全國樣本 三明醫(yī)改的10年

鄭智維　劉莉婷

沙縣區(qū)金沙中學(xué)高級教師、糖尿病患者翁華享受到三明市完善醫(yī)保基金打包支付政策。圖/ 許琰

回憶起習(xí)近平總書記來醫(yī)院考察時的情形，福建省三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英仍歷歷在目：“在這塊展板前，總書記看得可仔細(xì)了?！?/p>

2021年3月23日上午，習(xí)近平總書記在三明考察的第一站就來到沙縣區(qū)總醫(yī)院。萬小英口中的那塊展板之所以能吸引習(xí)近平總書記駐足，是因為上面寫著一組數(shù)據(jù)：“2019年三明市住院人均自付醫(yī)療費(fèi)用1734元，僅為全國平均水平的46%?！?/p>

那天，不僅面對面地聆聽了總書記的講話，萬小英還向習(xí)近平總書記匯報了三明醫(yī)改的緣起、舉措、成效和未來方向。

過去的10年間，沙縣區(qū)總醫(yī)院所在的三明市已經(jīng)成為中國醫(yī)改的先鋒之地。2012年2月，三明在全市范圍內(nèi)推進(jìn)22家公立醫(yī)院綜合改革。

從最初的治混亂、堵浪費(fèi)，到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，再到組建總醫(yī)院、醫(yī)保基金“雙打包”支付，三明醫(yī)改如今已邁入“以健康為中心”階段。

作為新醫(yī)改的樣本，三明模式已向全國推廣。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中第一條即提出“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。

2022年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中提到，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，持續(xù)推動從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，持續(xù)推進(jìn)解決看病難、看病貴問題。

在三明調(diào)研時，習(xí)近平總書記指出：“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒?！?/p>

因為患有尿毒癥，54歲的老陳每周要到沙縣區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行3次血液透析。

18年前，老陳被診斷患有尿毒癥，需要靠血液透析來維持生命。醫(yī)改前，做一次血液透析就得花費(fèi)315元，職工醫(yī)保僅能報銷50%，一周3次，再加上藥費(fèi)，一年下來，老陳治療尿毒癥就得自掏腰包3萬多元。

“2012年，三明市進(jìn)行醫(yī)改后，職工患者做血液透析，報銷比例從50%提高到70%。2021年3月以后，報銷比例更是接近100%?！闭趲突颊吆藢?shù)的血透室護(hù)士長葉木華將患者的醫(yī)改“紅利”娓娓道來。

“現(xiàn)在，我做一次透析只要9毛錢，一周能預(yù)約3次，一年也就花100多元?！贝钌厢t(yī)改“順風(fēng)車”，自己的醫(yī)療賬單變薄了，老陳很高興。

談及醫(yī)改“紅利”，患糖尿病13年半的沙縣區(qū)金沙高級中學(xué)教師翁華深有感觸。

前幾年，醫(yī)保賬戶到年底基本被“清零”，第二年頭一兩個月買藥都得自己先掏錢。直到有一天，他買完藥發(fā)現(xiàn)賬戶里余額竟有1萬多元。

打開手機(jī)里的“閩政通”，翁華把醫(yī)保賬戶個人賬戶余額那一頁展示給記者：“你看，現(xiàn)在余額還有11388元呢?！?/p>

錢從哪兒來？沙縣區(qū)總醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員幫老翁算起了賬。作為翁華的主治醫(yī)師，沙縣區(qū)總醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任連健童回憶，老翁是從2007年開始找他看病的。醫(yī)改前，雖然老翁使用口服藥品和醫(yī)改后都一樣，但是價格卻差了很多。

“比如口服的瑞格列奈原來一粒2元，現(xiàn)在只要1元;二甲雙胍原來一片0.4元，現(xiàn)在只要0.07元。”連健童說。

門診醫(yī)保報銷的起付線降低及報銷比例提高，也讓老翁逐步結(jié)余?！搬t(yī)改前，特殊病種門診起付線是750元，現(xiàn)在是600元，而報銷比例也從70%提高到90%。”三明市醫(yī)保中心沙縣區(qū)管理部主任陳斌為老翁解答政策，老翁現(xiàn)在每個月吃藥打針總共花費(fèi)400多元，而自己只要出40多元，加之每個月醫(yī)保劃撥，醫(yī)保卡上的錢自然就剩了下來。

