建設(shè)新時(shí)代健康保障體系

詹積富　劉春

三明醫(yī)改堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，站在人民立場(chǎng)上謀劃改革、推動(dòng)改革，把增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評(píng)價(jià)改革的重要標(biāo)準(zhǔn)，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫(yī)改是以問(wèn)題為導(dǎo)向，從表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問(wèn)題，本質(zhì)上是一場(chǎng)民生領(lǐng)域的革命，是消除醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領(lǐng)域中的內(nèi)卷，促使醫(yī)療行為遵循醫(yī)學(xué)本質(zhì)，遏制不正確醫(yī)療行為，堵住醫(yī)療資源的浪費(fèi)，做到藥品回歸治病功能、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸公益性，進(jìn)一步發(fā)揮更大的健康效益。

三明醫(yī)改的目標(biāo)就是建設(shè)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義健康保障體系，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心，促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個(gè)人多方行為變革，還白衣天使藍(lán)天白云的行醫(yī)環(huán)境，讓醫(yī)務(wù)人員從過(guò)去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高。新時(shí)代健康保障體系包括以下四個(gè)體系：政府辦醫(yī)責(zé)任體系、醫(yī)療保障服務(wù)體系、健康管護(hù)組織體系、健康效益考評(píng)監(jiān)督體系。

醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，問(wèn)題復(fù)雜多樣，涉及領(lǐng)域較多。總體上看，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎(chǔ)、醫(yī)藥是關(guān)鍵，要改變碎片化的改革思路，實(shí)行醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，增強(qiáng)系統(tǒng)性、整體性。醫(yī)療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實(shí)行三保合一，著力提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?。醫(yī)藥方面，徹底斬?cái)嗨幤泛牟幕疑骀湕l，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)施薪酬制度改革、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性騰出空間。

三明醫(yī)改緊緊圍繞醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥階段性主要矛盾，統(tǒng)籌科學(xué)設(shè)計(jì)了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設(shè)以健康為中心三個(gè)階段的改革頂層方案，系統(tǒng)分步實(shí)施。

第一階段，整治以賺錢為中心。針對(duì)醫(yī)改前因體制內(nèi)醫(yī)院實(shí)行按勞分配、計(jì)件工資;體制外藥品耗材回扣促銷綁架醫(yī)療等因素，導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員制造病人、開(kāi)發(fā)病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開(kāi)冤枉刀的問(wèn)題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為，懲治藥品流通領(lǐng)域腐敗。

第二階段，回歸以治病為中心。針對(duì)政府、醫(yī)療定位不清，導(dǎo)致醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥制度設(shè)計(jì)不合理，各方責(zé)任不清的問(wèn)題，通過(guò)改體制、建機(jī)制，明確政府辦醫(yī)責(zé)任，同時(shí)讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，醫(yī)療回歸救死扶傷的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，不過(guò)度治療用藥。

第三階段，建設(shè)以健康為中心。針對(duì)醫(yī)保基金僅用于治療等反向健康激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫(yī)防融合難以實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)建設(shè)健康保障體系、組建健康管護(hù)組織、改革醫(yī)保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)做健康，希望病人越少越好，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心。

三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個(gè)階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點(diǎn)，但每個(gè)階段始終不變的改革脈絡(luò)就是緊緊抓住醫(yī)改關(guān)鍵“六個(gè)頭”：

管好醫(yī)院戶頭。把醫(yī)療作為政府向社會(huì)提供的民生保障，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，政府承擔(dān)建設(shè)、管理、監(jiān)督的責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，真正做到“讓院長(zhǎng)不愁沒(méi)錢花，也讓院長(zhǎng)有錢不能亂花”。

斬?cái)嗨幤烦轭^。藥品耗材價(jià)格、數(shù)量雙虛高是導(dǎo)致醫(yī)藥總收入大幅增長(zhǎng)、看病貴和不正確醫(yī)療行為的重要原因。三明醫(yī)改以治藥控費(fèi)為先手棋，實(shí)行藥品零差率銷售、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、重點(diǎn)藥品監(jiān)控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年，藥品耗材費(fèi)用相對(duì)節(jié)約158.15億元。

激勵(lì)仁心筆頭。“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入，先后9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)8421項(xiàng);打破用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制，主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍，進(jìn)一步增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)責(zé)任感。

