某院重組人血小板生成素注射液用藥情況及處方合理性分析

黃姣姣,顧小麗,朱倩,陳霞（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226001）

血小板減少癥是臨床上各種病癥的主要癥狀及常見并發(fā)癥，但目前人們對于其發(fā)生機(jī)制、病因診斷、治療策略等還未形成系統(tǒng)、深入的了解。其治療原則以控制原發(fā)病為主，若血小板過低會出現(xiàn)較大致命性出血風(fēng)險(xiǎn)，可通過輸注血小板、藥物治療以及脾切除術(shù)等手段進(jìn)行治療。血小板減少癥可供選擇的治療藥物包括促血小板生成素類、糖皮質(zhì)激素類、血液制品、免疫抑制劑等[1]。

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）也稱巨核細(xì)胞生長衍生因子，它是調(diào)控骨髓巨核細(xì)胞生長分化，誘導(dǎo)血小板生成的主要內(nèi)源性因子。重組人血小板生成素（recombinant human thmmbopoietin，rhTPO）由中國倉鼠卵巢（CHO）細(xì)胞通過培養(yǎng)、分離、純化而得，其功能與內(nèi)源性TPO相似，都具有促進(jìn)骨髓生成血小板的藥理作用[2]。根據(jù)rhTPO注射液說明書，該藥僅適用于糖皮質(zhì)激素治療無效的特發(fā)性血小板減少性紫癜和惡性實(shí)體腫瘤化療后引起的血小板減少癥，而不應(yīng)用于其他情況引起的血小板減少。為了解我院rhTPO的使用情況，現(xiàn)對我院2021年7月-2021年9月住院醫(yī)囑中含有rhTPO的處方進(jìn)行隨機(jī)抽取點(diǎn)評，旨在提高我院rhTPO合理用藥水平，降低患者經(jīng)濟(jì)成本?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 運(yùn)用我院合理用藥系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2021年7月-2021年9月本院含rhTPO藥物醫(yī)囑共100份作為分析對象。利用病歷系統(tǒng)收集對應(yīng)患者的基本信息，包括年齡、性別、住院科室以及rhTPO的具體使用情況。

1.2 一般方法 依據(jù)藥品說明書和《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》[3]、《中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識（2019版）》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等相關(guān)文獻(xiàn)資料，從適應(yīng)證、用法用量、用藥療程、是否存在用藥禁忌以及用藥過程中是否定期監(jiān)測血常規(guī)并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥等方面對抽取的處方進(jìn)行合理性用藥的回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 所抽取的100例使用rhTPO的病例包括男性56例（56%），女性44例（44%），男女比例為1.27∶1；年齡22-87歲，平均年齡為（65.96±10.99）歲，年齡分布情況詳見表1。

表1 患者年齡、性別分布

2.2 科室使用分布 100例使用rhTPO的患者分別來自13個科室，主要分布于腫瘤科（30%）和血液內(nèi)科（23%），其次是介入科（17%）和放療科（13%），此外急診重癥監(jiān)護(hù)室（4%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（3%）、心胸血管外科（3%）等也有分布，具體見表2。

表2 各科室重組人血小板生成素注射液使用分布

2.3 用藥合理性 100份rhTPO專項(xiàng)點(diǎn)評醫(yī)囑中，合理醫(yī)囑有70份，不合理醫(yī)囑有30份，總體不合理使用率為30%，結(jié)果見表3。

表3 重組人血小板生成素注射液（rhTPO）不合理醫(yī)囑分布情況

3 討論

目前我國尚缺乏血小板減少癥相關(guān)確切、完整的流行病學(xué)資料。從本次抽樣數(shù)據(jù)觀察，使用rhTPO的患者年齡大多分布在50-79歲，這主要是由于血小板減少癥是臨床多種疾病的主要表現(xiàn)或常見并發(fā)癥，對重癥患者來說尤為高發(fā)，有數(shù)據(jù)表明，入住ICU的患者發(fā)生血小板減少癥的概率高達(dá)8.3%-67.6%[5]。提示患者年齡越大，合并的疾病越多，發(fā)生血小板減少癥的概率相應(yīng)增加。

通過本次對rhTPO的隨機(jī)抽取病歷點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)其不合理問題主要與使用適應(yīng)證把握不嚴(yán)有關(guān)，同時(shí)還存在用藥劑量偏大、用藥禁忌和未及時(shí)停藥等問題。

