案例教學(xué)在分子診斷病理學(xué)線上線下混合式教學(xué)中的應(yīng)用

李 娟，陳仕高，張錄順，李淑蓉，劉巧鳳*

（1.成都醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

研究生教育在高等教育體系中具有特殊地位和關(guān)鍵作用。2020 年6 月全國研究生教育會議在北京召開，會上強(qiáng)調(diào)研究生教育在培養(yǎng)創(chuàng)新人才、提高創(chuàng)新能力、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化方面具有重要作用。因此，加強(qiáng)研究生教育尤其是思想政治教育，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母咚饺瞬牛仁菄覒?zhàn)略需要，又是地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需求，更是新時代高校的責(zé)任與使命。必須將研究生教育同加快提升我國科技核心競爭力、科學(xué)謀劃各項事業(yè)健康快速發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。在研究生培養(yǎng)體系中，處于核心位置的是課程教育，加強(qiáng)課程建設(shè)、優(yōu)化教學(xué)模式、提升教學(xué)質(zhì)量是培養(yǎng)高水平人才的基石。

病理學(xué)與病理生理學(xué)隸屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一級學(xué)科，其任務(wù)是按照現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式采用各種方法研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能代謝變化，為疾病診斷、治療和預(yù)后判斷提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。我院病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)型碩士研究生畢業(yè)后主要在醫(yī)院病理科從事臨床病理診斷工作，因此，該專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療單位對人才的需求一致，即培養(yǎng)出合格的初級病理醫(yī)生。然而長期以來，學(xué)術(shù)型碩士研究生培養(yǎng)側(cè)重于科研能力訓(xùn)練，輕視實踐能力培養(yǎng)，學(xué)生沒有機(jī)會進(jìn)入病理科接受規(guī)范的臨床病理技能訓(xùn)練。這種模式雖然可以大幅度提升學(xué)生的科研水平，但也存在明顯不足，尤其在學(xué)生求職時，多數(shù)單位會進(jìn)行大體標(biāo)本取材和切片診斷考試，沒有經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的學(xué)生很難通過考核獲得就業(yè)機(jī)會。分子診斷病理學(xué)是病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)型碩士研究生的專業(yè)必修課，教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生熟悉臨床病理科工作流程、診斷技術(shù)與方法，并初步具備臨床常見病、多發(fā)病的病理診斷能力?，F(xiàn)階段，實現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)存在較大困難，為此我們基于OBE（Out-based Education，基于學(xué)習(xí)產(chǎn)出的教育）理念，制定以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)目標(biāo)，積極探索創(chuàng)新教育理念、建設(shè)教學(xué)資源、重構(gòu)教學(xué)內(nèi)容、創(chuàng)新教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法，通過建設(shè)教學(xué)案例庫以及實施線上線下混合式教學(xué)在一定程度上解決學(xué)術(shù)型碩士研究生臨床診斷能力培養(yǎng)這一難題。

1 分子診斷病理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 教學(xué)周期縮短，授課內(nèi)容縮減

近兩年，隨著病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的修訂，分子診斷病理學(xué)課程學(xué)時由54 學(xué)時縮減至36 學(xué)時，上課時間從12 周減至6 周。授課內(nèi)容主要減少了診斷病理學(xué)部分，目前僅講授呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病5 個章節(jié)，每章僅學(xué)習(xí)3～4 個代表性疾病，遠(yuǎn)不能滿足成為“掌握12 個系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及少許疑難病的病理診斷”初級病理醫(yī)生的培養(yǎng)要求。

1.2 教學(xué)形式單一，缺乏臨床實訓(xùn)

