超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉對下肢膝關節(jié)置換手術患者術后認知功能障礙發(fā)生率的影響

趙麗風 歐青芳 王斌 北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心 （北京 100023）

內容提要： 目的：探究超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉對下肢膝關節(jié)置換手術患者術后認知功能障礙發(fā)生率的影響。方法：對2019年8月～2020年8月在本院進行診治的下肢關節(jié)置換術患者78例的臨床資料進行分析，并根據(jù)患者術中采用不同麻醉方式進行分組，對照組39例患者采用單一的全麻方案，觀察組39例患者則采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉方案，將兩組患者麻醉以及術后情況進行對比分析，以評估其療效。結果：觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時間以及麻醉蘇醒時間均較對照組的更短；且觀察組患者術后24hVAS評分低于對照組，術后MMSE評分高于對照組，P＜0.05；患者的術后認知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對照組的7.69%，術后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對照組的10.27%，P＞0.05。結論：對于下肢膝關節(jié)置換術患者，采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉的療效顯著，可明顯改善患者的麻醉情況，同時對改善術后認知功能障礙以及緩解疼痛感均有較好的效果。

膝關節(jié)置換手術是常見的下肢關節(jié)置換手術之一，且常見于老年體重指數(shù)較大的患者。麻醉是決定手術成功與否的必要條件之一，早期椎管內麻醉在下肢手術中應用較多。但隨著經濟發(fā)展及人口老齡化趨勢，患者自身功能相對下降，且對術中舒適度要求提高，傳統(tǒng)椎管內麻醉穿刺難度增大，患者不適感強，尤其是高齡合并較多基礎疾病者，長時間使用藥物引起凝血功能異常，腰椎存在退行性病變，麻醉后無法保證血流動力學穩(wěn)定，臨床應用受到限制。單純采用全身麻醉時，其麻醉時間以及麻醉用量較大，導致患者在術后的恢復時間較長，且影響后期康復治療，所以在術中的麻醉方式選擇較為重要。有臨床研究指出[1]，對下肢關節(jié)置換術患者進行神經阻滯，可提高術后恢復率，且降低術后VAS評分，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用劑量以及并發(fā)癥發(fā)生率。超聲引導儀是目前臨床醫(yī)學上應用非常廣泛的醫(yī)療器械，屬于比較新穎的臨床診療輔助儀器，具有能夠實現(xiàn)對患者診斷準確、治療效果理想、操作難度較低、麻醉效果突出等突出優(yōu)勢，而且還可以減少對患者麻醉區(qū)域臨近組織與器官的損傷。超聲引導儀在現(xiàn)代醫(yī)學中的麻醉領域應用價值很高，已經受到醫(yī)護人員以及患者的廣泛認可，能夠在臨床上達到可視化以及精準麻醉的基本需求，最大限度保障了患者在下肢膝關節(jié)置換手術圍術期的安全，也更促進了患者術后的早日康復。故本次研究旨在探討在超聲引導下神經阻滯聯(lián)合喉罩全麻對下肢關節(jié)置換術患者的療效分析?，F(xiàn)選取78例患者，并在不同麻醉方式實施中分析應用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對2019年8月～2020年8月在本院進行診治的下肢關節(jié)置換術患者78例的臨床資料進行回顧性分析，并根據(jù)患者術中采用不同麻醉方式進行分組，對照組39例患者采用單一的全麻方案，觀察組39例患者則采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉方案。對照組有女性患者33例，男性患者6例，患者年齡60～80歲，平均（75.34±3.23）歲，患病時間6～24個月，平均（15.67±3.12）個月，患病部位中：16例為左側膝關節(jié)、16例為右側膝關節(jié)、7例為雙膝關節(jié)；觀察組有女性患者32例，男性患者7例，患者年齡60～79歲，平均（75.32±3.11）歲，患病時間6～23個月，平均（15.61±3.54）個月，患病部位中：16例為左側膝關節(jié)、15例為右側膝關節(jié)、8例為雙膝關節(jié)。納入標準：68例患者均符合下肢關節(jié)置換術的臨床診斷標準，且均有手術指征[2]。需對既往有下肢關節(jié)置換術史、嚴重凝血功能障礙史、惡性腫瘤病史以及有精神障礙對本次研究不配合患者進行排除。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會審批，患者均了解研究內容自愿參與。兩組患者的年齡、性別、病程以及疾病類型等組間資料對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

