機械性血栓抽吸系統(tǒng)在下肢深靜脈血栓形成診療中的應(yīng)用價值

焦亞彬，郝穎翠，邢繼穎，韓析言，劉秩碩，曲 楊，裴曉東，袁克芳，王建軍

河北中石油中心醫(yī)院心血管外科，河北 廊坊 065000

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床較為常見的血管疾病，可發(fā)生于臨床各個學(xué)科領(lǐng)域，尤其常見于創(chuàng)傷后、長期臥床、外科手術(shù)之后及腫瘤相關(guān)患者等。急性DVT發(fā)生后血栓脫落可能導(dǎo)致急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)生。PE起病較急，癥狀較重，致死率相對較高，若治療不及時，則會引發(fā)下肢深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）。PE最常見的栓子來源于下肢深靜脈血栓，其次是癌栓、空氣栓及羊水栓等。PTS是下肢DVT患者另一個較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因是下肢DVT轉(zhuǎn)入慢性期，血栓陳舊機化、無法消除，導(dǎo)致靜脈阻塞性回流障礙；另外，血栓機化后會影響深靜脈瓣膜功能，從而引起靜脈反流性回流障礙。這種阻塞性或反流性回流障礙均可導(dǎo)致下肢深靜脈壓力增高，進而引發(fā)下肢的持續(xù)性腫脹、色素沉著，甚至皮膚出現(xiàn)潰瘍，嚴重影響患者的日常生活。因此，對于急性DVT患者，在及時、有效進行抗凝治療的基礎(chǔ)上結(jié)合快速清除血栓的相關(guān)治療手段，既可預(yù)防PE的發(fā)生，又可快速恢復(fù)深靜脈回流，挽救深靜脈瓣膜功能，是治療下肢DVT及預(yù)防PTS發(fā)生的重要方式。雙J管溶栓治療是針對各種原因引起的靜脈或者動脈血栓所致下肢腫脹、肢體缺血疼痛相關(guān)疾病的一種手術(shù)方式，通過直接將導(dǎo)管置于血栓內(nèi)部或者接近血栓并注入尿激酶等溶栓藥物的方式，達到溶解血栓、開通血管的目的[1-2]。通常情況下，在進行雙J管溶栓治療的過程中，部分下肢DVT患者會發(fā)生局部出血等不良反應(yīng)，增加治療難度，影響尿激酶總量、溶栓時間及導(dǎo)管留置時間，不利于對疾病的精準(zhǔn)控制[3]。采用血栓旋切器進行血栓抽吸治療對急性下肢DVT患者具有良好的治療效果，能夠快速清除血栓[4]。本研究探討機械性血栓抽吸系統(tǒng)對下肢DVT患者尿激酶總量、溶栓時間、生化指標(biāo)及導(dǎo)管留置時間的影響，評估其在急性下肢DVT治療中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年12月于河北中石油中心醫(yī)院診治的50例急性DVT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）彩色多普勒超聲及影像學(xué)檢查明確下肢深靜脈血栓栓子位于腘靜脈以上；（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性血栓基礎(chǔ)上的新鮮血栓；（2）嚴重心功能不全、心律失常，無法耐受微創(chuàng)操作；（3）嚴重腎功能不全；（4）造影劑過敏；（5）有出血性疾病或合并消化道出血；（6）拒絕手術(shù)。遵從“亂數(shù)表法”的分配原則將50例急性下肢DVT患者隨機分為對照組（采取雙J管溶栓治療）和研究組（采取機械性血栓抽吸治療），各25例。對照組中，男性13例，女性12例；年齡45~68歲，平均（55.65±3.33）歲。研究組中，男性12例，女性13例；年齡46~69歲，平均（55.36±3.65）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均先給予抗凝治療，完善備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，于健側(cè)股靜脈進行局部麻醉、穿刺，通過造影檢查明確下腔靜脈有無血栓、畸形及腎靜脈位置。若下腔靜脈內(nèi)無血栓及畸形，將下腔靜脈濾器置入于最低側(cè)腎靜脈開口下方0.5~1.0 cm處；若下腔靜脈存在血栓或畸形，則選擇頸靜脈入路，置入下腔靜脈濾器于最低側(cè)腎靜脈開口下方0.5~1.0 cm處。然后于患側(cè)腘靜脈處進行穿刺，通過造影檢查明確血栓位置及形態(tài)。