學(xué)習(xí)病理診斷需要理論聯(lián)系實際、正常聯(lián)系異常、局部聯(lián)系整體、形態(tài)聯(lián)系功能。培養(yǎng)一名合格病理醫(yī)生需要的周期長，必須進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，從取材入手，學(xué)會觀察標(biāo)本、仔細(xì)檢查病變、正確切片以及大量閱片和長期積累。而目前課時減少后，課堂教學(xué)安排中取消了病理科見習(xí)和學(xué)生自主閱片環(huán)節(jié)。教學(xué)過程都在教室由教師單純講授完成，學(xué)習(xí)形式單一，學(xué)習(xí)內(nèi)容有限，缺乏實訓(xùn)。這種教學(xué)模式不利于激發(fā)學(xué)生的興趣以及培養(yǎng)學(xué)生的閱片能力、病理診斷技能。

1.3 實訓(xùn)師資薄弱，教學(xué)資源缺乏

多年以來，我院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室與第一附屬醫(yī)院病理科是兩套班子、兩組人馬，教研室主要承擔(dān)教學(xué)和科研工作，附屬醫(yī)院病理科主要從事臨床診斷工作。教研室大部分教師缺乏臨床病理診斷經(jīng)驗，難以承擔(dān)診斷病理學(xué)授課和實訓(xùn)帶教工作。同時，課程教學(xué)資源主要是HE 染色切片，僅能從形態(tài)學(xué)觀察，而臨床病理科對疾病的診斷常常需要結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)等多種方法。例如，診斷肺小細(xì)胞癌需要做一組免疫組織化學(xué)標(biāo)記，包括CgA、TTF-1、Syn、Ki-67等；診斷浸潤性導(dǎo)管癌需要進(jìn)行CK5/6、HER2、ER、PR、Ki-67、E-cad、P120、P63 免疫標(biāo)記的染色進(jìn)行分型和幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案。分析石蠟組織或者細(xì)胞學(xué)樣本中HER2、C-KIT、PDGFRA、EGFR、BRAF、ROS1、VEGF、CD20、BCR-ABL 等基因已經(jīng)成為病理科常規(guī)的治療靶點檢測項目，而新的靶點正不斷被鑒定[1]。因此，現(xiàn)有教學(xué)資源難以為培養(yǎng)符合精準(zhǔn)醫(yī)療時代要求的病理專科人才提供支持。

2 案例庫的建立

為減輕課時壓縮、教學(xué)內(nèi)容刪減給分子診斷病理學(xué)教學(xué)帶來的負(fù)面影響，培養(yǎng)合格的病理專業(yè)人才，我們進(jìn)行教學(xué)案例庫建設(shè)并開展案例教學(xué)。案例教學(xué)是培養(yǎng)碩士研究生實踐能力的重要途徑，建設(shè)高質(zhì)量的教學(xué)案例庫是實施案例教學(xué)的重要保障。我們收集臨床主要科室的常見病，編寫適合病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)型碩士研究生使用的教學(xué)案例庫，幫助其掌握臨床各系統(tǒng)常見疾病的典型病理特點、診斷方法（HE 常規(guī)染色、免疫組化染色、分子生物學(xué)方法，如PCR、FISH 等）、診斷要點和鑒別診斷要點，并將病理診斷與臨床治療方式的選擇結(jié)合起來。

2.1 資料收集

遵循真實性和典型性原則，對照教學(xué)目標(biāo)收集病例，包括患者病史、治療經(jīng)過、手術(shù)記錄、術(shù)前影像學(xué)檢查資料和術(shù)后病理診斷報告等。對病例進(jìn)行梳理，遴選出符合教學(xué)大綱要求的、與相應(yīng)知識點匹配的臨床案例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床常見腫瘤；（2）大體和顯微鏡下形態(tài)學(xué)特征典型；（3）有典型的免疫組織化學(xué)診斷標(biāo)記；（4）具有治療靶點和相應(yīng)靶向藥物。病例數(shù)量：每個系統(tǒng)1～2 個典型病例。對入選病例手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行大體、切面和顯微鏡下圖像拍照。

