F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)治療代膀胱多發(fā)巨大結石病例分析

張鳳卿 蓋鈞偉 姚世杰

1 天津市職業(yè)病防治院外科 （天津 300011）

2 天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科 （天津 300192）

內容提要： 目的：分析F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)治療代膀胱結石臨床應用效果。方法：應用自制F30號經皮通道，F(xiàn)12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)治療1例代膀胱多發(fā)巨大結石，并結合文獻報道資料進行分析總結。結果：手術成功清除了代膀胱內多發(fā)巨大結石，術后3d拔出經皮通道引流管，傷口生長良好，無漏尿。結論：對于代膀胱內多發(fā)巨大結石患者，經皮大通道李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)是一個有效的治療手段，避免了開放手術所帶來的副損傷，術后患者預后良好。

尿流改道術為膀胱全切術后患者的工作與生活帶來較大的便利，是當前泌尿外科較為先進的手術操作方式。目前，尿流改道手術主要包括非可控性尿流改道術（輸尿管皮膚造瘺術、回腸膀胱術）、可控性尿流改道術等。其中，可控性尿流改道術盡管手術較為復雜、難度大，但其術后護理較前者較為簡便，隨著腹腔鏡、機器人等先進醫(yī)療器械的開發(fā)與應用，該術式的手術操作已趨于微創(chuàng)化，為患者帶來更多方便和益處。代膀胱結石是該術式的遠期并發(fā)癥之一，近年來對于解決該并發(fā)癥的手術方法亦受到學者們的高度重視。本院應用F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)通過經皮造瘺途徑成功解決回結腸代膀胱術后多發(fā)巨大膀胱結石1例，現(xiàn)將相關資料與經驗介紹如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2021年2月22日天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科住院患者1例，男，71歲。該患者曾于12年前外院因“膀胱惡性腫瘤”接受膀胱全切+尿流改道術（結腸儲尿囊縮窄末端回腸式流出道）。本次入院前2年，于外院因“代膀胱結石”曾先后2次行經流出道鈥激光碎石手術，代膀胱內結石未能清除。該患者住院后影像學檢查發(fā)現(xiàn)“腹腔右側多發(fā)致密影”，核心處計算機體層值達到1256HU（見圖1、圖2）。

圖1.術前泌尿系平片影像可見4 個高密度類圓形的結石影像

圖2.術前腹部計算機體層成像（Computed Tomography，CT）顯示儲尿囊擴張，其內可見高密度結石影（CT 值：約1600HU）

1.2 方法

擬行經流出道超聲碎石術。

手術初始，應用F18標準腎鏡經流出道觀察，發(fā)現(xiàn)儲尿囊內存在大量尿液和腸液分泌物，并10余枚大小不等圓形表面光滑的結石，其中大結石有4塊，直徑約6～7cm。初始經流出道，應用EMS超聲系統(tǒng)碎石，發(fā)現(xiàn)結石質地較硬，超聲碎石效率緩慢，改行經皮入路。右側腹超聲定位，選擇結石堆積部位作為穿刺點，F(xiàn)18腎穿刺針經皮穿刺進入儲尿囊，以金屬擴張器逐步擴張，置入自制F30號工作通道鞘，應用F12李遜微創(chuàng)腎鏡，改行EMS氣壓彈道系統(tǒng)，將結石擊打成5～10mm碎塊，自經皮通道沖出體外。

術中將連接1000mL生理鹽水溶液（高度50cm）的輸血器，連接流出道內無菌引流管，逆行沖洗儲尿囊；另置一套沖洗管路（高度50cm）連接F12李遜微創(chuàng)腎鏡沖洗通道，李遜微創(chuàng)腎鏡去鏡鞘置入經皮通道，利用李遜微創(chuàng)腎鏡與經皮通道的間隙，控制代膀胱內壓力，防止壓力升高。

儲尿囊內結石處理完畢后，先后經流出道和經皮通道觀察代膀胱，未發(fā)現(xiàn)結石殘留，退鏡自造瘺口處留置硅膠引流管，流出道留置導尿管（術后結石標本見圖3）。

圖3.術后收集的結石標本

1.3 觀察指標

術后泌尿系平片復查，并對術中清除的結石成分進行分析。觀察手術療效與并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術后拔管時間、出院時間。

2.結果

術后泌尿系平片復查可見造瘺口引流管，流出道引流管，未見結石殘留（見圖4），術后3d拔出經皮通道引流管，傷口生長良好，無漏尿，予出院。出院后結石分析提示“碳酸磷灰石（50%）+磷酸銨鎂（10%）+尿酸銨（40%）”。

圖4.術后泌尿系平片影像（注：A.可見造瘺口引流管；B.流出道引流管）

3.討論

尿流改道術后代膀胱或儲尿囊結石，是尿路改道術后的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達12%～52.5%[1,2]。代膀胱結石的成因不明，但是目前研究證實，其與長期自我導尿等導致的尿路感染、代膀胱過度擴張和貯存尿液引流不暢導致的尿液滯留，移植胃腸道分泌黏液的滯留，尿流改道術后代膀胱對尿液的重吸收導致的相關代謝性改變，外源性物質（主要是不可吸收性縫線和吻合釘）等有關，同時這些因素之間也是互為促進的關系[1,3,4]。

