泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效觀察

史春雷，郭海濤，姚雪峰，陳艷紅

1 承德市中醫(yī)院外科，河北 承德 067000

2 邯鄲市中醫(yī)院中醫(yī)科，河北 邯鄲 056000

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）曲張是臨床上一種常見的下肢靜脈曲張類型，具有較高的發(fā)病率，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的升高而增加[1-3]。GSV曲張的發(fā)生與大隱靜脈壓力升高、靜脈瓣膜功能障礙及血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)[4-5]。GSV曲張患者若未進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，則可導(dǎo)致下肢潰瘍，甚至截肢。既往臨床上多采用大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)治療GSV曲張，雖然療效確切，但易因手術(shù)損傷范圍較大、切口較多、術(shù)后易遺留較多瘢痕、并發(fā)癥較多而影響手術(shù)的適用范圍與療效[6-7]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化術(shù)均為近年來應(yīng)用于臨床治療的微創(chuàng)術(shù)式[8]。單純激光閉合術(shù)治療易對(duì)患處皮膚造成灼傷，導(dǎo)致局部腫脹與淺靜脈炎。本研究客觀評(píng)估泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)對(duì)GSV曲張的治療效果及對(duì)患者術(shù)后炎性反應(yīng)、凝血功能、血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于承德市中醫(yī)院接受手術(shù)治療的GSV曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查確診，符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，深靜脈暢通；（2）單側(cè)肢體接受手術(shù)治療；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤及其他系統(tǒng)、臟器嚴(yán)重疾?。唬?）合并深靜脈血栓；（3）既往有下肢靜脈手術(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例GSV曲張患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為激光組（采用單純腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療）和聯(lián)合組（采用泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)治療），每組45例。激光組中，男性19例，女性26例；年齡23~69歲，平均（47.96±6.80）歲；體重指數(shù)18.49~31.25 kg/m2，平均（23.71±3.26）kg/m2；病程6~18年，平均（11.29±2.85）年；病變位置：左側(cè)28例，右側(cè)17例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 級(jí)：C3級(jí)23例，C4級(jí)9例，C5級(jí)10例，C6級(jí)3例。聯(lián)合組中，男性22例，女性23例；年齡23~70歲，平均（48.36±6.55）歲；體重指數(shù)18.08~32.51 kg/m2，平均（24.29±3.69）kg/m2；病程2~17年，平均（11.36±3.03）年；病變位置：左側(cè)24例，右側(cè)21例；CEAP分級(jí)：C3級(jí)18例，C4級(jí)12例，C5級(jí)11例，C6級(jí)4例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

激光組采用單純激光閉合術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前，患者取站立位，維持10 min后進(jìn)行靜脈標(biāo)記，設(shè)備選取半導(dǎo)體激光治療儀，波長設(shè)置為808 nm?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，于卵圓窩處作1個(gè)長度為2 cm的切口，切斷大隱靜脈后結(jié)扎。使用18號(hào)穿刺針經(jīng)內(nèi)踝上方穿刺進(jìn)入靜脈，插入直徑為0.89 mm的超滑導(dǎo)絲達(dá)大隱靜脈的結(jié)扎位置，拔除穿刺針，插入長度為150 cm的5 F導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管置入激光光纖，達(dá)大隱靜脈的結(jié)扎處；激光發(fā)射功率設(shè)置為16 W，脈沖時(shí)間設(shè)置為1 s，間隔時(shí)間設(shè)置為1 s，發(fā)射激光束。隨后緩慢撤出激光纖維，速度控制在0.5 cm/s。術(shù)后，給予患者常規(guī)抗感染治療，彈力繃帶包扎維持1 d，穿戴彈力襪4周。