2.2 案例編排

遵循一致性和規(guī)范性原則，案例庫根據(jù)器官系統(tǒng)進(jìn)行編排，涵蓋呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。將收集的病例資料根據(jù)授課需要重新整理和完善，加入診斷病理學(xué)內(nèi)容。每個案例由背景資料、病史、治療經(jīng)過、診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和分子標(biāo)記等）、鑒別診斷和靶向治療6 部分構(gòu)成，教學(xué)內(nèi)涵豐富。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷是每個案例的重點、難點內(nèi)容（見表1）。

表1 案例編排格式

2.3 思政融入

遵循立德樹人、“三全育人”原則，堅持知識傳授與價值引領(lǐng)并重[1]。臨床工作中，病理診斷是疾病的“最后診斷”，即診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，正確的病理診斷是疾病治療的前提，錯誤的病理診斷將導(dǎo)致不可挽回的嚴(yán)重后果。因此，在案例編寫過程中充分挖掘其中蘊含的思政元素，引導(dǎo)學(xué)生敬佑生命、敬畏職責(zé)，樹立責(zé)任意識和法律意識。

2.4 案例審核

成立案例編寫領(lǐng)導(dǎo)小組，由教研室主任、附屬醫(yī)院病理科主任牽頭，成員包括教研室教師、臨床病理醫(yī)生和思政課教師。由領(lǐng)導(dǎo)小組確定病例種類和編寫格式。根據(jù)教師的研究方向，每個案例由一名責(zé)任教師完成資料收集和編寫，之后提交領(lǐng)導(dǎo)小組審核，審核組成員分別從案例格式、教學(xué)設(shè)計、專業(yè)性、系統(tǒng)性和育人目標(biāo)方面進(jìn)行審核。通過篩選，確定入選案例并提出修改意見，責(zé)任教師根據(jù)修改意見重新修訂案例并再次提交審核，完成審核后該案例正式編入案例庫。開課前，領(lǐng)導(dǎo)小組開會確定本學(xué)期選用案例。

2.5 案例評估

優(yōu)秀案例是開展案例教學(xué)的核心要素，為保障案例教學(xué)的順利開展，我們制訂案例評價系統(tǒng)，設(shè)計三級指標(biāo)體系，構(gòu)建科學(xué)合理的指標(biāo)對案例內(nèi)容、教學(xué)方式和教學(xué)效果進(jìn)行多維度評估[2]。一級指標(biāo)包括案例結(jié)構(gòu)、種類和內(nèi)容，二級指標(biāo)包括題目、場景、數(shù)量、類別、學(xué)習(xí)目標(biāo)、專業(yè)內(nèi)容、容量和應(yīng)用情況，三級指標(biāo)包括24 個觀測點（見表2）?？茖W(xué)的評估體系要求既能反映學(xué)科特色，又能體現(xiàn)案例庫建設(shè)質(zhì)量，還能逐步完善案例庫和案例教學(xué)模式。

表2 案例評估的指標(biāo)體系

2.6 案例維護(hù)

編寫好的案例根據(jù)教學(xué)大綱知識點要求，放在超星學(xué)習(xí)通網(wǎng)站相應(yīng)章節(jié)供學(xué)生自主學(xué)習(xí)使用。在案例使用過程中，通過發(fā)放問卷及訪談了解教師和學(xué)生對案例的使用感受，并收集督導(dǎo)專家的建議和意見對案例進(jìn)行修訂。同時，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的變化以及靶向治療的最新進(jìn)展及時更新案例相應(yīng)內(nèi)容，并補充新的案例，保證案例庫資源的豐富性和時效性。

3 特色

3.1 案例資料完整，側(cè)重診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷

案例庫所有病例都有全套臨床資料和病理學(xué)資料，前者有病史、治療經(jīng)過、手術(shù)記錄和相關(guān)輔助檢查結(jié)果，后者包括手術(shù)標(biāo)本大體、切面和顯微鏡下圖片以及術(shù)后病理診斷報告。在編寫病例時，側(cè)重于以下兩點：（1）疾病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。核心是組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)志性分子診斷標(biāo)準(zhǔn)，并附上相應(yīng)圖片和描述。（2）與其他形態(tài)學(xué)特點類似疾病的鑒別診斷。對一個疾病有了傾向的診斷時，還需要考慮鑒別診斷，尤其某些疾病與其他疾病形態(tài)學(xué)特點類似時或組織形態(tài)學(xué)特點不典型時，通過鑒別診斷培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，加深對某種疾病病理變化特點的理解，有助于掌握疾病病理診斷的核心要素。