3.1 適應(yīng)證不適宜 關(guān)于rhTPO用于腫瘤化療相關(guān)血小板減少癥的使用指征，說明書和共識略有差別，說明書建議血小板小于50×109/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板的患者可使用；《中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識》推薦對腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥患者使用，如不適合輸注血小板的，rhTPO應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)小于75×109/L時(shí)應(yīng)用。此次點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有10例腫瘤化療患者使用本品前血小板計(jì)數(shù)雖有所降低，但高于75×109/L，未達(dá)到該藥使用指征。此外，根據(jù)說明書，rhTPO用于原發(fā)免疫性血小板減少癥的輔助治療時(shí)，適用對象血小板值應(yīng)低于20×109/L。點(diǎn)評中有1例患者診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，使用本品前血小板計(jì)數(shù)高于20×109/L。另有6例患者用藥前血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，2例患者用藥前血小板計(jì)數(shù)高于正常值，3例患者僅根據(jù)血小板數(shù)值決定是否用藥而未嚴(yán)格把控適應(yīng)證（其診斷分別為“泌尿道感染，血小板減少，白細(xì)胞減少”，“胰腺腫物，梗阻性黃疸”，“再生障礙性貧血，多囊肝，多囊腎，慢性腎衰竭，肺占位性病變，心功能Ⅲ級”），以上均屬適應(yīng)證不適宜的用藥情況。

3.2 遴選的藥品不適宜 近期發(fā)生血栓病者是rhTPO的用藥禁忌之一，點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有1例患者處于腦梗急性期使用該藥，血小板計(jì)數(shù)的升高與并發(fā)血栓形成密切相關(guān)，rhTPO在血栓病者中的臨床應(yīng)用應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。還有1例患者診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，使用本品前未予糖皮質(zhì)激素治療。根據(jù)《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》，rhTPO作為二線治療藥物，應(yīng)在一線治療藥物糖皮質(zhì)激素治療無效或效果不佳的情況下使用[3]。

3.3 用法用量不適宜 無論是用于糖皮質(zhì)激素治療無效的原發(fā)免疫性血小板減少癥，還是用于腫瘤化療相關(guān)血小板減少癥，說明書和指南推薦的rhTPO的用法均為每日每千克體重使用300U，每日一次，連續(xù)應(yīng)用14天，治療14天仍未起效的患者應(yīng)停藥。點(diǎn)評中有3例患者用量超出說明書推薦劑量，1例患者療程過長，達(dá)一個月，均屬用法用量不適宜。

3.4 其他用藥不適宜 rhTPO劑量過大或者使用錯誤可能會導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)升高，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。有些特異質(zhì)患者甚至在使用常規(guī)劑量時(shí)也可能發(fā)生血小板過度升高的情況，因此在使用rhTPO期間，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，一般頻率為隔日一次，此次點(diǎn)評中有1例患者用藥后未常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)。另有1例患者因入院血小板低而應(yīng)用rhTPO，入院第二天復(fù)查血小板正常未及時(shí)停藥。

4 討論

目前國內(nèi)各指南共識普遍將血小板絕對減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血小板相對減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜70%原有基線水平。血小板減少癥的病因和機(jī)制十分復(fù)雜，它可分為遺傳性血小板減少和獲得性血小板減少。遺傳性因素包括May-Hegglin異常（May-Hegglin anomaly，MHA）、范可尼貧血（fanconi anemia，F(xiàn)A）、先天性伴畸形無巨核細(xì)胞血小板減少癥等；獲得性因素包括血小板生成減少、破壞增多、消耗增加、分布異常等[1,6-9]。及時(shí)篩查、控制、去除誘因是治療血小板減少癥的前提，其次才應(yīng)該考慮藥物治療。

通過對我院重組人血小板生成素（rhTPO）注射液的合理應(yīng)用點(diǎn)評分析，發(fā)現(xiàn)該藥使用過程中存在部分不合理現(xiàn)象，包括適應(yīng)證把控不嚴(yán)格、用藥劑量未根據(jù)體重個體化、部分患者未復(fù)測血常規(guī)或未及時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥等。提示需要進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評和監(jiān)管力度，并將點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)反饋給臨床，加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)師之間的溝通，也可通過院內(nèi)培訓(xùn)班、會議等形式展開宣教，以實(shí)現(xiàn)對rhTPO臨床應(yīng)用的持續(xù)控制，促進(jìn)臨床合理用藥的同時(shí)降低患者用藥成本。