改良大隱靜脈高位結扎加抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的效果分析

蔣 鵬，劉建龍，李金勇，賈 偉，田 軒，程志遠，張?zhí)N鑫，劉 笑，田晨陽

北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的迂曲、擴張、膨出、皮膚色澤改變及靜脈潰瘍等[1]。近年來，下肢靜脈曲張的發(fā)病率呈上升趨勢[2]，其主要發(fā)病機制為靜脈壁薄弱、下肢靜脈瓣膜功能不全等造成下肢淺靜脈壓力升高及靜脈反流，從而產(chǎn)生相應的臨床癥狀，治療不及時會影響患者的生活質量[3]。下肢靜脈曲張的治療方式多種多樣，主要以保守治療和手術治療為主，而手術方式各具優(yōu)勢。盡管傳統(tǒng)高位結扎加抽剝術的創(chuàng)傷較大[4]，但由于其操作簡便，復發(fā)率低，技術難度較低，臨床上應用廣泛。泡沫硬化劑作為一種新的治療手段，具有創(chuàng)傷小、效果確切等特點，是靜脈曲張手術的重要補充手段[5]。本研究應用改良大隱靜脈高位結扎加抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月于北京積水潭醫(yī)院行手術治療的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《原發(fā)性下肢淺靜脈曲張診治專家共識（2021版）》[6]中關于原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷標準；（2）下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示大隱靜脈反流時間超過3 s；（3）臨床表現(xiàn)-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2~C6級；（4）臨床、影像學檢查及隨訪資料完整，隨訪時間至少1年。排除標準：（1）既往有患肢靜脈曲張手術史及下肢深靜脈血栓形成史；（2）既往雙下肢均進行過靜脈曲張手術；（3）繼發(fā)性下肢靜脈曲張。根據(jù)納入、排除標準，共納入200例下肢靜脈曲張患者，按照手術方式不同將患者分為觀察組（n＝104，接受改良大隱靜脈高位結扎加抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療）和對照組（n＝96，接受改良大隱靜脈高位結扎加抽剝術及點式剝脫術）。兩組患者的年齡、性別等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

1.2.1 對照組

患者采取仰臥位，進行單純腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，于患者腹股溝下方卵圓窩處行手術切口（長度約1 cm），顯露并游離大隱靜脈主干，結扎顯露的大隱靜脈屬支，于距大隱靜脈匯入口0.5 cm處進行大隱靜脈結扎加縫扎處理；靜脈剝離器逆向進入大隱靜脈遠端，于膝蓋下方5~10 cm處切口顯露大隱靜脈主干后，抽出靜脈剝離器，進行大隱靜脈膝上段主干抽剝術和大隱靜脈遠端主干高位結扎術。術前通過彩色多普勒超聲精準定位交通支及曲張靜脈團，進行點式剝脫術，切口長度為2~3 mm。術畢縫合手術切口，使用棉墊及彈力繃帶加壓包扎。術后2周拆線，穿彈力襪時間為3~6個月。

1.2.2 觀察組

改良大隱靜脈高位結扎加抽剝術操作步驟同對照組，對膝上段大隱靜脈主干行抽剝術后，對小腿段大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈團給予泡沫硬化劑注射治療。分別于小腿段大隱靜脈主干及曲張靜脈團處穿刺并留置頭皮針，將2 ml的1%聚多卡醇注射液與8 ml空氣按照1∶4的比例配置為10 ml泡沫，配置完成后分別經(jīng)留置針注射，每個穿刺點注射量不超過2 ml，注射后局部壓迫，使泡沫均勻向周圍曲張靜脈彌散，囑患者進行足背屈伸活動。使用紗布及棉墊進行偏心性加壓包扎，并使用彈力繃帶對下肢進行加壓包扎，術后3 d改穿彈力襪進行壓力治療，至少治療6個月。

1.3 觀察指標及隨訪

比較兩組患者的手術情況，包括手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后1個月內，通過門診或電話隨訪的方式觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肢體腫脹、靜脈血栓形成、皮下血腫、創(chuàng)口感染、皮膚感覺障礙。術后1年，通過電話或門診隨訪的方式調查患者皮膚感覺障礙的發(fā)生情況和靜脈曲張的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較

觀察組患者的手術時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t＝12.938，P＜0.01）。觀察組患者術后皮膚感覺障礙的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.015）。術后1個月內，兩組患者肢體腫脹、皮下血腫、創(chuàng)口感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。（表2）

表2 兩組患者手術情況的比較

2.2 隨訪情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的靜脈曲張復發(fā)率為2.9%（3/104），皮膚感覺障礙的發(fā)生率為2.1%（2/96）；對照組患者的靜脈曲張復發(fā)率為1.9%（2/104），皮膚感覺障礙的發(fā)生率為4.2%（4/96）。兩組患者的靜脈曲張復發(fā)率和皮膚感覺障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