3.2 注重前沿性

授課中除腫瘤的典型大體和顯微鏡下組織學(xué)與免疫組化特征外，根據(jù)WHO 最新版分類標(biāo)準(zhǔn)，使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷術(shù)語并加入新的免疫組化標(biāo)記、遺傳學(xué)特征和基于分子水平的診斷方法在疾病診斷中的應(yīng)用。如2021 年WHO 第5 版胸部腫瘤分類中將原位腺癌從肺癌中剔除，歸類到癌前病變。隨著新分子標(biāo)志物的不斷發(fā)現(xiàn)，新的免疫組化標(biāo)記開始應(yīng)用于臨床診斷，同時分子遺傳學(xué)診斷正逐漸成為某些腫瘤精準(zhǔn)診斷和分型的基礎(chǔ)。如2020 年WHO 第5 版骨和軟組織腫瘤分類中尤文肉瘤免疫組化診斷標(biāo)記增加了最新報道的NKX2.2，2019 年WHO 第5版乳腺腫瘤分類中增加了三陰乳腺癌的分子分型。

3.3 注重分子診斷與靶向治療的結(jié)合

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時代的來臨，在腫瘤分子靶向治療的驅(qū)動下，傳統(tǒng)病理學(xué)也從單純的疾病診斷延伸到疾病治療全過程。而臨床靶向治療的運用，關(guān)鍵在于是否有靶點基因的改變[3]。分子病理的診斷報告是病人是否可以使用靶向藥物的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。例如，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者中HER2 陽性者可以使用靶向藥物如赫賽汀治療，EGFR 突變的非小細(xì)胞肺癌患者可以使用靶向藥物如奧西替尼治療。

4 案例庫在線上線下混合式教學(xué)中的應(yīng)用

學(xué)好分子診斷病理學(xué)需要花費大量時間閱片和持續(xù)積累，僅通過課堂教學(xué)無法實現(xiàn)。因此，我們在教學(xué)中嘗試以分子診斷病理學(xué)教學(xué)案例庫為載體、以超星學(xué)習(xí)通課程網(wǎng)站為平臺進(jìn)行線上線下混合式教學(xué)。線上發(fā)布教學(xué)案例、學(xué)習(xí)材料和測試題，線下開展課堂案例教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂[5]和分組討論匯報等。通過拓展教學(xué)空間，將教學(xué)過程延伸到課前和課后，以自主學(xué)習(xí)和小組探究式學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，提升課堂效率，激發(fā)學(xué)習(xí)愿望，培養(yǎng)自學(xué)能力，彌補課堂教學(xué)時間的不足。

4.1 線上

將學(xué)習(xí)資料和教學(xué)案例放在課程網(wǎng)站，講授相應(yīng)系統(tǒng)疾病時，學(xué)生提前以小組為單位開展自主學(xué)習(xí)[6]。首先是理論資料學(xué)習(xí)，包括最新版WHO 分類和劉彤華院士主編的《診斷病理學(xué)》。其次完成課前檢測，題型有識圖題和選擇題，考查學(xué)生是否掌握了疾病典型組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)和特征性免疫組化染色結(jié)果。再次是分組進(jìn)行教學(xué)案例學(xué)習(xí)，并對自主學(xué)習(xí)的難點進(jìn)行討論交流，記錄下疑難問題。最后完成擴(kuò)展知識以及本章節(jié)中課堂上沒有講授案例的學(xué)習(xí)[7]。