聯(lián)合組在激光組患者治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合泡沫硬化術(shù)治療。激光治療完成后，將患肢下垂，膝關(guān)節(jié)下捆扎止血帶。使用注射用頭皮針于病灶處遠(yuǎn)心端進(jìn)行穿刺，回抽見血后向靜脈內(nèi)注射泡沫硬化劑2 ml，依據(jù)術(shù)前標(biāo)記將病變靜脈劃分為3~6點(diǎn)注射，注射后壓迫15 min；治療后，松解止血帶，穿戴彈力襪，行超聲檢查。若超聲檢查結(jié)果顯示病變靜脈內(nèi)存在煙霧狀強(qiáng)回聲，可見廣泛、均勻分布的硬化劑聲像；直視下可見病變靜脈段塌陷，觸之有握雪感則提示治療成功?；颊哂谥委熀蠹纯淘诳赡褪艿那疤嵯戮徛凶?0 min左右，以預(yù)防泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈。術(shù)后穿戴彈力襪4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)[循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（circulating endothelial cell，CEC）計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）]水平。分別于術(shù)前、術(shù)后采集全部患者空腹肘靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)按照3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血清、血漿。取血漿樣本，采用密度梯度法檢測(cè)CEC計(jì)數(shù)；采用免疫放射法檢測(cè)ET-1水平；采用Griess法檢測(cè)NO水平；采用免疫比濁法檢測(cè)D-D水平；采用凝固法檢測(cè)FIB水平；使用全自動(dòng)型凝血測(cè)試儀測(cè)定APTT、PT、TT。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清中CRP、TNF-α、IL-6水平。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）對(duì)全部患者術(shù)后隨訪2個(gè)月，依據(jù)靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表（venous clinical severity score，VCSS）[10]評(píng)估兩組患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度。VCSS評(píng)分范圍為0~30分，評(píng)分越高代表患者的靜脈疾病臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間長于激光組患者，住院時(shí)間短于激光組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

住院時(shí)間（d）激光組（n＝45） 42.69±7.38 9.47±1.05 11.17±1.24聯(lián)合組（n＝45） 46.82±5.93 9.65±1.18 6.93±0.81 t值 2.926 0.750 19.146 P值 0.004 0.455 ＜0.05組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，聯(lián)合組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于激光組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.564、2.804、5.230，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血清炎性因子水平的比較（）

表2 兩組患者血清炎性因子水平的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組術(shù)后比較，bP＜0.05

IL-6（ng/L） 術(shù)前 15.48±3.45 15.54±3.21術(shù)后 20.50±5.47a b 16.98±3.72a TNF-α（μg/L） 術(shù)前 1.33±0.24 1.36±0.25術(shù)后 1.97±0.68a b 1.59±0.59a CRP（mg/L） 術(shù)前 5.61±1.23 5.59±1.23術(shù)后 9.65±1.82a b 7.84±1.45a

2.3 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者的APTT、PT、TT、FIB水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的APTT、PT、TT均明顯短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均明顯高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1 d，聯(lián)合組患者的APTT、PT、TT均長于激光組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于激光組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.885、7.450、4.780、7.863、35.249，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 激光組（n＝45） 聯(lián)合組（n＝45）APTT（s） 術(shù)前 28.29±2.51 27.82±3.10術(shù)后 23.15±1.63a b 24.93±1.82a PT（s） 術(shù)前 12.25±1.05 12.21±0.89術(shù)后 9.96±0.80a b 11.15±0.71a TT（s） 術(shù)前 13.90±1.33 13.97±1.17術(shù)后 10.98±1.04a b 12.01±1.00a FIB（g/L） 術(shù)前 3.19±0.97 3.21±1.00術(shù)后 6.66±1.11a b 4.97±0.94a D-D（μg/L） 術(shù)前 316.92±18.94 316.95±18.98術(shù)后 619.95±26.58a b 462.06±14.00a

2.4 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的比較

術(shù)前，兩組患者的CEC計(jì)數(shù)、ET-1水平、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的CEC計(jì)數(shù)、ET-1水平均明顯低于本組術(shù)前，NO水平均明顯高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1 d，聯(lián)合組患者的CEC計(jì)數(shù)、ET-1水平均明顯低于激光組患者，NO水平明顯高于激光組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝122.915、5.075、9.549，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 激光組（n＝45） 聯(lián)合組（n＝45）CEC計(jì)數(shù)（/L） 術(shù)前 6851.08±169.31 6869.70±160.62術(shù)后 3570.89±100.32a b 1200.45±81.69a ET-1（ng/L） 術(shù)前 76.45±8.42 77.06±8.69術(shù)后 68.31±8.03a b 60.25±7.01a NO（μmol/L） 術(shù)前 1.10±0.12 1.11±0.12術(shù)后 1.38±0.14a b 1.70±0.18a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1個(gè)月，激光組仍有靜脈曲張4例，皮膚灼傷3例，患肢腫脹4例，患肢局部麻木6例。聯(lián)合組仍有靜脈曲張1例，皮膚灼傷1例，局部瘀血1例，患肢麻木1例，患肢腫脹1例。聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%（5/45），明顯低于激光組患者的37.78%（17/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.663，P＜0.01）。

2.6 臨床癥狀嚴(yán)重程度的比較

術(shù)前，激光組和聯(lián)合組患者的VCSS分別為（12.14±3.42）、（12.27±2.76）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月，激光組和聯(lián)合組患者的VCSS分別為（4.31±1.01）、（2.04±0.83）分，均明顯低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝15.113、24.122，P＜0.01）。術(shù)后2個(gè)月，聯(lián)合組患者的VCSS明顯低于聯(lián)合組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.616，P＜0.01）。