1.2.1 介入導(dǎo)管溶栓治療

對照組患者行介入導(dǎo)管溶栓治療。患者經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺留置鞘管，通過造影檢查評估血栓位置范圍后，經(jīng)鞘管引入雙J管，經(jīng)造影定位，使導(dǎo)管頭端位于血栓下端，經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶溶栓。根據(jù)下肢DVT的診斷及治療指南建議，溶栓導(dǎo)管保留通常不超過7 d，應(yīng)用尿激酶總劑量≤100萬 IU/d。溶栓治療的主要并發(fā)癥是各個部位出血，如腦出血、消化道出血。一旦出現(xiàn)腦出血，立即停止溶栓治療。通常采用小劑量溶栓，局部灌注治療，以減少出血并發(fā)癥，提高溶栓療效。當(dāng)出現(xiàn)以下情況，則停止溶栓治療，經(jīng)留置鞘管行下肢靜脈造影檢查評估溶栓效果：（1）臨床癥狀完全消退或明顯改善；（2）纖維蛋白原水平＜1.0 g/L，提示臨床高出血風(fēng)險；（3）臨床癥狀無明顯改變，但導(dǎo)管留置時間達到10 d；（4）突發(fā)高熱，懷疑出現(xiàn)管路相關(guān)性感染。

1.2.2 血栓旋切裝置治療

研究組患者采用血栓旋切裝置進行血栓抽吸治療。選用瑞士公司生產(chǎn)的Straub Rotarex血栓旋切裝置。工作原理為導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲被送入血栓形成區(qū)域，導(dǎo)管轉(zhuǎn)動時引起血栓脫落，并通過負壓將栓塞的物質(zhì)通過卵圓孔吸入并打碎，后經(jīng)螺旋桿傳送至近端的側(cè)臂，排出至機器儲液袋，故無需另外增加吸引裝置。向患者栓塞部位灌注尿激酶，初次劑量為4400 IU/kg，采用生理鹽水或5%的葡萄糖溶液進行配制，以90 ml/h的速度于10 min內(nèi)滴完，然后以4400 IU/h的給藥速度連續(xù)靜脈滴注2 h。必要時，可根據(jù)實際情況調(diào)整尿激酶劑量，間隔24 h后重復(fù)給藥1次，最多可使用3次。注射15 min后，沿著導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至下肢深靜脈堵塞血管遠端，同時開啟抽吸模式。導(dǎo)管移動速度控制5 mm/s。抽吸結(jié)束后再次通過造影檢查明確治療效果，針對殘余血栓進行溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的尿激酶總量、導(dǎo)管留置時間、溶栓時間。比較兩組患者的臨床療效：顯效為急性DVT的臨床癥狀完全消退；有效為急性DVT的臨床癥狀明顯改善；無效為急性DVT的臨床癥狀無明顯變化，甚至有加深的趨勢?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的治療總有效率為92.0%（23/25），明顯高于對照組患者的68.0%（17/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.680，P＜0.01）。研究組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝3.122，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 尿激酶總量、導(dǎo)管留置時間、溶栓時間的比較

治療前，研究組患者的尿激酶總量為（39.25±6.15）mg/L，對照組患者的尿激酶總量為（39.95±6.80）mg/L，兩組患者的尿激酶總量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的尿激酶總量為（10.39±3.09）mg/L，低于對照組患者的（23.04±3.93）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝17.530，P＜0.05）。治療后，研究組患者的導(dǎo)管留置時間為（7.39±1.15）d，明顯短于對照組患者的（13.96±2.61）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝11.514，P＜0.01）。研究組患者的溶栓時間為（2.12±0.55），低于對照組患者的（3.86±0.85），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.500，P＜0.05）。