代膀胱結石成分，文獻報道主要包括有感染性結石、金屬縫合釘、縫線等[1,5-8]。Christopher等[2]報道稱，80%的尿流改道術后患者至少有三種不同類型結石的風險因素（低枸櫞酸血癥、高尿鈣、高草酸尿和高尿酸尿）。因此不難得出結論，代膀胱結石成分，除異物成分外與正?；颊呦嘟?，但其余正常患者相比有更容易形成結石的內環(huán)境。

體外振波碎石是泌尿系統(tǒng)結石最常用的方法，但是對于代膀胱結石的處理，該方法的使用則受到限制，一是代膀胱壁的損傷，二是治療的高失敗率，故而臨床應用較少[2]。

對于結石負荷低的患者，可以選擇經流出道進行操作[9]。但對于巨大或多發(fā)代膀胱結石病例，既往多是個案報道，并選擇開放手術途徑[1,3,10-13]。開放手術的損傷大，由于尿道重建術后的解剖異常、術后瘢痕組織出血等，加重手術復雜性；同時會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥：傷口感染、儲尿囊容量減少、結石復發(fā)等[1,10]。另外，文獻報道發(fā)現(xiàn)，巨大代膀胱結石出現(xiàn)的時間多在膀胱切除術后3年之后，此時患者相對更高齡，大型傷口對患者的術后恢復也是一個挑戰(zhàn)[1,14]。上述情況均會對對患者的生命健康產生一定的影響。隨著學者們對該并發(fā)癥的重視，該類結石的治療方法，亦在不斷的進步。由傳統(tǒng)的開放手術，逐漸向微創(chuàng)手術進行轉變。

多位學者的研究證實經皮途徑腸膀胱碎石術是安全有效的方法[15,16]。目前中國最新版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[17]推薦，體積較大的儲尿囊結石可采用經皮儲尿囊穿刺建立通道碎石。但目前相關的文獻較少。

David等[18]和Lam等[19]將腹腔鏡取標本裝置應用到腸代膀胱結石的處理中。首先通過可控膀胱流出道或經尿道置入膀胱鏡，在膀胱鏡的監(jiān)視下，經皮置入10mm的trocar，將腹腔鏡標本收集袋自trocar通道內置入代膀胱內，直視下將結石收集于標本袋內，再進行相關地操作。David等介紹稱，直徑在2～3cm的單發(fā)或多發(fā)結石，無需碎石，結石收集后直接取出；而Lam等對于無法直接取出的結石，則是在結石收集在標本袋后，退出trocar，并將F30 Amplatz腎擴張鞘沿經皮通道導入收集袋內，在收集袋內進行碎石操作，從而不會對腸代膀胱壁造成任何損傷。

國內學者的文獻報道，建立經皮碎石通道的口徑多是F20-24號[13,14]。而Loeb等[20]曾介紹將穿刺通道擴張至F30號，應用氣壓彈道碎石機處理結石，并輔助以吸引器，以便快速排出代膀胱內結石碎片。

在該患者手術的過程中，作者發(fā)現(xiàn)經皮腎穿刺套裝（庫里艾特公司）（圖5）可以提供F20工作通道，金屬擴張器的工作通道達F22號，而經皮腎穿刺套裝（庫里艾特公司）中腎盂造瘺管的保護套，具有質地硬且管壁薄的特點，對其進行裁剪成為通道鞘后可以起到支撐的通道功效，并提供F30的工作通道，且李遜微創(chuàng)腎鏡與該通道內壁間的腔隙較大（圖6）。

圖5.庫里艾特穿刺套裝

圖6.自制大通道與金屬通道對比

運用較大的工作通道+氣壓彈道碎石，對于手術提供了很大的便捷。①結石多發(fā)，直徑巨大且質地硬，氣壓彈道碎石可以很好的兼顧碎石能量與碎石速率。將結石擊打成稍大的碎片，經大管徑的通道即可被沖出體外，而無需如腎集合系統(tǒng)、輸尿管內的結石，過于粉末化，從而提高了工作效率，縮短時間。②代膀胱內腸道分泌物的滯留影響了視野，而微創(chuàng)碎石手術需保證清晰的視野，這是一個難點。運用“雙通道沖洗+經皮大通道”的工作環(huán)境，則可以很好的兼顧清晰的手術視野，和防止代膀胱內壓力升高導致的副損傷。利用去鞘李遜微創(chuàng)腎鏡與管腔的間隙作為減壓通道，間隙越大沖刷的效果越充分，不會造成液體滯留，避免了代膀胱內的壓力升高。該患者術中、術后亦沒有觀察到代膀胱損傷的相關癥狀（尿液外滲、肉眼血尿等）。③處理后的結石碎塊可以經大管徑的經皮通道沖出體外，無需額外的結石吸引裝置。④儲尿囊具有低壓、大容量的特性，操作空間大，相對產生腔壁副損傷小。⑤盡管工作通道管徑較大，但較開放手術相比亦屬于微創(chuàng)操作，同時術后證實患者傷口生長良好，未出現(xiàn)漏尿情況。

綜上所述，代膀胱結石，特別是巨大結石的病例，應用F12李遜微創(chuàng)腎鏡聯(lián)合EMS氣壓彈道系統(tǒng)經皮途徑大通道聯(lián)合沖擊波碎石手術具有創(chuàng)傷小、殘石率低的特點，具有一定的可行性，臨床應用價值較高。但由于本文系個案，需要進一步的臨床觀察，以進一步明確重復性。

作者聲明：本文系學術型研究，與任何醫(yī)藥企業(yè)均無利益往來。