4.2 線下

課堂上，教師首先組織學(xué)生就案例進(jìn)行討論，每組隨機(jī)抽取一位成員匯報小組學(xué)習(xí)情況，隨后其他小組交流討論，之后教師針對普遍性問題進(jìn)行解答，最后對案例進(jìn)行總結(jié)，并布置課后思考題[8]。如呼吸系統(tǒng)疾病一章，課前在課程網(wǎng)站發(fā)放“肺中分化腺癌”病例，由學(xué)生自主學(xué)習(xí)并留言討論。課堂上先用1/3 時間進(jìn)行課堂討論，余下2/3 時間教師講授肺鱗癌、肺小細(xì)胞癌等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。下課前5 分鐘用超星學(xué)習(xí)通軟件進(jìn)行隨堂測試，內(nèi)容包括肺癌常見的組織學(xué)類型辨認(rèn)和免疫組化染色標(biāo)記，考查學(xué)生課堂學(xué)習(xí)效果。另外，布置課后作業(yè)，比如閱讀文獻(xiàn)，了解某個靶點從科研發(fā)現(xiàn)到臨床應(yīng)用的過程。線上線下混合式教學(xué)模式見表3。

表3 線上線下混合式教學(xué)模式

4.3 結(jié)果分析

在2020 級病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)型碩士研究生分子診斷病理學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用案例庫，設(shè)置問卷收集學(xué)生的反饋信息。學(xué)生普遍認(rèn)為通過這些臨床案例，初步掌握了疾病診斷思路、常規(guī)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)方法以及病理診斷在精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用。這不僅有助于本門課程學(xué)習(xí)，也能將理論學(xué)習(xí)與臨床實踐有機(jī)結(jié)合，為后續(xù)從事臨床工作初步奠定專業(yè)基礎(chǔ)。相比以往單調(diào)的教師講授模式，線上線下混合式教學(xué)模式更有利于學(xué)生發(fā)揮主觀能動性，變被動吸收知識為主動學(xué)習(xí)、自覺學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)興趣和參與感，也培養(yǎng)了團(tuán)隊合作精神。教學(xué)評價方面，學(xué)生對本門課程的評教分?jǐn)?shù)達(dá)到96.5 分，高于往年（91.2～94.1 分）。此外，學(xué)生希望臨床案例數(shù)量及疾病種類更豐富，臨床資料更翔實。授課教師反饋將教學(xué)案例應(yīng)用于分子診斷病理學(xué)課程教學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性大大提升，自主學(xué)習(xí)興趣得以激發(fā)，自主學(xué)習(xí)能力有效提升，小組合作開展順利，教學(xué)效果明顯優(yōu)于以往的講授式教學(xué)。大部分學(xué)生能按照教師要求完成自主學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)，但是個別學(xué)生參與度不高，學(xué)習(xí)效果不理想。督導(dǎo)專家認(rèn)為案例質(zhì)量整體較高，采用案例教學(xué)后課堂氣氛活躍，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教育理念。但是案例以專題性案例為主，希望可以增加綜合性案例，以提高課程高階性和挑戰(zhàn)度。這些反饋也為我們后續(xù)建設(shè)案例庫提供了可靠依據(jù)。

5 展望

為滿足國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)對人才的需要，臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)著眼于執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)的早期培養(yǎng)[9]。病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)型碩士研究生教育主要培養(yǎng)臨床診斷能力與科學(xué)研究能力并重的病理診斷及科學(xué)研究人才。分子診斷病理學(xué)教學(xué)案例庫的建設(shè)和應(yīng)用，作為現(xiàn)有教學(xué)內(nèi)容的有力補充，以學(xué)生為中心，將理論知識融入臨床案例，有助于學(xué)生盡早建立臨床思維，也可作為學(xué)生進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)及規(guī)范臨床實踐的參考。線上線下混合式教學(xué)模式實現(xiàn)了知識、能力和素養(yǎng)“三位一體”的教學(xué)目標(biāo)[10]，促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升，構(gòu)建診斷病理學(xué)知識體系，實現(xiàn)了以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)目標(biāo)。