肝臟超聲造影對原發(fā)性肝癌微波消融術后血供狀態(tài)評估的價值

周成香 劉亞斌 蘇紅 蔣怡香 林海燕

原發(fā)性肝癌(PLC)是臨床最常見和侵襲性較強的惡性腫瘤之一，手術切除是首選治療方式，但切除率僅在30%左右，且大部分患者被確診時，PLC受病灶位置、大小、病變情況等因素影響，已無法耐受手術切除治療[1-2]。微波消融術具有操作簡單，創(chuàng)口小、治療費用少等優(yōu)點，成為臨床常用的PLC非手術治療方式，但由于肝動脈解剖結構復雜、腫瘤側支循環(huán)、門靜脈供血等原因，術后存在病灶殘留的風險[3]。腫瘤滋養(yǎng)血管是腫瘤組織生存和發(fā)展的必備條件，對微波消融術后病灶殘存血供的評估有重要價值[4]。X線數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腫瘤及評估腫瘤組織殘存血供的金標準，但操作復雜，對技術要求較高，且有創(chuàng)，難以反復進行[5]。超聲造影(CEUS)是目前臨床診斷PLC的新技術，可反映組織血流分布情況，以此明確病灶情況[6]。目前，CEUS多被應用于PLC的早期診斷，在評估微波消融術后病灶殘存血供中應用較少，但其在胃癌、甲狀腺乳頭狀癌等腫瘤病灶殘留評估中的應用價值已被認可[7-8]。本研究對66例PLC患者CEUS檢查結果進行分析，探討CEUS評估PLC患者術后病灶殘存血供的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2021年3月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的行微波消融術的PLC患者66例，男50例，女16例；年齡為(52.7±3.7)歲；合計病灶72個。其中單病灶患者60例，雙病灶患者6例；病灶最大徑為(3.86±1.21)cm。納入標準：①確診為PLC[9]；②對象均知情同意。排除標準：①內科嚴重器質性病變；②合并肝腹水；③凝血功能障礙。

二、方法

(一)DSA檢查 經股動脈穿刺插管(Seldinger技術)，注入100 mL濃度為300 mgI/m的碘海醇行動脈造影，觀察動脈期(注射造影劑后25～30 s)、實質期(60～70 s)和靜脈期(90～120 s)造影結果，觀察肝內側支循環(huán)開放情況及血管再通情況，當病灶碘油沉積缺損而供血動脈造影未顯示時，行腎上腺、膈動脈造影，了解肝外側支開放供血狀況。病灶殘存多血供：腫瘤病灶供血動脈未關閉，腫瘤染色區(qū)顏色加深；明確的血供：病灶主要為邊緣細小血管供血，或動脈期未染色但靜脈期病灶邊緣被染色；無殘存供血：動脈閉塞，病灶邊緣血管無供血現(xiàn)象，病灶無染色。以DSA檢查病灶殘存血供結果作為金標準。

(二)增強CT檢查 采用西門子64排128層螺旋CT掃描，使用造影劑與DSA檢查相同，先行CT平掃，后行增強掃描。病灶殘存多血供：碘油呈偏心性、疏散沉積，動脈期強化明顯，少量血供：碘油大部分沉積，但病灶邊緣存在低密度碘油缺損，動脈期存在造影劑強化現(xiàn)象；無殘存供血：碘油完全充填，邊界清晰，無造影劑強化表現(xiàn)。

(三)CEUS檢查 采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀(美國GE)及實時CEUS成像技術，造影劑為六氟化硫微泡造影劑SonoVue，CT掃描后行彩色多普勒超聲儀檢查，觀察病灶及血流情況，后啟動造影程序，通過肘靜脈快速推注2.5 mL SonoVue，觀察病灶造影劑灌注及消退情況，根據肝實質及腫瘤內血流顯示時間分為動脈相、門脈相、延遲相期。病灶殘存多血供：CEUS顯示動脈病灶造影劑快速強化，呈樹枝狀供血動脈；少量血供：動脈相病灶邊緣呈斑片狀、環(huán)狀強化或強化不明顯，門脈相造影劑延遲退出；無殘存供血：未見血流信號。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，一致性分析使用Kappa檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、增強CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供

DSA檢查無殘存血供病灶及殘存分別13、59個，增強CT結果顯示分別18、54個，CEUS顯示分別13、59個。見圖1和2、表1。

圖1 增強CT示，肝癌微波消融術后1個月，肝V段片狀低密度影，動脈期病灶部分邊緣見輕度不均勻增強

圖2 超聲造影示，肝癌微波消融術后1個月，肝V段近包膜下不均質回聲區(qū)動脈期未見增強

表1 增強CT、DSA及CEUS檢查病灶殘存血供(例)

二、增強CT預測術后病灶殘存血供的一致性

經一致性分析，72個病灶中增強CT檢查陽性54例，靈敏度為0.915，特異度為1.000，準確率為0.931，Kappa為0.796。見表2。

表2 增強CT預測術后病灶殘存血供的一致性

三、CEUS預測術后病灶殘存血供的一致性

經一致性分析，CEUS診斷術后病灶殘存血供與DSA一致性Kappa為1.000，完全一致。見表3。

表3 CEUS預測術后病灶殘存血供的一致性分析

討 論

微波消融術主要通過微波電場作用產生高溫等環(huán)境來抑制腫瘤細胞增殖、擴散[10-11]。但微波消融術后患者可能存在腫瘤病灶殘存的風險，而術后靶區(qū)病灶殘存血供情況，對評估術后病灶殘存、手術遠期療效、生存率及后續(xù)治療方案的制定均具有重要臨床意義[12]。

本研究顯示CEUS在殘存血供檢出中效果顯著，主要因增強CT缺少多軸位斷面成像，在評估病灶邊緣組織的滅活情況時可能存在誤診，使病灶殘存血供檢出率降低[13]。而CEUS檢查時采用可進入血液循環(huán)和組織的造影劑，造影劑進入人體后，含造影劑灌注的組織和周圍組織間存在較大的聲阻抗差，腫瘤部位和周圍組織圖像對比度增加，同時使含有造影劑的微細血管信號得到清晰的顯示，顯著提高微小血管和病灶侵犯的檢出率，提高病灶殘存血供檢出率[14-15]。另外，CEUS還可得到動脈相、門脈相等多個成像，可實時動態(tài)觀察，直觀顯示病灶內的血流信號[16]。另經一致性分析發(fā)現(xiàn)，72個病灶中增強CT檢查陽性54例，準確率為0.931，而CEUS檢查陽性59例，準確率高達100%，提示其良好的診斷效果。

綜上，CEUS評估PLC患者微波消融術后病灶殘存血供準確率高，與DSA有相似的應用價值，可作為PLC患者術后治療方案的選擇和制定的重要參考依據。