全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎合并下肢深靜脈血栓患者的臨床療效

尹衛(wèi)軍，王 振，汪銀魁，帕爾哈提·塔力甫，張志強(qiáng)

1新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院骨外科，新疆 圖木舒克 843900

2新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院血管外科，新疆 圖木舒克 843900

骨關(guān)節(jié)炎是老年人群中一種常見的骨關(guān)節(jié)性疾病，其主要發(fā)生于患者的身體承重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位，誘發(fā)因素包括患者的年齡、身體創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)勞損以及關(guān)節(jié)畸形等。骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)部位發(fā)生損傷，造成反應(yīng)性增生等，發(fā)病后患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前，骨關(guān)節(jié)炎采用非甾體類抗炎藥物或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，均未獲得理想效果[4-5]。非手術(shù)治療失敗時(shí)，在考慮全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）前可以選擇微創(chuàng)手術(shù)，臨床上常應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎腔室進(jìn)行清創(chuàng)[6-7]。然而，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)治療骨關(guān)節(jié)炎的方法仍存在爭議，50%~75%患者在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)治療后會(huì)有某種形式的緩解，但這些患者中約15%在1年內(nèi)進(jìn)展到需行TKA治療，約44%患者疼痛得到緩解[8-9]。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，臨床需嚴(yán)格預(yù)防術(shù)后DVT[10]。TKA常用于膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，以減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛，增加活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量[11-12]。然而，TKA術(shù)后疼痛影響了患者的早期下床活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍，使患者具有較高的下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亞洲患者TKA術(shù)后DVT發(fā)生率為18.1%~48.6%[13-14]。目前，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎研究多集中于術(shù)后DVT的預(yù)防[15-17]，而關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前合并DVT的治療手段的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討TKA對(duì)骨關(guān)節(jié)炎合并DVT患者的臨床療效，分析其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能、治療效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年6月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院收治的114例骨關(guān)節(jié)炎合并下肢DVT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)臨床醫(yī)師診斷并確診為骨關(guān)節(jié)炎；均實(shí)行手術(shù)治療方案，且術(shù)前超聲或靜脈造影等檢查均顯示下肢DVT；認(rèn)知、溝通能力正常，能夠配合完成相關(guān)問卷及調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、肺等重要臟器疾病；患不同程度的關(guān)節(jié)外傷或者骨折；免疫系統(tǒng)、結(jié)核、腫瘤等其他原因引起的骨關(guān)節(jié)炎；伴精神類疾病，不能配合相關(guān)治療或調(diào)查；處于妊娠期或哺乳期的女性。將114例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組57例。對(duì)照組中，年齡41~69歲，平均（56.5±6.2）歲；男性33例，女性24例；文化程度：初中及以下25例，高中及以上32例。觀察組中，年齡40~72歲，平均（57.1±6.3）歲；男性35例，女性22例；文化程度：初中及以下27例，高中及以上30例。兩組患者年齡、性別、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均實(shí)施骨關(guān)節(jié)炎及靜脈血栓常規(guī)圍手術(shù)期治療。（1）對(duì)照組由責(zé)任研究員指導(dǎo)患者術(shù)前休息并抬高患肢，遵醫(yī)囑給予4500 U低分子肝素抗血栓治療，每日1次，靜脈滴注20 萬U尿激酶溶于100 ml生理鹽水，每日1次，于患者入院1周后患肢行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，維持手術(shù)室溫度20~25 ℃，濕度為40%~60%。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，術(shù)中止血采用250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）氣壓止血帶，并使用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意保溫。術(shù)后靜脈滴入帕瑞昔布納40 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，連用2 d?；颊咝g(shù)后平臥，由責(zé)任研究員指導(dǎo)抬高患肢，手術(shù)次日依據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后1周進(jìn)行電話隨訪，囑患者定期復(fù)查，制定多模式隨訪康復(fù)鍛煉表，請家屬監(jiān)督、督促患者完成，包括靜蹲、原地踏步、單獨(dú)行走訓(xùn)練等。（2）觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行TKA治療，為減少手術(shù)操作方面的差異，研究期間所有患者均由同一小組實(shí)施手術(shù)。選擇人工穩(wěn)定型假體（購自美國Zimmer公司），硬膜外麻醉后采用正中切口髕骨旁入路，由內(nèi)向外，先行脛骨平臺(tái)髓外定位截骨（長度10~19 mm），再將關(guān)節(jié)面破壞最低點(diǎn)作為參照向外側(cè)（18~10 mm）和內(nèi)側(cè)（1~3 mm）分別清除骨贅，然后對(duì)脛骨平臺(tái)缺損進(jìn)行修復(fù)，植入人工關(guān)節(jié)，利用四合一截骨模板行成型操作，平衡軟組織。確定人工關(guān)節(jié)置入滿意后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式為患者實(shí)施鎮(zhèn)痛，出院前發(fā)放《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)手冊》，患者居家康復(fù)中如有任何疑問可以通過電話的方式與本科室聯(lián)系，如病情有變化則及時(shí)來醫(yī)院檢查，并遵醫(yī)囑于術(shù)后1周和1個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