三明醫(yī)改，層層遞進(jìn)。伴隨著10年改革，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革也在不斷完善。

“醫(yī)改前，病人多、藥代多，醫(yī)生待遇低，積極性不高。醫(yī)改后，職工薪酬待遇逐年提高?，F(xiàn)在，我們的平均年薪比改革前提高了一倍多?！泵飨h總醫(yī)院醫(yī)生陳麗雙僅是三明市年薪制改革向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的其中一個獲益者。

2013年開始，三明22家二級以上醫(yī)院都實(shí)行了院長年薪制和醫(yī)生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理，通過工分制來計算體現(xiàn)，從而打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。其中，醫(yī)院收入中的50%發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員，40%發(fā)放給護(hù)理人員，10%發(fā)放給行政人員。

實(shí)行目標(biāo)年薪制后，三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工平均年薪由2012年的5.45萬元，提高到2021年的16.02萬元，增加了1.94倍;其中，醫(yī)師平均年薪由2012年的7.04萬元，提高到2021年的19.34萬元，增加了1.75倍。

2021年，三明市開始實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度完善工程，逐步縮小市、縣醫(yī)院薪酬待遇差距，讓醫(yī)生獲得更體面的陽光收入。三明市薪酬制度改革進(jìn)入3.0階段。

今年5月11日，《2022年公立醫(yī)院黨委書記和院長目標(biāo)年薪制考核方案》（以下簡稱“方案”）正式印發(fā)。與過往方案最大不同的是，新的方案對考核內(nèi)容中綜合性指標(biāo)做了較大的調(diào)整，更加突出重點(diǎn)改革任務(wù)、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和健康效益。將原服務(wù)評價、辦院方向、平安醫(yī)院建設(shè)、管理有效、持續(xù)發(fā)展、黨的建設(shè)、落實(shí)其他任務(wù)、遵紀(jì)守法等8類35項考核指標(biāo)，調(diào)整為30項考核指標(biāo)。

“三明的薪酬改革是‘牛鼻子’，因此方案不是一成不變的。只要醫(yī)改政策更新，薪酬改革就會改變?！比魇嗅t(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆說，新方案調(diào)整是在兼顧公平與效率，逐漸建立以健康為中心的分配導(dǎo)向制度。

在福建省人大常委會委員、三明市第十三屆人大常委會主任詹積富看來，三明醫(yī)改是一場被“逼出來的改革”。2012年，作為三明醫(yī)改操盤手，他主導(dǎo)了三明“三醫(yī)”聯(lián)動改革。

位于福建省中西部山區(qū)，三明市經(jīng)濟(jì)總量和地方財政收入在福建省排名均靠后。

醫(yī)改前，藥品和耗材價格虛高，百姓看病難、看病貴，醫(yī)?；鹄速M(fèi)巨大。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空達(dá)1.43億元，2011年虧空擴(kuò)大到2.08億元。財政無法兜底，改革勢在必行。

此外，作為依托老工業(yè)起家的城市，三明市“未富先老”問題一度頗為嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用每年呈兩位數(shù)增長。

2012年，在本土醫(yī)?；鹈媾R“穿底”風(fēng)險的情況下，三明醫(yī)改正式啟動，首個目標(biāo)便瞄準(zhǔn)了虛高的藥品和耗材價格。

中山一院副院長、三明市政府副秘書長、三明市第一醫(yī)院副院長（掛職） 朱慶棠（中）進(jìn)行手術(shù)幫扶。圖/周志鴻

解決看病難、看病貴，是三明醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)。2012年初，三明市成立深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，成員單位包括15個部門。市委、市政府對醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分信任、充分支持、充分授權(quán)。在此基礎(chǔ)上，三明市開始強(qiáng)力推動醫(yī)改。

改革藥品招采機(jī)制，全面取消藥品加成，實(shí)行院長和醫(yī)生年薪制，“三?！被鸾y(tǒng)一管理……通過一系列改革措施，三明市闖出了一條切實(shí)可行的醫(yī)改道路。

回顧過去的10年，詹積富談及三明醫(yī)改的“三個回歸”：醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能，醫(yī)院回歸公益性。

三明醫(yī)改之所以能成功，關(guān)鍵在于堅持以健康為中心推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革。針對存在的問題，三明醫(yī)改抓住了關(guān)鍵的“六個頭”：“管好醫(yī)院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。