下肢靜脈曲張的早期表現(xiàn)主要為肢體腫脹、沉重，后期表現(xiàn)主要為皮膚色素沉著、瘙癢及潰瘍，嚴重影響患者的工作和生活質量[6-8]。下肢靜脈曲張的主要治療手段為保守治療和手術治療。早期下肢靜脈曲張患者可通過藥物及壓力治療的方式改善臨床癥狀，隨著疾病進展，大部分患者需要接受外科干預[9]。目前，外科手術是治療CEAP分級為C2級以上的下肢靜脈曲張的主要方式[10]，包括傳統(tǒng)外科手術、腔內消融術（包括射頻消融術、激光消融術、微波消融術等）、透光旋切術、機械化學性腔內消融術、硬化劑治療等。外科手術包括傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝術、大隱靜脈剝脫導管靜脈剝脫術、CHIVA手術（基于血流動力學的保留大隱靜脈主干的靜脈剝脫術）等[11]。其中，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝術的歷史悠久，具有療效肯定、操作簡便、復發(fā)率低等特點，大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院均可以開展，目前仍是國內治療下肢靜脈曲張的主要手術方式。然而，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝術存在損傷相對較大、切口較多、手術時間長、神經(jīng)損傷發(fā)生率高等不足，不符合現(xiàn)階段臨床醫(yī)師及患者對于微創(chuàng)手術的需求[12]。

近3年來，本研究中心對傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝術進行了改良，其包括以下要點：（1）術前通過彩色多普勒超聲精準定位大隱靜脈匯入股靜脈入口的位置，盡可能縮小腹股溝處高位結扎切口，一般切口長度為1~2 cm，這樣既可以達到微創(chuàng)的目的，又可以充分縮短尋找大隱靜脈主干所需的手術時間。（2）對于大隱靜脈近端屬支的處理，術前通過彩色多普勒超聲仔細判斷是否存在伴有嚴重反流的大隱靜脈屬支，精確定位，術中尋找并顯露后給予切斷及結扎；在顯露大隱靜脈根部的過程中，若未見大隱靜脈近端屬支，可不必刻意尋找[13]。（3）由于小腿段大隱靜脈與隱神經(jīng)并行，因此，在傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝手術方式中，大隱靜脈高位結扎后全程剝脫，增加了隱神經(jīng)損傷的可能，造成了肢體麻木等并發(fā)癥的出現(xiàn)[14]，因此，在改良的大隱靜脈高位結扎抽剝術中，由行小腿段大隱靜脈主干剝脫術改為行交通支結扎及曲張靜脈團點狀剝脫術，能夠明顯減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率，進而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[15]。（4）術前通過彩色多普勒超聲仔細評估患者大隱靜脈反流情況、運用血流動力學理念精確定位引起局部淺靜脈曲張的靜脈反流點及交通支位置[16]，采用點式切口（1~2 mm）剝脫曲張淺靜脈團行交通支結扎術。改良手術方式能夠明顯縮短手術時間，降低手術創(chuàng)傷程度，縮小手術創(chuàng)傷范圍，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上達到了微創(chuàng)治療的目的。近年來，新型泡沫硬化劑（聚多卡醇）在臨床上的使用越來越廣泛，而相關研究也證明了泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有操作時間短、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢[17]?！对l(fā)性下肢淺靜脈曲張診治專家共識（2021版）》[6]中也指出，泡沫硬化劑注射治療可以應用于各臨床分級的靜脈曲張患者，可以作為不同手術方式的有效補充，具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點[6]。

本研究中，觀察組采用了改良大隱靜脈高位結扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑的治療方法，取得了良好的效果，兩種術式優(yōu)勢互補，更加微創(chuàng)、安全、有效。手術過程具有如下特點：（1）術前通過彩色多普勒超聲及下肢靜脈造影檢查充分評估患者的淺靜脈情況，精準定位小腿段曲張靜脈團塊及交通支的位置；（2）使用穿刺針留置方式分別穿刺大隱靜脈小腿段主干及曲張靜脈團，給予泡沫硬化劑注射治療；（3）于彩色多普勒超聲引導下精確定位穿通支位置并給予泡沫硬化劑注射治療，同時通過超聲監(jiān)控能夠避免硬化劑進入深靜脈而引起并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術時間明顯短于對照組患者，術后皮膚感覺障礙的發(fā)生率低于對照組患者；術后1個月內，雖然兩組患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但觀察組患者的創(chuàng)口感染的發(fā)生率略低于對照組組患者，提示改良大隱靜脈高位結扎抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療在減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、降低神經(jīng)損傷發(fā)生率等方面優(yōu)于單純改良大隱靜脈高位結扎抽剝術及靜脈團塊點狀剝脫手術。因此，該術式治療下肢靜脈曲張安全、有效，同時具有更加微創(chuàng)、恢復快、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少的特點。

綜上所述，盡管針對下肢靜脈曲張的手術方式多種多樣，但大隱靜脈高位結扎抽剝術仍然是一種不可或缺的治療方式。臨床治療中應該根據(jù)不同下肢靜脈曲張患者的特點采用個體化綜合治療方式。與單純行改良大隱靜脈高位結扎抽剝術及靜脈團塊點狀剝脫術相比，改良大隱靜脈高位結扎抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑治療具有更加微創(chuàng)、操作簡便、安全、有效的特點。改良大隱靜脈高位結扎抽剝術聯(lián)合泡沫硬化劑治療對下肢靜脈曲張患者的臨床療效，還需要大樣本量、前瞻性的隨機對照研究進一步分析與驗證。