各研究成員均經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，按統(tǒng)一用語與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收集資料，以保證資料與評(píng)價(jià)的同質(zhì)性，比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）膝關(guān)節(jié)功能。入院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分（knee society score，KSS）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能[18]，總分為100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。該量表的信度系數(shù)為0.875，效度系數(shù)為0.764。（2）臨床療效。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患者的臨床療效，顯效：術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；有效：術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腫脹等癥狀有一定程度的改善，但仍然存在，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力得到提升；無效：術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹癥狀無明顯緩解改善，甚至更加嚴(yán)重。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括DVT、切口感染、關(guān)節(jié)感染。超聲檢查顯示彩色窄束血流或血流中斷，頻譜血流為平直無波動(dòng)，低速血流，并滿足以下其中一項(xiàng)即可確診為DVT：①壓縮試驗(yàn)（+）；②壓迫試驗(yàn)（+）；③病變靜脈顯著擴(kuò)張；④病變靜脈側(cè)支循環(huán)形成并伴有逆向血流。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①從切口深部可引流或穿刺存在膿液，但膿液非來自器官/腔隙部分；②切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)師操作的切口伴有感染（包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛）；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織存在膿腫或存在其他的感染證據(jù)。關(guān)節(jié)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血液檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞可增高，血沉增快，C-反應(yīng)蛋白明顯升高，降鈣素原升高；②血培養(yǎng)陽性；③局部分層穿刺培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞或細(xì)菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者KSS均高于本組術(shù)前，且觀察組患者KSS高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者KSS的比較（）

表1 兩組患者KSS的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n＝57） 39.5±8.5 65.9±11.4*觀察組（n＝57） 42.8±9.8 76.3±12.2*t值 1.920 4.702 P值 0.057 ＜0.05

2.2 臨床療效的比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者DVT發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者切口感染率、關(guān)節(jié)感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種高度流行的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，患者以老年人群為主，由多種因素引發(fā)，其疼痛、殘疾發(fā)生率均較高[19-20]，臨床治療通常應(yīng)用非甾體類抗炎藥物和關(guān)節(jié)置換術(shù)，但目前尚無有效的治療方案[21-22]。骨關(guān)節(jié)炎一方面可影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者日常生活造成不利的影響，另一方面也可增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，骨關(guān)節(jié)炎合并心血管疾病所致全因病死率較高[23-24]。對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并DVT患者，目前臨床上缺乏行之有效的治療手段，多對(duì)患者采取保守治療，然而效果欠佳，甚至可能加重患者的病情。TKA是骨科較為成功的手術(shù)之一，其可提高晚期膝關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量[25-26]，但目前關(guān)于術(shù)前合并DVT行TKA的報(bào)道較少。研究顯示，術(shù)前DVT發(fā)生率為6.7%，發(fā)病率隨年齡的增加而顯著增加[27]。因此，本研究通過探究TKA對(duì)骨關(guān)節(jié)炎合并DVT患者的治療效果，并與常規(guī)治療進(jìn)行比較，以探索出一種更為安全有效的治療方式，從而為骨關(guān)節(jié)炎合并DVT患者的臨床治療提供新思路、新方法。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組患者，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組患者，表明TKA的安全性和有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，而患者術(shù)前合并下肢DVT并不影響TKA進(jìn)行，相反通過TKA能夠最大程度上治療膝關(guān)節(jié)炎，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，該研究僅在一個(gè)醫(yī)院實(shí)施，且樣本量有限，因此，研究結(jié)果難免存在一定的偏倚。在下一步的研究中，應(yīng)擴(kuò)大研究的樣本量，進(jìn)行多中心研究，并進(jìn)一步提高患者圍手術(shù)期管理的系統(tǒng)性和科學(xué)性，改善患者的治療和康復(fù)效果。

綜上所述，TKA可改善骨關(guān)節(jié)炎合并下肢DVT患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為骨關(guān)節(jié)炎合并下肢DVT的治療提供了新的思路和手段。