事實(shí)上，這“六個頭”是三明醫(yī)改10年歷程始終不變的改革脈絡(luò)。

“首先解決看病難和看病貴的表象問題，進(jìn)而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學(xué)本質(zhì)不吻合的根本問題，徹底改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。”談及改革思路，詹積富說。

近年來，沙縣區(qū)總醫(yī)院通過醫(yī)改，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理，呈現(xiàn)“三升三降”。

一是醫(yī)務(wù)性收入呈上升趨勢，2021年，醫(yī)務(wù)性收入1.43億元，較醫(yī)改前的2011年增加7.2倍;二是醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入穩(wěn)步提升，2021年，醫(yī)務(wù)性收入占比49.8%，較2011年增加29.66個百分點(diǎn);三是人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比例達(dá)50.54%，比2011年提高22.38個百分點(diǎn)。

一是藥占比大幅下降，2021年藥占比21.6%，較2011年下降27.55個百分點(diǎn);二是管理運(yùn)行成本占比為5.6%，較2012年降低2.55個百分點(diǎn);三是醫(yī)院運(yùn)行效率有所提升，出院患者平均住院天數(shù)7.73天，較2011年縮短了2.24天。

以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)，三明市統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，為全國深化醫(yī)改樹立了樣板。

作為三明市醫(yī)改的“領(lǐng)頭羊”，三明市第一醫(yī)院持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)”聯(lián)動綜合改革。

改革10年來，該院深化醫(yī)藥改革，取消藥品（耗材）加成，實(shí)施藥品零差率銷售，貫徹執(zhí)行藥品（耗材）聯(lián)合限價采購，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院用藥目錄，優(yōu)先使用國家談判、“4+7”和省上集采中選藥品、國家基本藥物，努力讓藥品回歸治病功能;通過深化醫(yī)保改革，實(shí)行“一站式”信息化醫(yī)保結(jié)算，跟進(jìn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，探索醫(yī)保打包支付改革，切實(shí)讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì);通過深化醫(yī)療改革，加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)，推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)，牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)醫(yī)防融合，打好慢性病一體化管理攻堅戰(zhàn)，真正讓醫(yī)生回歸看病角色。

2021年，三明市第一醫(yī)院作為三明市首家與“國家隊”—中山一院“聯(lián)姻”，攜手共建省級區(qū)域醫(yī)療中心的三級甲等綜合性醫(yī)院。

“與中山一院合作共建，打造省級區(qū)域醫(yī)療中心，這是患者福音，也是醫(yī)院的紅利。借此契機(jī)，我院緊抓與中山一院合作共建良好機(jī)遇，打造輻射閩西北的省級區(qū)域醫(yī)療中心，建立有序分級診療秩序，做到大病不出省、一般病在市縣解決、日常疾病在基層解決，進(jìn)一步為三明人民健康提供可靠保障。”三明巿第一醫(yī)院黨委書記周章彥說。

經(jīng)歷了“治混亂、堵浪費(fèi)”與“建章程、立制度”兩個階段，三明醫(yī)改已經(jīng)步入“治未病、大健康”的醫(yī)改3.0階段。

三明醫(yī)改不是終點(diǎn)。2021年9月30日，三明市印發(fā)了《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》。

該方案堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，堅持“三醫(yī)”聯(lián)動綜合改革，以體制機(jī)制改革創(chuàng)新為抓手，加快補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項，構(gòu)建新時代健康保障體系，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

“按照三明醫(yī)改的新戰(zhàn)略部署，我們持續(xù)做好‘大健康’工作。”萬小英介紹，圍繞“大健康”，醫(yī)院變被動為主動。

如何實(shí)現(xiàn)“治未病、大健康”的醫(yī)改目標(biāo)？“關(guān)鍵是構(gòu)建健康保障體系。”詹積富認(rèn)為，除了以治病為中心階段的措施，還要實(shí)行醫(yī)?；鸫虬Ц叮粌H用于治病，更要用于健康，實(shí)現(xiàn)以健康為中心。

“醫(yī)改最終制度的設(shè)計目標(biāo)是病人越少，老百姓越健康，醫(yī)務(wù)人員薪酬還越高。真正做到以健康為中心，讓老百姓不得病、少得病、遲得病?！闭卜e富說。