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    肝癌射頻消融患者術(shù)后中重度疼痛的危險因素分析

    2022-07-21 07:12:46劉民強(qiáng)查曉亮黃湘榮吳強(qiáng)何仁亮
    肝臟 2022年6期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    劉民強(qiáng) 查曉亮 黃湘榮 吳強(qiáng) 何仁亮

    射頻消融術(shù)(percutaneous radiofrequency ablution,RFA)治療HCC具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高,可達(dá)35.0%~83.3%[1-3],嚴(yán)重影響患者的手術(shù)滿意度。本研究分析HCC患者行全麻CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺RFA術(shù)后中重度疼痛的危險因素,為患者及時選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

    資料與方法

    一、一般資料

    擇期行全麻下CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺RFA的HCC患者102例,根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)情況分為中重度疼痛組(VAS≥3分)56例和非中重度疼痛組(VAS<3分)46例。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)病理確診為HCC,單個腫瘤直徑< 5 cm,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有肝癌射頻消融史,單個腫瘤病灶直徑> 5 cm,肝功能Child-pugh分級C級、重度貧血、血小板< 50×109/L,合并凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、認(rèn)知功能障礙、不能配合疼痛VAS及術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)的患者。

    二、研究方法

    (一)手術(shù)過程 術(shù)前禁食、禁飲10 h。常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、脈搏氧飽和度及腦電雙頻指數(shù),開放上肢靜脈。予面罩吸氧,麻醉誘導(dǎo)采用靜脈輸注咪達(dá)唑侖+丙泊酚+芬太尼+順式阿曲庫銨,氣管插管或喉罩插管后行機(jī)械通氣。全麻采用持續(xù)吸入七氟烷,間斷注射芬太尼及順式阿曲庫銨,維持心率、MAP于基礎(chǔ)值±20%,BIS值在45~60,必要時使用血管活性藥物。RFA:在CT引導(dǎo)下于肋間或肋緣下進(jìn)針,根據(jù)病情選擇合適射頻電極穿刺定位至腫瘤,使燒灼范圍覆蓋周邊至少5 mm正常肝組織,每個病灶的治療時間為9~12 min,較大病灶(直徑>1.5 cm)可行多點(diǎn)疊加治療,術(shù)畢停用全麻藥。術(shù)后24 h采用VAS評價肝區(qū)疼痛程度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,發(fā)生中重度疼痛時肌內(nèi)注射曲馬多或嗎啡鎮(zhèn)痛,給藥間隔大于6 h。

    將腫瘤位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段或中央幾段連結(jié)處者定義為中央型肝癌,其余為周圍型[4]。將腫瘤臨近肝包膜或肝段以上門靜脈分支≤ 5 mm定義為臨近肝包膜,> 5 mm為遠(yuǎn)離肝包膜[5]。

    (二)監(jiān)測指標(biāo) 收集患者性別、年齡、ASA分級、肝硬化及肝臟手術(shù)情況、術(shù)前疼痛情況、腫瘤病灶大小、腫瘤位置、與肝包膜的距離、腫瘤數(shù)量、消融病灶數(shù)量、消融時間及手術(shù)時間。

    三、統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較釆用χ2檢驗,多因素logistic回歸分析術(shù)后中重度疼痛的影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組患者術(shù)后中重度疼痛可疑因素

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)后未發(fā)生再次手術(shù)的情況,其中56例(54.9%)患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生了中重度疼痛。與非中重度疼痛組比較,中重度疼痛組術(shù)前合并疼痛、病灶>1.5 cm及消融時間>12 min比例較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)后中重度疼痛可疑因素的比較[例(%)]

    續(xù)表1

    二、患者術(shù)后中重度疼痛的危險因素

    多因素logistic回歸分析顯示:病灶>1.5 cm及消融時間>12 min是CT引導(dǎo)下行RFA的HCC患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。

    表2 患者術(shù)后中重度疼痛的危險因素

    討 論

    RFA是通過電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流,經(jīng)電極針使病灶內(nèi)分子與離子震動,產(chǎn)生熱能,進(jìn)而使周圍組織發(fā)生凝固性壞死,達(dá)到局部滅活腫瘤的效果的微創(chuàng)治療技術(shù)[6]。然而,部分HCC患者RFA術(shù)后出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛,如能預(yù)測患者術(shù)后疼痛的危險因素,可選擇合適的藥物或方法進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

    VAS是目前臨床對患者痛覺進(jìn)行定量評估的常用指標(biāo),醫(yī)師采用帶有刻度的標(biāo)尺較客觀地判斷患者的疼痛程度,可為后續(xù)處理提供參考依據(jù)[7]。HCC患者行RFA治療期間,熱消融可導(dǎo)致病灶凝固性壞死,壞死組織可引起局部炎癥反應(yīng),釋放多種炎癥介質(zhì),進(jìn)而誘發(fā)疼痛[8]。此外,術(shù)中肝穿刺可導(dǎo)致肝組織損傷,支配炎癥反應(yīng)部位的自主神經(jīng)受激惹亦可誘發(fā)內(nèi)臟疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示,病灶> 1.5 cm及消融時間> 12 min是患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險因素??赡茉虬ǎ孩傺装Y介質(zhì)的釋放程度通常與壞死范圍有關(guān),病灶大者炎癥介質(zhì)釋放較多,導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度增加[10];②大病灶消融范圍亦大,牽涉到的神經(jīng)相對較多,增加術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生率[11];③較大病灶手術(shù)難度增加、時間延長,加上患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平通常與手術(shù)刺激程度呈正相關(guān),相同條件下消融時間長者對患者的傷害性刺激亦較大,術(shù)后疼痛加重[12]。因此,臨床醫(yī)師可根據(jù)HCC患者腫瘤病灶大小及消融時間預(yù)測RFA術(shù)后的疼痛程度。

    支配肝臟痛覺的神經(jīng)末梢感受器多位于肝表面被膜上,通過第一肝門沿門靜脈分布,對牽拉、燒灼較敏感[13]。有研究顯示,腫瘤病灶與肝包膜距離較短者術(shù)前及術(shù)后均易發(fā)生疼痛[5,13]。本研究觀察到中重度疼痛組合并術(shù)前疼痛的比例較高,但統(tǒng)計學(xué)分析未提示其為患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險因素,可能與術(shù)前合并疼痛的絕對數(shù)較少及RFA治療后腫瘤壞死,對局部壓迫減輕有關(guān),進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量有助于明確上述指標(biāo)對預(yù)測HCC患者RFA術(shù)后疼痛的價值。

    綜上所述,HCC患者腫瘤病灶> 1.5 cm或RFA消融時間> 12 min時術(shù)后易發(fā)生中重度疼痛,麻醉過程中及術(shù)后早期可適當(dāng)采取多模式、超前鎮(zhèn)痛,減少患者痛苦,促進(jìn)快速康復(fù)。

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