所有患者均在入院后進行常規(guī)檢查，其對基礎進行針對性治療后采用不同的麻醉方式進行下肢關節(jié)置換術。在術前對患者動脈壓、血氧飽和度以及呼吸頻率等生命體征情況進行監(jiān)測，并對所有患者采用苯巴比妥鈉0.1mg進行肌內注射。對照組患者實施全身麻醉。選擇靜脈注射2mg/kg丙泊酚以及0.3μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順阿曲庫銨進行麻醉誘導，并進行氣管插管，術中使用0.8%～1.5%七氟醚+2～3mg/h的丙泊酚+0.1～0.2μg/kg/min的瑞芬太尼進行麻醉維持，且采用間斷0.1mg/kg的順阿曲庫銨維持肌松[3]。觀察組采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉方案。囑患者采用平臥位，并使用超聲高頻線陣探頭，將探頭放在腹股溝韌帶水平，在股動脈外側、髂筋膜和髂腰肌之間可見股神經橫切面圖像，呈扁梭形的高回聲結構，阻滯藥物選擇為0.5%濃度的羅哌卡因20mL。然后對阻滯神經檢測成功后進行麻醉誘導，誘導藥物選擇1.5～2mg/kg丙泊酚以及0.2μg/kg舒芬太尼+0.12mg/kg的順阿曲庫銨。在麻醉誘導成功后進行置入喉罩，然后給予呼吸機輔助呼吸。在術中以0.6%七氟醚+0.5μg/kg/h的右美托咪定進行麻醉維持，并且采用間斷0.1mg/kg的順阿曲庫銨進行維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標

記錄分析兩組患者的麻醉情況，包括麻醉劑用量、麻醉起效時間以及蘇醒時間。同時對兩組患者術后情況進行分析，包括術后24hVAS評分[4]（總分為10分，評分越高說明疼痛越明顯）；術后MMSE評分、術后認知功能障礙發(fā)生率（采用MMSE評分表評定認知障礙，評分＜24分，則為發(fā)生認知功能障礙）以及術后譫妄發(fā)生率[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS20.0軟件處理文中計數(shù)（χ2檢驗）、計量（t檢驗）資料，以±s表示患者的麻醉情況以及疼痛評分情況，并采用%表示患者的術后認知障礙發(fā)生率以及譫妄發(fā)生率，P＜0.05表示對比數(shù)據(jù)有很大差別，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 患者麻醉一般情況對比

兩組患者的麻醉情況如表1結果所示，觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時間以及麻醉蘇醒時間均較對照組的更短。

表1.患者麻醉情況對比(n=39,±s)

表1.患者麻醉情況對比(n=39,±s)

麻醉蘇醒時間(min)對照組 26.45±3.64 8.34±2.33 36.41±3.52觀察組 16.32±2.64 5.75±2.23 29.45±3.65 t 14.0689 5.0151 8.5737 P 0.0000 0.0000 0.0000組名 麻醉藥物總用量(mL)麻醉起效時間(min)

2.2 兩組術后主要癥狀指標對比

兩組患者的術后情況如表2 所示，觀察組患者術后24hVAS評分低于對照組，術后MMSE評分高于對照組；且患者的術后認知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對照組的7.69%，術后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對照組的10.27%。

表2.兩組術后主要癥狀指標對比(n=39)

3.討論

下肢關節(jié)置換的手術群體通常為老年患者，且通常合并多種疾病，對手術麻醉過程產生較大影響。且由于多為高齡患者，對手術的耐受力較低，單純全身麻醉過程中使用藥物種類及劑量均較大，容易導致血流動力學不穩(wěn)定及影響術后呼吸功能恢復，從而影響術后恢復。故需針對下肢關節(jié)置換術患者制定全面性的手術方案，以提高手術成功率。手術麻醉方式的選擇是手術成功的關鍵部分，常規(guī)的全身麻醉，通過氣管插管，對患者的呼吸道產生較大影響，且麻醉效果較慢。在本次采用的超聲引導下神經阻滯聯(lián)合全麻中，通過在超聲的直視下，對麻醉部分進行準確定位，并通過神經阻滯，可減少全身麻醉藥物的用量，加快患者恢復，減輕麻醉對手術過程及患者的影響，且對患者術后恢復情況也具有一定的改善作用[6]。

