艾司氯胺酮聯(lián)合骶麻在兒童疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果

李 婷 朱劍斌 姜閩英

南平市第一醫(yī)院麻醉科，福建南平 353100

腹股溝斜疝作為一類發(fā)病率較高的兒科疾病，以手術(shù)作為主要的治療方式，其中各類疝修復(fù)術(shù)均憑借其自身的效果及優(yōu)勢，在臨床工作中獲得了廣泛的應(yīng)用。但這些手術(shù)由于面對的患兒年齡較低，對麻醉要求也相對較高，不僅需要較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時也需要較快的麻醉誘導(dǎo)速度以及完全的肌肉松弛能力。既往臨床工作中所采取的七氟烷麻醉方案盡管可獲得較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但部分患兒術(shù)后仍然存在呼吸困難、 呼吸道分泌物增多以及術(shù)后躁動等風(fēng)險。艾司氯胺酮作為一種適用于全身麻醉的有效藥物，在既往臨床工作中多被用于兒童麻醉以及急救護(hù)理當(dāng)中，并取得了較好的效果?，F(xiàn)福建省南平市第一醫(yī)院將艾司氯胺酮聯(lián)合骶麻在兒童疝氣手術(shù)中，旨在獲得更好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月福建省南平市第一醫(yī)院的98 例兒童疝氣手術(shù)患兒作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各49 例，對照組中，男26 例，女23 例；年齡2～6 歲，平均（4.25±0.33）歲；體重指數(shù)10～15 kg/m，平均（12.75±1.51）kg/m；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiolo gists，ASA）分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級4 例。觀察組中，男28 例，女21 例；年齡1～5 歲，平均（4.28±0.20）歲；體重指數(shù)11～16 kg/m，平均（12.88±1.43）kg/m；ASA分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長均同意并簽署麻醉及試驗知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在福建省南平市第一醫(yī)院行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診為《小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南（2017 版）（上篇）》中腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙或損傷者；②先天性疾病者；③對本研究用藥有過敏史者；④患兒本身或其主要家屬有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者。

1.2 方法

兩組術(shù)前均給予常規(guī)禁食禁水，吸入麻醉即刻30 min 使用阿托品（湖北興華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020590，生產(chǎn)批號：20191212）靜脈推注丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160041，生產(chǎn)批號：20191013）2 mg/kg。在患兒進(jìn)入手術(shù)室后，對其心電圖、心率、血壓及脈搏血氧飽和度等指標(biāo)監(jiān)測。

對照組給予七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172，生產(chǎn)批號：20191130）吸入復(fù)合骶管麻醉，方法：在患兒進(jìn)入睡眠后，立即送入手術(shù)室，維持七氟烷的吸入濃度為2%，將患兒擺放側(cè)臥位后，對兩骶角、骶裂孔進(jìn)行定位，將麻醉穿刺點定位在骶角連線的中點部位，并給予常規(guī)消毒鋪巾處理。使用7 號針頭斜45°進(jìn)針，待針頭突破骶尾韌帶時，可觸摸到彈韌的感覺，之后在向前稍微進(jìn)針直至有明顯的落空感，此時對針頭的方向進(jìn)行調(diào)整，使針干方向能夠與皮膚呈現(xiàn)出30°，順勢進(jìn)針1 cm，回抽未發(fā)現(xiàn)腦脊液為標(biāo)準(zhǔn)。此時采用1%的利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021134，生產(chǎn)批號：20191202），為患兒注射，注射劑量為8 mg/kg，待注射完畢后幫助患兒擺放平臥位，之后實施疝結(jié)扎術(shù)。

觀察組給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193336，生產(chǎn)批號：20191128）+七氟烷吸入復(fù)合骶管麻醉，其中七氟烷吸入復(fù)合骶管麻醉操作同對照組，麻醉穿刺前靜脈注射艾司氯胺酮，注射劑量為0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組圍手術(shù)期心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO）指標(biāo)變化。②比較兩組麻醉后體動（睜眼）時間、出手術(shù)室時間、完全清醒時間，蘇醒后不同時間點（0.5、4、8、24 及48 h）的改良面部表情評分法（modified faces，legs，activity，cry and consolability scale，F(xiàn)LACC）疼痛評分，F(xiàn)LACC 量表評價指標(biāo)包括了面部表情、腿部活動、體位、哭鬧及可安慰度，每個指標(biāo)均采取0～2 分評分法，滿分為10 分，得分越高，疼痛越重。③比較兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期HR、MAP 及SpO2 指標(biāo)變化的比較