3 討論

急性下肢DVT患者發(fā)生急性PE的可能性較大。急性PE會影響患者的肺部功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難甚至休克，同時可能伴有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖提示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波較顯著、出現(xiàn)T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)的過渡區(qū)出現(xiàn)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)的T波出現(xiàn)倒置等改變，可提供鑒別[6]，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征及檢查結(jié)果，需及時采取針對性措施對患者進行有效治療，控制病情，避免惡化而導(dǎo)致病情加重。當(dāng)肺循環(huán)相對不穩(wěn)定時，單一的抗凝治療方式不僅無法充分改善患者肺部的通氣功能和右心室的后負荷，還可因病情的加重提高患者的病死率，甚至導(dǎo)致患者錯過最佳溶栓治療的時間窗[7]。因此，對急性大面積PE患者及時進行積極的溶栓治療，不僅可以提高患者的生存率，還可以明顯降低PE遠期后遺癥——慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTPH）的發(fā)生率[8]。因此，及時、徹底、有效地清除血栓對于急性DVT患者的治療及預(yù)后的改善具有重要意義。介入導(dǎo)管溶栓是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，其以腘靜脈作為入路，將雙J導(dǎo)管送入股靜脈，通過造影明確血栓位置及范圍，后引入雙J導(dǎo)管至血栓內(nèi)部，使用尿激酶（10~20）萬IU進行溶栓治療[9]。介入導(dǎo)管溶栓治療可有效緩解患者的臨床癥狀，縮短溶栓時間，減少尿激酶劑量，降低溶栓所致并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。但肺部血液供應(yīng)相對較豐富，當(dāng)一側(cè)肺動脈堵塞時，同側(cè)或?qū)?cè)支氣管動脈可進行有效代償。因此，對于急性大面積PE患者，若血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，局部導(dǎo)管接觸性溶栓治療對肺循環(huán)及體循環(huán)的改善效果并不明顯，與抗凝治療的療效無明顯差異，而且手術(shù)風(fēng)險相對較高，并不能縮短住院時間及降低病死率。

血栓旋切裝置是近年來臨床開展微創(chuàng)治療的新設(shè)備[11]。經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)可在最短的時間內(nèi)清除靜脈系統(tǒng)中的血栓，從而開通阻塞血管，減少治療時間，相比于介入導(dǎo)管溶栓，適用范圍更加廣泛[12]。血栓旋切裝置利用流體動力學(xué)原理抽吸血栓，將殘留血栓抽吸至裝置內(nèi)，有效清除附著在血管壁上的血栓，在提高阻塞血管開通率的同時降低了PTS的發(fā)生率[13]。研究指出血栓旋切裝置對急性DVT患者具有較好的療效，短時間內(nèi)可明顯減輕患者的血栓負荷[14]。早期研究發(fā)現(xiàn)，對于急性DVT患者，相比于介入導(dǎo)管溶栓治療，血栓旋切裝置可明顯縮短溶栓藥物的使用時間和患者總體住院時間。本研究中，治療后，研究組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組患者，尿激酶總量明顯低于對照組患者，導(dǎo)管留置時間、溶栓時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用血栓旋切裝置行血栓抽吸治療可明顯減低溶栓治療中尿激酶使用劑量，降低治療過程中可能導(dǎo)致的出血風(fēng)險；可明顯減少導(dǎo)管留置時間，縮短療程，降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，提高治療質(zhì)量。需要注意的是，血栓旋切裝置在血栓抽吸的過程中會導(dǎo)致紅細胞受到不同程度的破壞，細胞內(nèi)鉀離子等會進入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致心功能異常，且溶解的細胞存在引起腎功能損害的可能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)蛋白尿[15]。因此，在使用血栓旋切裝置的同時需監(jiān)測患者的心功能及尿量，操作時速度不宜過快，可將總體的抽吸時間控制在5 min內(nèi)。在此過程中，一旦患者出現(xiàn)心律不齊、血尿等情況，應(yīng)立即停止抽吸血栓，并給予阿托品靜脈注射、輔以補液等治療。對已發(fā)生急性大面積PE的患者實施個體化治療至關(guān)重要[16]。治療前，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、心功能、血流動力學(xué)情況、出血風(fēng)險等因素決定是否給予抗凝治療、外周靜脈系統(tǒng)性溶栓治療、局部導(dǎo)管接觸性溶栓治療、血栓抽吸治療[17]。此外，抗凝治療仍是下肢DVT患者整體治療中的基礎(chǔ)部分，針對行復(fù)雜外科手術(shù)后合并下肢DVT的患者，對于抗凝藥物使用方式、最佳開始抗凝治療時機及抗凝治療的持續(xù)時間等問題，還需更多大樣本的隨機對照試驗及臨床研究提供可靠依據(jù)。

綜上所述，相比于介入導(dǎo)管溶栓治療方式，機械性血栓抽吸治療可為急性下肢DVT患者爭取到較為理想的尿激酶總量、溶栓時間、導(dǎo)管留置時間的優(yōu)化后結(jié)果，能快速清除血栓，恢復(fù)正常血流，縮短導(dǎo)管留置時間、溶栓時間，臨床效果滿意，具有較好的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。