超聲引導儀是現(xiàn)代醫(yī)學麻醉領域應用價值較高的先進醫(yī)療設備儀器。為了確保能夠充分發(fā)揮出超聲引導儀的優(yōu)勢作用，避免在應用過程中對患者造成不利影響，操作人員應當在術前對超聲引導儀進行全面的性能檢測，并且完成相關參數(shù)的設置。從整體上來看，在臨床使用超聲引導儀之前，需要確定深度、頻率、增益以及焦點等重要參數(shù)。其中，“深度”參數(shù)主要是對圖像進行放大或者縮小處理，如果深度過大，圖像變小，則會影響術中觀察以及診斷準確。如果深度過小，則圖像會被放大，這樣會導致圖像的分辨力下降[7]。因此，必須要確保目標結構置于超聲圖像的正中或使深度比目標結構深1cm；“頻率”參數(shù)則主要是影響分辨力以及穿透力的關鍵參數(shù)，當頻率越高，則分辨力越高，穿透力越小，而在頻率下降時，分辨力則會明顯降低，穿透力會顯著上升；當調整“增益”參數(shù)時，超聲引導儀所呈現(xiàn)的圖像會變得更亮，展現(xiàn)的信息會更多，噪聲也會更多。相反，如果增益下降，則超聲引導儀所呈現(xiàn)的圖像會明顯變暗，信息量偏少，噪聲會受到明顯抑制；操作人員需要調整好“焦點”參數(shù)，選擇最適宜的焦點數(shù)，同時，調節(jié)好聚焦深度，這樣能夠確保聚焦深度以及目標結構深度保持一致性；此外，還需要充分發(fā)揮出多普勒效應幫助更好地鑒別血管及藥物擴散方向[8]。

在臨床應用超聲引導儀時，需要選擇好超聲探頭。首先，根據(jù)探頭內壓電晶體的排列方式，選擇合適的超聲探頭。超聲探頭的種類分為線陣探頭、凸陣探頭以及扇形探頭，其中前者呈現(xiàn)的超聲圖像為方形，而后兩者的超聲圖像則屬于扇形；其次，要根據(jù)超聲頻率選擇合適的探頭。超聲頻率探頭分為低頻探頭以及高頻探頭，前者具有穿透性好的優(yōu)勢特征，但分辨率比較低，后者則具有穿透性差，但分辨率高的特點。結合本案實際情況來看，由于目標結構位置屬于較淺表層，選擇使用超聲高頻線陣探頭，能夠起到比較好的應用效果。如果目標結構位置較深，則需要選擇使用低頻凸陣探頭[9]。

進針技術以及導管技術也是超聲引導儀在臨床使用中非常重要的內容。進針技術主要涉及到平面內以及平面外兩種進針方式，操作人員可以根據(jù)個人能力情況以及術中操作風險等級，選擇相對應的進針技術，同時嚴密觀察進針情況，避免對患者身體臨近組織造成意外損傷。另外，操作人員還需要根據(jù)實際情況，選擇最合理的導管技術，嚴格控制導管長度，避免對患者神經、血管等造成損傷。

本次研究結果顯示，觀察組患者的麻醉藥物用量、麻醉起效時間以及麻醉蘇醒時間均較對照組的更短，且觀察組患者術后24hVAS評分低于對照組，術后MMSE評分高于對照組，P＜0.05?；颊叩男g后認知功能障礙發(fā)生率為2.56%，低于對照組的7.69%，術后譫妄發(fā)生率為2.56%，低于對照組的10.27%，P＞0.05。結果表明，對下肢關節(jié)置換術患者實施超聲引導下神經阻滯聯(lián)合全身麻醉，對改善患者麻醉情況以及術后情況均有明顯效果。

綜上，將超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉運用下肢膝關節(jié)置換手術患者，可降低術后認知功能障礙發(fā)生率，同時改善麻醉情況，具有較高的臨床應用價值。