。而輸血時暫停腸道喂養(yǎng)屬于對新生兒的一項安全可行的生理干預措施，其能避免腸道喂養(yǎng)對新生兒胃腸道血管自身調(diào)節(jié)反應的刺激，降低黏膜損傷風險，同時保證在輸血后一定時間內(nèi)腸系膜血流量正常，減少腸道缺血和受損癥狀，從而降低新生兒腹脹、嘔吐、血便癥狀發(fā)生率，產(chǎn)生腸道保護作用。（2）輸血后新生兒CRP、PCT、WBC通常在3 h 時達到峰值，這與炎癥介質(zhì)釋放和胃腸道黏膜接觸刺激的時間段有關。有學者分析了輸血相關性新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎炎癥因子水平變化情況，指出與普通NEC 發(fā)病率相比，輸血相關性新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率更高，與輸血中全血處理或紅細胞儲存過程中產(chǎn)生TNF-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)有關。暫停腸道喂養(yǎng)時能減緩腸道黏膜中的白細胞、中性粒細胞以及首次暴露在腸道菌群中的營養(yǎng)抗原共同導致的相關免疫反應，從而控制炎癥因子被激活產(chǎn)生的級聯(lián)反應，減少對腸道黏膜上皮細胞的持續(xù)性損害，降低TRNEC 發(fā)生率以及腹脹、嘔吐、血便等發(fā)生率。（3）值得注意的是，新生兒出生后有較高的營養(yǎng)物質(zhì)需求，營養(yǎng)物質(zhì)也是維持新生兒胃腸道正常功能的關鍵，長期禁食會對新生兒胃腸道功能和結(jié)構產(chǎn)生不良影響，導致腸上皮細胞萎縮和胃液分泌降低，腸道喂養(yǎng)建立失敗，因此建議輸血后暫停喂養(yǎng)時間控制在6 h，充分發(fā)揮腸道保護作用后再開始腸道喂養(yǎng)。

綜上所述，暫停腸道喂養(yǎng)可保護新生兒尚未發(fā)育成熟的胃腸道，通過控制CRP、PCT、WBC 等炎性因子起到腸道保護作用，從而預防TRNEC 發(fā)生。本文未對不同暫停腸道喂養(yǎng)時間對新生兒輸血相關性壞死性小腸結(jié)腸炎保護強度進行比較，后續(xù)可對不同暫停腸道喂養(yǎng)時間下TRNEC 的預防效果展開分析。