用好基金寸頭。著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三保合一”。另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療，還擴(kuò)展到健康;醫(yī)保基金按人頭年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動(dòng)力。2020年受疫情影響，三明市12家總醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比下降4.08%，但醫(yī)?；鸫虬Ц逗髮?shí)際增加醫(yī)院工資總額1.51億元。

沙縣區(qū)總醫(yī)院近期投入使用的智能藥房，藥房工作人員將患者的處方藥品輸入電腦系統(tǒng)，就能自動(dòng)選取藥品， 減輕了人工取藥的勞動(dòng)量。圖/周志鴻

減少病人床頭。通過(guò)10年醫(yī)改，建立了一整套正向的健康激勵(lì)機(jī)制，三明市醫(yī)療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫(yī)療行為價(jià)值取向與老百姓的需求相吻合，主動(dòng)為老百姓提供健康服務(wù)，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數(shù)明顯下降。

延長(zhǎng)健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把延長(zhǎng)健康年頭作為增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，并設(shè)置具體指標(biāo)進(jìn)行量化對(duì)比，為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務(wù)。

在充分理解中央對(duì)于醫(yī)改的思想、目標(biāo)，找到適合三明的醫(yī)改方法與路徑，捋順整個(gè)改革過(guò)程中的層層脈絡(luò)之后，三明開(kāi)始了科學(xué)、大膽的嘗試，通過(guò)“改革政府領(lǐng)導(dǎo)體制，醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥‘三醫(yī)’歸口管理”等一系列改革舉措，如今成效已經(jīng)凸顯。

百姓得實(shí)惠。老百姓看病負(fù)擔(dān)明顯減輕，從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用來(lái)看，改革前2011年城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用6553元，改革后2021年僅增加至8551元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2021年的2131元;改革前2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用4082元，改革后2021年僅增加至7004元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的2194元，僅增加到2273元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)其他地區(qū)。

醫(yī)務(wù)人員得鼓舞。醫(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2021年的19.56億元，增長(zhǎng)4.12倍。人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2021年的16.02萬(wàn)元;2021年，醫(yī)生最高年薪達(dá)59.68萬(wàn)元。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得優(yōu)化。2012—2021年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.48%，相比于2006—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到43.05%。

基金使用效益得提升。城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由改革前2010年的75.29歲增長(zhǎng)至80.02歲，高于全國(guó)人均預(yù)期壽命，嬰兒死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，孕產(chǎn)婦死亡率降至10.13/10萬(wàn)。2021年三明市人均年度醫(yī)療費(fèi)用1871元（其中城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費(fèi)用3660元，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用1511元）、人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用823元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用1576元，城鄉(xiāng)居民人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用671元）、人均年度藥品耗材總費(fèi)用730元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度藥品耗材總費(fèi)用1598元，城鄉(xiāng)居民人均年度藥品耗材總費(fèi)用555元）。可以說(shuō)，10年醫(yī)改讓醫(yī)療資源使用健康效益得到大幅提升。

醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高。組建12家總醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)行縣鄉(xiāng)村人財(cái)物一體化管理，形成健康責(zé)任共擔(dān)、利益共享的醫(yī)防融合機(jī)制。這些改革成果讓醫(yī)患關(guān)系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了很好的效果。

一、堅(jiān)持以健康為中心。三明醫(yī)改堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。

二、抓住關(guān)鍵“六個(gè)頭”?！肮芎冕t(yī)院戶頭、斬?cái)嗨幤烦轭^、激勵(lì)仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭”。這“六個(gè)頭”是三明醫(yī)改10年歷程始終不變的改革脈絡(luò)，首先解決看病難和看病貴的表象問(wèn)題，進(jìn)而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學(xué)本質(zhì)不吻合的根本問(wèn)題，徹底改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。

三、攻克5道難關(guān)。第一是斬?cái)嗨幤泛牟牡幕疑骀湕l;第二是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”;第三是徹底打破過(guò)去用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，建立以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔的全員崗位目標(biāo)年薪制;第四是重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度;第五是建好以健康為中心的健康管護(hù)組織，并建立一套對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。

四、實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)：建設(shè)好新時(shí)代健康保障體系，建立正向的健康激勵(lì)機(jī)制，促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個(gè)人多方行為變革，讓醫(yī)務(wù)人員從過(guò)去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高……真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心，提供全民健康保障！