3 討論

GSV曲張的形成和進(jìn)展與患者靜脈內(nèi)壓力異常升高、靜脈內(nèi)皮損傷、長時(shí)間站立和遺傳等因素有關(guān)[11-12]。GSV曲張保守治療僅可在一定范圍內(nèi)控制病情的進(jìn)展，但無法徹底根治。手術(shù)治療為GSV曲張的重要治療方案，能夠有效治療病變靜脈，但行傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為顯著，患者耐受度較低[13-15]。近年來，諸多微創(chuàng)術(shù)式開始逐步應(yīng)用于GSV曲張的臨床治療中，主要為腔內(nèi)激光閉合術(shù)、泡沫硬化術(shù)、導(dǎo)管電凝術(shù)等[16-17]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)利用激光的熱效應(yīng)造成靜脈內(nèi)膜受損，誘導(dǎo)靜脈壁纖維化，使血管產(chǎn)生收縮和永久閉鎖作用，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血液凝固而形成血栓，最終實(shí)現(xiàn)閉合靜脈腔、消除反流的治療目標(biāo)。腔內(nèi)激光閉合術(shù)具有療效較好、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，但由于部分患者可見靜脈走形迂曲嚴(yán)重、靜脈形成團(tuán)塊、靜脈管腔關(guān)閉或合并血栓性靜脈炎等情況，導(dǎo)致激光光纖置入困難，需聯(lián)合點(diǎn)式抽剝術(shù)或經(jīng)多次穿刺燒灼方可實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療的目標(biāo)，并且激光熱效應(yīng)可能對(duì)皮膚、隱神經(jīng)造成損傷。泡沫硬化術(shù)通過向靜脈內(nèi)注射泡沫硬化藥物誘發(fā)靜脈內(nèi)形成血栓及無菌性炎癥反應(yīng)，促使血管腔內(nèi)形成粘連、閉塞而發(fā)揮治療作用。泡沫硬化術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性良好、安全性好的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者難以發(fā)揮完全阻斷作用，復(fù)發(fā)率較高，需進(jìn)行多次注射治療，還存在并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用泡沫硬化術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)激光閉術(shù)治療GSV曲張時(shí)，腔內(nèi)激光閉合術(shù)適用于靜脈主干病變，泡沫硬化術(shù)則更利于靜脈曲張團(tuán)、靜脈分支曲張等的治療；二者聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、增強(qiáng)療效的作用[18-19]，還能夠降低皮膚灼傷、肺栓塞等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間長于激光組，住院時(shí)間短于激光組，術(shù)中出血量與激光組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)雖然可使手術(shù)時(shí)間有所延長，但不會(huì)增加術(shù)中出血量，且可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，術(shù)后1 d，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于激光組患者，提示兩組患者術(shù)后均可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，這與手術(shù)損傷相關(guān)，但泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)能夠減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度，這對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，與徐國營等[20]的研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均可出現(xiàn)不同程度的凝血功能亢進(jìn)，這與激光閉合術(shù)與泡沫硬化術(shù)的治療原理有關(guān)，但聯(lián)合組患者的術(shù)后凝血功能優(yōu)于激光組患者，提示泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)有利于改善患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成奠定良好基礎(chǔ)。GSV曲張屬于血管性病變，患者存在血管內(nèi)皮功能障礙。CEC計(jì)數(shù)、ET-1、NO參與調(diào)節(jié)血管功能、拮抗血栓形成、抑制平滑肌細(xì)胞異常增殖與血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。GSV曲張患者的ET-1水平較高，NO水平較低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者的CEC計(jì)數(shù)、ET-1水平均明顯低于本組術(shù)前，NO水平均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者的CEC計(jì)數(shù)、ET-1水平均明顯低于激光組患者，NO水平明顯高于激光組患者，提示激光閉合術(shù)能夠改善GSV曲張患者的血管內(nèi)皮功能，但聯(lián)合泡沫硬化術(shù)能夠進(jìn)一步改善患者的血管內(nèi)皮功能，對(duì)于改善患者預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值。本研究亦發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于激光組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)能夠提高手術(shù)的安全性。另外，本研究對(duì)患者隨訪2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的VCSS明顯低于聯(lián)合組患者，提示泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)能夠進(jìn)一步提高手術(shù)療效。

綜上所述，泡沫硬化術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)能夠提高GSV曲張患者的臨床療效，并可減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)和血液高凝程度，有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，同時(shí)可有效患者改善血管內(nèi)皮功能，提高手術(shù)治療的安全性。