兩組吸入麻醉即刻時HR、MAP、SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組吸入麻醉即刻、麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組麻醉穿刺定位時、麻醉后30 min、 手術(shù)結(jié)束時的HR、MAP 均高于本組吸入麻醉即刻，手術(shù)結(jié)束時、麻醉后30 min 的HR、MAP 均低于本組麻醉穿刺定位時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時HR、MAP 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期HR、MAP 及SpO2 指標(biāo)變化比較（±s）

2.2 兩組患兒麻醉后體動（睜眼）時間、出手術(shù)室時間及完全清醒時間的比較

觀察組體動（睜眼）時間、出手術(shù)室時間及完全清醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒麻醉后體動（睜眼）時間、出手術(shù)室時間及完全清醒時間的比較（min，±s）

2.3 兩組患兒蘇醒后不同時間點FLACC 疼痛評分的比較

兩組蘇醒后0.5h 的FLACC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組蘇醒后4、8、24 及48 h 的FLACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒蘇醒后不同時間點FLACC 疼痛評分的比較（分，±s）

2.4 兩組患兒圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患兒圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

小兒腹股溝疝作為臨床上一類發(fā)病率較高的外科疾病，屬于腹壁先天性發(fā)育異常性疾病，又被稱為小兒疝氣，若未能采取有效的方法治療，則容易導(dǎo)致腸管血管障礙甚至是淤血壞死，對患兒的生命健康造成較大的影響。當(dāng)前手術(shù)作為治療兒童疝氣的有效方法之一，盡管可獲得一定的效果，但對麻醉操作的要求也較高，不僅需要麻醉誘導(dǎo)速度快，肌松效果完全，同時也需要獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果以及較高的安全性。既往臨床工作中所實施的七氟烷麻醉作為一種較為常用的吸入性麻醉藥物，不容易對呼吸道造成損傷，且本身帶來的傷害性刺激也較小，不會增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)激性刺激，對肝腎功能造成的不良影響較小。另外，七氟烷在進(jìn)入人體后能夠廣泛的擴(kuò)散到肺泡內(nèi)，極大程度地縮短麻醉誘導(dǎo)時間，獲得更好的麻醉深度，且麻醉恢復(fù)較為平穩(wěn)且迅速。而骶管麻醉本身作為一種有效的小兒麻醉類型，骶骨裂孔較大，骶骨的解剖結(jié)構(gòu)也較為清晰，定位較為方便，操作方法較為簡單，比較適用于年齡較小的患者。加之骶管麻醉操作可通過較為疏松的硬脊膜外腔胸腰段，使得藥物麻醉更好地擴(kuò)散到胸部硬膜外腔，因此，該麻醉操作方法復(fù)合兒童疝氣的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌肉松弛要求。

不過在近年來的研究中，由于麻醉藥物的不斷更新及推廣，臨床工作者對麻醉方案的有效性及安全性提出了更高的要求。艾司氯胺酮又被稱為右旋氯胺酮，屬于一類非選擇性的NMDA 受體拮抗劑，通過作用于NMDA 受體而發(fā)揮麻醉效果，比較于外消旋氯胺酮而言，具有將近3 倍以上的鎮(zhèn)痛效果。既往臨床研究報道指出，通過將艾司氯胺酮用于試驗大鼠鞘內(nèi)注射，可見其獲得了更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。同時艾司氯胺酮本身屬于苯環(huán)己哌啶的一種衍生物，于布比卡因比較具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，具有較高的局部麻醉效果。在本次研究中，福建省南平市第一醫(yī)院就艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉應(yīng)用于兒童疝氣中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，觀察組麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時HR、MAP 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見該麻醉方案的應(yīng)用獲得了更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，術(shù)中更加平穩(wěn)，麻醉效果較好，與既往研究報道基本一致。觀察組體動（睜眼）時間、出手術(shù)室時間及完全清醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉應(yīng)用麻醉后蘇醒時間及出手術(shù)室時間均較短。同時，觀察組蘇醒后4 h、8 h、24 h 及48 h 的FLACC 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娫诩佑昧税韭劝吠箧?zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)較好，疼痛程度較低。同時兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？梢?，麻醉操作方案未見明顯的不良反應(yīng)，安全性有保障。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉應(yīng)用于兒童疝氣中可保證圍手術(shù)期指標(biāo)更加平穩(wěn)，麻醉后蘇醒時間及出手術(shù)室時間均較短，術(shù)后疼痛感更低，且圍手術(shù)期無明顯不良反應(yīng)，安全性較高。在接下來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，由此科學(xué)規(guī)范地對艾司氯胺酮復(fù)合骶管麻醉的臨床優(yōu)勢進(jìn)行探討。